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1、胰岛素的种类和用法,胰岛素发展史胰岛素作用胰岛素分类胰岛素用法及不良反应,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,在糖尿病诊断的1015年前，胰岛细胞功能就已经开始逐渐下降。,IFG细胞功能损失可达70%,IGT细胞功能损失可达80%,DM细胞功能损失可达90%细胞数量损失可达50%,2006年美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发表的成年2型糖尿病患者的高血糖管理共识和ADA2007版糖尿病治疗指南,均着眼于利用现有的治疗手段,鼓励临床医师积极尽早启用胰岛素治疗恢复细胞功能,有助于血糖达标。 英国2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的主要研究者Turner教授指出,UKPDS研究
2、对当前2型糖尿病治疗的重要启示是:我们没有尽早、充分、积极地应用胰岛素。,胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,胰岛素发展史胰岛素作用胰岛素分类胰岛素用法及不良反应,胰岛素作用,降血糖促进蛋白质合成抑制脂肪分解,扩张血管的作用抗血小板聚集的作用具有抗炎症反应的作用脑保护作用,缓解心脑血管痉挛扩张骨骼肌血管和毛细血管前动脉通过增加血管内皮细胞NO的合成和释放来实现,机制尚不明确,胰岛素抑制NF-kB（促炎症因子）的产生,全脑缺血再灌注后使用胰岛素可减轻神经元的脱失或坏死促进海马区Na+、K+-ATP酶活性，减轻脑缺血后神经细胞离
3、子内环境的紊乱,糖尿病胰岛素生理性治疗思想,恢复胰岛素早期分泌模拟正常人生理性胰岛素分泌模式,胰岛素(0min) 7.44u IU/ml (30min) 11.73 (60min) 22.8 (120min) 36.48 (180min) 25.31,糖尿病胰岛素生理性治疗方案,简化的胰岛素生理性治疗方案超长效胰岛素每天注射1次、预混胰岛素每天注射2次优化的胰岛素生理性治疗方案短效和中效/长效/超长效,每天注射4次/多次理想的胰岛素生理性治疗方案胰岛素泵,我们需要什么样的胰岛素？,快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌。长时间起效，模拟基础胰岛素分泌。双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素 分泌。,胰岛素
4、发展史胰岛素作用胰岛素分类胰岛素用法及不良反应,起效时间分法,超短效胰岛素,短效胰岛素,胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,诺和锐（门冬胰岛素）优泌乐（赖脯胰岛素） 速秀霖（国产赖脯胰岛素）,诺和灵R甘舒霖R优泌林R,诺和灵N甘舒霖N优泌林N,甘精胰岛素（来得时）,诺和灵50R诺和林30R甘舒霖30R诺和锐30R,超长效胰岛素,鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）,短效胰岛素（国际通用瓶标签颜色:黄色）,甘舒霖R 吉林通化 （来源： 生物合成） 诺和灵R 丹麦诺和诺德 （来源：生物 合成人胰岛素） 优泌林R 美国礼来公司 （来源：生物合成人胰岛素）,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可
5、以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,中效胰岛素（国际通用瓶标签颜色:绿色）,甘舒霖N 诺和灵N 优泌灵N,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,长效胰岛素（国际通用瓶标签颜色:蓝色）,（含有过量的鱼精蛋白锌） 鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）上海、 徐州,超长效胰岛素,来得时（甘精胰岛素预填充）诺和平（地特胰岛素）,时间（小时）,4.03.02.01.00,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min
6、,中效胰岛素NPH,胰岛素皮下注射,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,平稳无峰,作用24小时,稳定控制血糖,甘精胰岛素,预混胰岛素（国际通用瓶标签颜色:棕色）,诺和灵30 R （短效30、中效70 ） 诺和灵30 R笔芯 诺和灵50 R （短效50、中效50 ） 诺和灵50 R笔芯 优泌灵7030 （短效30、中效70 ） 优泌灵7030笔芯 甘舒霖30 R （短效30、中效70 ）,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,预混
7、人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,胰岛素来源分法,胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,普通胰岛素,诺和灵甘舒霖优泌林,速效赖脯胰岛素（优泌乐、速秀霖）门冬胰岛素（诺和锐）长效甘精胰岛素 地特胰岛素,动物胰岛素与人胰岛素的分子组成不同：人与猪胰岛素的区别是B链3O位氨基酸残基不同，人为苏氨酸，而猪为丙氨酸；人与牛胰岛素有3个氨基酸残基的区别。动物胰岛素生物活性低，其对人来说，是异种蛋白，具有免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩。 人们利用基因工程技术
8、对人胰岛素的氨基酸序列及结构进行局部修饰，合成了人胰岛素类似物。,胰岛素发展史胰岛素作用胰岛素分类胰岛素用法及不良反应,胰岛素用法,T1DM：新诊断:0.3-0.5Kg d蜜月期：0.3-0.4Kg d应激状态：0.6-1.0Kg dT2DM：轻中度病情：0.5-0.8Kg d病情严重或应激状态：1.0Kg d,胰岛素的具体分配,强化降糖 每日4次法（短效+中效/长效） 短效+中效：按30%、20%、20%、30%分配到早中晚餐前和睡前。 速效胰岛素类似物+长效：按20%、20%、20%、40%分配到早中晚餐前和睡前简化降糖 每日2次法（预混胰岛素） （短效+中效抽吸） 每日两次：早餐前用量占
9、总量的23，晚餐前占13。胰岛素泵,怎样调整胰岛素剂量,餐前或睡前血糖值 胰岛素剂量2.8 减4-6 立即进餐2.8-3.9 减2-43.9-7.2 原剂量 7.2-8.3 加1 8.3-11.1 加2 11.1-13.9 加3 13.9-16.6 加4-616.6-19.4 加8-10 餐前活动量增加 减1-2 或加餐餐前活动量减少 加1-2 ,血糖控制目标,糖化血红蛋白6%空腹睡前血糖10睡前血糖不低于6夜间3点血糖不低于5,短效胰岛素和中效胰岛素需混合使用时，应当先抽吸短效胰岛素。因中效胰岛素含精蛋白，影响效价。胰岛素是激素,如果口服的话会在胃肠的消化酶的作用下分解掉变成氨基酸,发挥不了
10、作用,所以必须注射.,注射部位的选择,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应 水肿 过敏反应 视物模糊 体重增加 脂肪萎缩与肥厚 胰岛素抵抗,不良反应的处理（1）,低血糖反应 1.分析原因:胰岛素用量、进餐时间、碳水化 合物量减少、体力增加、胰岛素或食物吸 收速率、机体的生理变化。 2.预防:带卡片、带食物、 3.加强监测:预防夜间低血糖、无警觉性低 血糖。,不良反应的处理（2）,水肿： 在注射胰岛素初期，出现颜面或全身性浮肿叫胰岛素性水肿，一般一周左右可自行好转，如持续不退时应调换制剂或加用少量利尿剂。,不良反应的处理（3）,过敏反应： 少数病人注射胰岛素后出现局部或全身过 敏反应。出现荨麻疹、血
11、管神经性水肿、紫 癜等，多因制剂中杂质所致。应更换制剂或 采用抗过敏药治疗。目前我们的制剂相对较 纯，故这种反应很少见。 全身过敏者罕见。,不良反应的处理（4）,视物模糊： 发生在初用胰岛素者，多因血糖下降，影响了晶体，玻璃体造成屈光异常，属暂时现象。数天后消失。,不良反应的处理（5）,体重增加、脂肪萎缩与肥厚、胰岛素抵抗： 注射胰岛素后血糖利用好，可引起体重 增加注意加强饮食与运动治疗。 注射胰岛素可在局部发生脂肪萎缩与硬 结，可更换注射部位、局部理疗按摩。 长期使用纯度不高的胰岛素可能引起胰 岛素抵抗。使用人胰岛素者少见。,胰岛素的种类和用法,胰岛素种类（一）根据胰岛素来源分类牛胰岛素：自
12、牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担。猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。,（二）根据胰岛素作用时间分类,超短效胰岛素类似物： 门冬胰岛素（诺和锐） 赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素） 诺和灵 R 优泌林R 甘舒霖
13、R中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH： 诺和灵 N长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI长效胰岛素类似物 : 诺和平（地特胰岛素） 来得时（甘精胰岛素）,附：胰岛素作用时间对比表,一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）诺和锐（门冬胰岛素）门冬胰岛素（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但注射后吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）,优泌乐（重组赖脯胰岛素）重组赖脯胰岛素是将人胰岛素B链28位普氨酸与29位赖氨酸对换。重新组成的短效胰岛素类似物不像人胰岛素那样容易形成六聚体结晶，注射后吸收快，1小时达高峰；其代谢亦快。,短效胰岛素,最常用的一种
14、普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 58小时。,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,优泌灵R（重组人胰岛素注射液）,适应症:本品适用于治疗需要采用胰岛素来维持血糖水平的糖尿病患者。也适用于早期糖尿病患者的早期治疗以及妊娠期间糖尿病患者的治疗。,甘舒霖R（常规重组人胰岛素注射液）,普通胰岛素,中效胰岛素,为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续时间约1214小时。,中效人胰岛素,低精蛋
15、白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,优泌林N（精蛋白锌重组人胰岛素）,适应症：一般用于轻、中度糖尿病。因优泌林-N作用缓慢，不适用于治疗糖尿病急、重症并发症，如糖尿病酮症酸中毒等。对一些血糖波动较大、不易控制的糖尿病也适合用优泌林-N。适用于控制糖尿病患者的黎明现象，用于胰岛素强化治疗。,甘舒霖N（低精蛋白重组人胰岛素注射液）,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,诺和灵 30R商品名：诺和
16、灵 30R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,诺和灵 50R商品名：诺和灵 50R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。,诺和锐 30商品名：诺和锐30成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素,优必林70/30,化学成分 ：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%,优泌乐25,成分：25%赖脯胰岛素 75% 精蛋白锌赖脯胰
17、岛素,优泌乐50,成分：50%赖脯胰岛素 50%精蛋白锌赖脯胰岛素,甘舒霖30R,成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N,甘舒霖50R,成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N,长效胰岛素,甘精胰岛素规格：一次性注射笔， 300IU/3ml /只。用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉 注射。,诺和平成份：地特胰岛素规格：笔芯和特充两种剂型，均为 300IU/3ml /只用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射,诺和诺德胰岛素注射系统,特充注射系统（FlexPen）,R,N,30R,胰岛素注射装置,正常人群胰岛素和血糖特征,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受静脉注射 葡萄糖刺激， 在0.5-
18、1 分钟的潜伏期后出现快 速分泌峰，持续5-10分 钟后减弱。 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的 缓慢但持久的分泌峰， 峰值在刺激后30分钟 出现。,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,胰岛素分泌的正常生理状态（3）,胰岛素的治疗,胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。需暂时使用的患者：空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。患急症处于应激
19、状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹5.8mmol/L,餐后2h 6.6mmol/L）。,治疗目的：保护和恢复细胞的功能改善患者的生活质量预防严重代谢紊乱预防大血管及微血管并发症缓解高血糖引起的一系列症状避免频繁的低血糖发生,1型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意,1型糖尿病胰岛素治疗方案(一),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵 R(瓶装，笔芯，特充) 或诺和锐 （特充）,诺和灵 N(瓶装，笔芯，特充),诺和
20、灵 R或诺和锐 20-45% 早餐前30分钟诺和灵 R或诺和锐 20-30% 午餐前30分钟诺和灵 R或诺和锐 20-30% 晚餐前30分钟诺和灵 N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,预混型胰岛素类似物（诺和锐 30特充 ）预混型人胰岛素(诺和灵 30R或诺和灵 50R每日注射两次,1型糖尿病胰岛素治疗方案(二),诺和锐30特充=1/2日剂量 早餐前010分钟注射 诺和锐30特充=1/2日剂量 晚餐前010分钟注射 诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分钟 诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分
21、钟,2型糖尿病胰岛素治疗适应证,饮食、运动和口服给药治疗控制不佳（包括口服给药原发失效和继发失效）发生急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）妊娠期糖尿病存在严重慢性并发症有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH ，FPG满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前 NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,口服降糖药加睡前基础胰岛素使用,基础胰岛素Basal +口服药 中效胰岛素NPH
22、睡前70/30 晚餐前甘精胰岛素Glargine 睡前根据FPG调整空腹血糖FPG 140（7.78mmol/L） 4 U120（6.67mmol/L) FPG 140 2 达标 FPG 120 mg/dl,口服降糖药联合睡前NPH,起始剂量NPH 68单位每34天 增加 12 单位FPG控制在 80120mg/dl(4.5mol/L7.78mmol/L）如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH,NPH 胰岛素用量估计空腹平均血糖（mmol/L)体重（公斤）除以10(胖者10-15单位，不肥胖者5-10单位),胰岛素替代治疗,理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症,替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:1、两次早晚餐前诺和锐30或预混人胰岛素 2、三次注射法 R，R，R+N或 诺和锐，诺和锐，诺和锐N 3、四次注射法 R，R，R，N或 基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生,
