问诊及体格检查实习资料大全.docx

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1、问诊及体格检查实习一 问诊示教及病历书写实习二 一般检查、头颈部正常检查实习三 一般检查、头颈部的异常检查实习四 常胸廓及肺部体格检查实习五 常胸廓及肺部体格检查实习六 呼吸系统疾病临床实习与讨论实习七 常心脏、血管体格检查实习八 常心脏的视、触、叩诊实习九 常心脏的听诊、血管检查实习十 血管系统疾病临床实习与讨论实习十一 正常腹部体格检查实习十二 异常腹部体征检查实习十三 脊柱四肢及肛门外生殖器检查实习十四 消化系统病人的问诊及查体实习十五 正常神经系统检查实习十六 异常神经系统检查实习十七 全身体格检查实习一 问诊示教及病历书写实习目的一、掌握问诊的内容和方法。二、了解诊断学实习方法和住院

2、病历内容。实习方法由教师选择一病例问诊示教，同学仔细听取，学习问诊方法，并作记录，整理问诊内容，书写病历（病史部分），交教师审阅、修改。实习内容一、介绍病房实习注意事项：1遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。 2要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。 3要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。 二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。病房工作由主要由医师、护士来完成。医师分为主任医师、主治医

3、师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。 护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入

4、记录，出院记录或死亡记录等。四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。附问诊内容及要求： 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 职业 工作单位 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度等一、主诉 是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。有多个主诉时，按时间先后顺序书写，如“发热一月，咳嗽5天”。二、现病史 是病史的主体，应详细的记录病人从发病

5、至本次就诊时疾病的发生、发展、演变、诊治的全过程，内容包括：.起病情况与患病时间：起病情况对诊断有鉴别作用，如脑出血一般在激动时起病，而脑血栓常安静时起病。有多个症状应问出不同症状的起病时间，按时间的先后顺序加以记录。 2、主要症状的特点：主要症状是患者就诊的主要原因，应重点加以询问，包括主要症状的出现部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等。如腹痛病人应询问腹痛的部位、疼痛的性质、程度、是否反射，持续的时间，缓解的方式等。 . 病因与诱因：如与发病有关的气候变化、饮食、环境、情绪、外伤、感染、中毒等。 .病情的发展与演变：指主要症状的发展变化急新症状的出现。如发热病人出现咯血、盗汗，提示可能为

6、肺结核。 5.伴随症状：指在主要症状的基础上出现的其他症状，可以是阳性症状，也可以是阴性症状，这些伴随症状对疾病的鉴别诊断十分重要。如发热病人伴随有尿急、尿频、尿急提示为尿路感染。 6.诊治经过：包括到过的医疗单位接受的检查的名称、检查结果、诊断情况、用药情况。 7.病程中的一般情况 ：记录患者患病后的精神、饮食、睡眠、大小便等情况。 三、既往史（过去史）：指患者本次患病以前的健康情况何患病情况。包括： 1既往健康情况 2传染病史：如有无肝炎、结核、伤寒等病史。 . 外伤手术史：如有应记录发生的时间、诊治情况。 4 . 预防接种史：何时接种、服用过什么疫苗。 .食物药物过敏史：如有无青、链霉素

7、、磺胺药物及鱼虾等食物过敏史。 . 系统回顾：对人体的每个系统逐一进行询问，收集病史资料，防止遗漏内容。系统回顾包括：（1）呼吸系统：有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。（2）循环系统：有无心悸、心前区痛、胸闷、气促、双下肢水肿等。（3）泌尿系统：有无腰痛、尿频尿急尿痛、多尿、少尿、血尿、水肿等。（4）血液血液：有无皮肤粘膜苍白、黄染、出血、瘀斑瘀点、肝脾、淋巴结肿大等。（5）内分泌机代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、消瘦、多饮、多尿、多食、肥胖、闭经、毛发脱落、色素沉着等。（6）消化系统：有无腹痛、腹泻、返酸、嗳气、黄疸、呕血、黑便等。（7）神经精神系统：有无头痛、意识障碍、晕厥、抽动、瘫

8、痪、昏迷等、（8）肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、瘫痪，有无关节疼痛、运动障碍、骨折、关节脱位等。四、个人史 1、 社会经历：包括出生地、手教育程度、居住环境、业余爱好。 、职业与工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物接触情况。 、习惯与嗜好：起居瘀卫生习惯、饮食规律，烟酒嗜好、麻醉药品、毒品接触情况。 、冶游史：有无不洁性交及性病史。 、婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。 、月经及生育史：女性月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等。记录格式：初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄。

9、 月经周期（天）五、家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康和疾病情况，有无遗传有关的疾病如血友病、高血压、糖尿病等。课后练习及思考题1、问诊包括哪些内容？2、问诊的方法与注意事项？ 徐勇实习二 一般检查、头颈部正常检查实习目的熟悉一般状态、头、颈部检查的顺序、方法和内容，实习方法正常检体示教，同学互相检查，看有关一般状态、头、颈部检查的录像。实习内容一、体温、呼吸、脉搏和血压。1、 体温：掌握测体温方法及正常范围，比较口测法及腋测法的数值并作记录。（1）方法：口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，闭唇，5分钟后读数，但此法不能用于幼儿及神志不清者。肛测法：将体温计水银球部涂油后轻轻插入肛门内约3-

10、4厘米，5分钟后取出观察，多用于婴幼儿及神志不清者。腋测法：取一体温计，于测量体温前用手甩之，使水银面降到最低度，将体温计的末端紧密挟于腋窝内，10分钟后读数。（2）注意事项： 测体温前患者应保持安静，最好卧床。腋窝处的皮肤应保持干燥。体温计附近勿置热水袋。病人处于危重状态而不能合作时，最好用肛测法。2、 血压： （1）方法：，可经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，直接测量血压值；也可采用血压计测量（常用）。血压计测量的具体方法及注意事项是：半小时内禁烟、禁咖啡，安静环境下休息至少5分钟。取仰卧位或坐位，被测上肢（一般为右上肢）裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平。

11、将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2-3CM，气袖之中央位于肱动脉表面。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可与袖带接触，更不可塞在袖带下面。袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉博动消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，开始缓慢下降，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。按Korotkoff分期法，首先听到的响亮拍击声（第1期）代表收缩压，随后这些声音被柔和吹风样杂音所代替成为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声重新出现，然后音调突然变得沉闷为第4期，最终声音消失即达第5期。第5期声音

12、消失前的血压值即舒张压。某些疾病（如多发性大动脉炎）需测双上肢血压，以作对比。有些疾病（如动脉缩窄、多发性大动脉炎等），还需测下肢血压。测下肢血压的方法与测上肢血压相同，但病人应采取俯卧位，选用较宽的袖带，袖带缚于腘窝上方3-4cm处，听诊器体件置于腘窝处动脉上，判定收缩压、舒张压方法同上。（2）血压标准 理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高限：130-139/85-89mmHg高血压1级：140-159/90-99mmHg高血压2级：160-179/100-109mmHg高血压3级：180/110mmHg3、呼吸、脉搏的测定：（见相关章节）二、发育和营养：发育一

13、般以年龄、智力及身高、体重的关系以及躯干、四肢生长比历是否匀称来衡量、确定营养状态必须以皮肤、毛发皮下脂肪及肌肉等情况综合判断，不能单纯以肥瘦为标准。三、面容和表情：面容是指面部呈现的状态，表情是指面部或姿态上思想感情的表现。正常人面色红润，表情自如。四、意识状态：是人对环境的知觉状态。正常人神志清楚。五、体位：身体所处的状态，正常人呈自动体位六、姿势与步态：姿势是指举止的状态，步态是指走动时所表现的姿势。正常人躯干端正，肢体活动灵活。七、皮肤和粘膜：1、颜色： 与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。2、弹性：正常人皮肤捏起后放松，皮褶展开，弹性差时则平复缓慢。检查

14、部位应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查者以在手握住病人的右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上3-4cm处皮肤，片刻后松手，观察皮肤弹性。如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。八、浅表淋巴结检查：1、按一定顺序检查，以免遗漏，顺序如下：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。2、采取一定体位，使检查部位皮肤肌肉松弛，采用滑动触诊法。九、头颅：大小、外形和运动情况。十、头部器官1 眼（1）检查眉毛：有无脱落或异常稀疏。（2）眼睑：（3）结膜：观察睑结膜，穹窿结膜

15、与球结膜三个部分。（4）巩膜：不透明，呈瓷白色。（5）角膜：观察其透明度。（6）眼球：注意观察眼球的外行与运动。眼球运动的检查：检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检查者眼前30-40cm处，嘱受检查者固定头部，眼球随目标方向移动，一般按左左上左下，右右上右下6个方向进行。（7）瞳孔（形状、大小、双侧是否等园等大对光反射及调节反射）。瞳孔对光反射的检查方法：聚手电光圈，先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，用手隔开两眼，两次用手电光照射瞳孔，观察对侧瞳孔的反应。然后，以同法检查右侧直接和间接对光反射。调节反射与辐辏反射的检查方法：调节反射与辐辏反射在检查时检查者手指（一般用示指竖立）由远

16、移至眼前的速度是不同的，前者要求检查者较迅速由1m外移向眼前球，距眼球20cm处。后者则要求较慢移动。检查时应各作一次，便于分别观察瞳孔变化和眼球向内聚合的情况。（8）、视力：利用视力表进行近视力和远视力的检查。2耳：耳廓（外型、大小、位置和对称性）外耳道（皮肤、通畅情况）乳突、听力等的检查。3、 鼻：外形、通气、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）有无压痛。鼻窦检查方法：鼻窦检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦。检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法（1）额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。（2）筛窦：检查者双手置于颞部耳廓部，双手

17、拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。（3）上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。4、口：（1）口唇：健康人口唇红润光泽。（2）粘膜：在自然光下正常人口腔粘膜呈粉红色（3）牙齿：注意其光泽与排列情况（4）牙龈：正常人呈粉红色，只质坚韧与牙颈部紧密贴合。（5）舌：注意舌的运动、感觉、与形态情况。（6）咽：注意咽部的解剖分区及扁桃体的检查。咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用舌板在舌的前2/3与后1/3交界处快速下压，在照明光下观察软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体/咽喉壁等。十一、颈部：1、外形及运动情况：正常人颈部直立，两侧

18、对称，转动自如。 2、颈部血管：正常人平卧时颈静脉充盈，坐位或者半坐位时无颈静脉充盈。3、甲状腺：甲状腺检查方法：（1）视诊：观查甲状腺大小和是否对称。正常人甲状腺外观不突出，应嘱病人作吞咽动作，如甲状腺肿大至可看见者，此时则可见甲状腺随吞咽而上下移动。（2）触诊：双手触诊法：检查者可位于病人背面，触诊时嘱病人配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺。检查左叶时，右手示指及中指在甲状软骨下气管右侧向左轻推甲状腺右叶，左手示、中、环三指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手触诊法也可以病人前面进行，检查者以左手拇指于甲状软骨下气管右侧向左轻推右叶，右手三指触摸甲状

19、腺左右。换手检查右叶。 单手触诊法：检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，其余示、中、环三指触摸甲状腺右叶的轮廓、大小及表面情况。也可用左手检查甲状腺右叶。（3）听诊：将听诊器胸件置放于肿大的甲状腺上（重点为两侧的上、下极）进行听诊，注意有无连续性静脉“嗡鸣”样血管音。4、气管：气管位置有无移动。检查方法：让病人取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。若两侧距离不等则示有气管移位。课后练习和思考题1、 测量血压时，如何确定水银柱的最高位置？2、 淋巴结巴结的检查顺序如何？ 3、

20、检查瞳孔时要注意哪些变化？如何检查？ 4、 鼻副窦检查包括哪些，如何检查？5、 如何进行甲状腺检查？ 陈 明实习三 一般检查、头颈部的异常检查实习目的熟悉一般状态检查和头颈部的异常体征辨认及其临床意义。实习方法看有关体征的录像。实习内容一、体温、呼吸、脉搏和血压。1、测体温：测定方法见相关部分，熟悉常见各热型（稽留热、弛张热、间歇热及不规则热型）2、呼吸、脉搏的测定：见相关部分。3、测血压：（1）血压标准理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高限：130-139/85-89mmHg高血压1级：140-159/90-99mmHg高血压2级：160-179/100-109

21、mmHg高血压3级：180/110mmHg脉压差：30-40mmHg（2）血压变动的意义：高血压 收缩压140 mmHg，和（或）舒张压90 mmHg，称为高血压。主要见于原发性高血压，亦可见于肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等引起的继发性高血压。低血压 血压低于90/60称mmHg为低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺梗塞、肾上腺皮质功能减退等。两上肢血压不对称指两上肢血压相差大于10mmHg。主要见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。上下肢血压差显著异常，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉

22、或股动脉栓塞等。脉压增大和减少 脉压40mmHg称为脉压增大。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化。脉压30 mmHg称为脉压减小。主要见于主动脉狭窄，心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。二、发育和营养：发育一般以年龄、智力及身高、体重的关系以及躯干、四肢生长比历是否匀称来衡量、确定营养状态必须以皮肤、毛发皮下脂肪及肌肉等情况综合判断，不能单纯以肥瘦为标准。常见的异常发育：巨人症、垂体性侏儒、呆小病、佝偻病。三、面容和表情：急、慢性病容，贫血病容，肝病面容，肾病面容，甲亢面容，粘液性水肿面容，二尖瓣面容，肢端肥大症面容，伤寒面容，苦笑

23、面容，满月面容，面具面容。四、意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。五、体位：常见的体位有：被动体位，强迫仰卧位，强迫俯卧位，强迫侧卧位，强迫坐位，强迫蹲位，强迫停立位，辗转体位，角弓反张位。六、步态与姿势：常见的典型异常步态：蹒珊步态，醉酒步态，共济失调步态，慌张步态，跨阈步态，剪刀步态，间歇性跛行。七、皮肤和粘膜：1、颜色：苍白、潮红、黄染、紫绀、色素沉着或脱失。2、弹性：正常人皮肤捏起后放松，皮褶展开，弹性差时则平复缓慢。检查部位应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查者以在手握住病人的右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指

24、与食指捏起病人上臂内侧肘上3-4cm处皮肤，片刻后松手，观察皮肤弹性。如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。 3、温度4、皮疹：要注意其形状、颜色、压之是否褪色，平坦或隆起、范围和分布部位。常见的皮疹有：斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹，浔麻疹。5、皮下出血点：瘀点、紫癜、瘀斑和血肿。 6、蜘蛛痣和毛细血管扩张。7、皮肤脱屑和溃疡，瘢痕和皮纹。 8、水肿：水肿时以手指加压组织局部发生凹陷，称为压陷性水肿。9、毛发：多少、光泽、分布等。八、浅表淋巴结检查：1、触到淋巴结时，必须描记其部位、数目、大小、硬度、压痛活动度、有无粘连以及皮肤有无红肿、疤痛、瘘管等。2、淋巴结肿大的原因：（1）局限性淋巴结肿大见

25、于：非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移等；（2）全身淋巴结肿大见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。九、头颅：重点检查头颅的大小、外形和运动情况，常见的头颅大小异常有：小颅，尖颅，方颅，巨颅，长颅。十、头部器官1眼（1）眉毛：脱落或异常稀疏。（2）眼睑：下垂、闭合障碍、内翻、外翻、倒睫、水肿。（3）结膜：翻转眼睑，观察睑结膜，穹窿结膜与球结膜的充血、水肿、颗粒、滤泡、苍白、出血点等病变。（4）巩膜：黄染（见于食物性黄染和肝胆疾病性黄疸）。（5）角膜：检查有无云翳、白斑、溃疡、老年环、Kayerser Fleischer氏环等。（6）眼球（运动、突

26、出、甲亢眼征、震颤、指压法测眼压）。眼球运动的检查：检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检查者眼前30-40cm处，嘱受检查者固定头部，眼球随目标方向移动，一般按左左上左下，右右上右下6个方向进行。重点应掌握甲亢的除突眼外的几个眼征：Stellwag征，Graefe征，Mobius征，Joffroy征。（7）瞳孔（形状、大小、双侧是否等园等大对光反射及调节反射）。疾病时可出现瞳孔的散大、缩小或双侧大小不一，对光反射减弱等。2耳：耳廓（畸形，局部的红肿、疼痛）外耳道（溢浓）、乳突（红肿、瘘管、压痛）、听力（正常、减退、聋）。3、鼻：外形异常（酒渣鼻、蛙状鼻、鞍鼻）、鼻腔粘膜（充血水肿、肥厚及萎缩）

27、鼻血、鼻翼扇动、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）有无压痛。4、口：唇（苍白、紫绀、干燥、皱裂、疱疹、口角糜烂），粘膜（发疹、色素沉着、出血、溃疡）牙齿（龋齿、缺齿、残根、义齿）牙龈（肿胀、出血、溢脓、色素沉着），舌（舌伸出困难，干燥，乳头肿胀，溃疡，舌体肿大，地图舌，裂纹舌，草莓舌，牛肉舌镜面舌、毛舌等）。咽（充血、滤泡增多、分泌物）、扁桃体（大小、充血、分泌物）。注意扁桃体肿大分三度：不超过咽腭弓者为度，超过咽腭弓者为度，达到或超过咽后壁中线者为度。十一、颈部：1、外形及运动：有无斜颈、疤痕、运动障碍。2、颈强直：被检查者仰卧，去枕。两脚平伸，检查者将手放在被检查者的枕部，向上托头。正常者颈部柔软

28、，头部前屈，下颌几乎可抵胸上部。病态时可有颈部抵抗感乃至强直，颈部不能屈曲。为脑膜刺激征阳性，见于各种膜炎、蛛网膜下腔出血等。 3、颈部软组织有无包块，淋巴结有无肿大。4、颈部血管：颈动脉搏动，颈静脉搏动（三尖瓣关闭不全）。颈静脉怒胀，血管杂音，静脉营营音。5、甲状腺：有无肿大、肿大程度、硬度、对称否、表面情况（平滑或结节）、压痛、有无震颤、血管杂音和吞咽动作的关系。甲状腺肿大可分三度：不能看见肿大但能触及者为度，能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度，超过胸锁乳突肌外缘者为度。引起甲状腺肿大的常见疾病有：甲状腺功能亢进，单纯性甲状腺肿，甲状腺癌，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状旁腺腺瘤。5、气

29、管：若两侧距离不等则示有气管移位。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤等可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。课后练习和思考题一、什么是稽留热、弛张热？二、淋巴结肿大（局限或全身性）有哪些特点和原因？ 三、甲状腺亢进有哪些眼征表现？四、扁桃体增大分几度？如何分度？五、颈部血管有哪些异常体征？有何临床意义？六、甲状腺肿大分几度？如何分度？七、举例说明气管的偏移方向可判断病变的位置和性质。 陈 明实习四 正常胸廓及肺部体格检查 实习目的一、复习胸部常用的体表线及体表标志。二、掌握胸廓及肺部体格检查的内容和方法。实习方法正常查体示教、同学互相检查、看录像。实习内容一、辩认胸部的骨骼标

30、志：胸骨（柄、体、剑突）、胸骨角、锁骨、肋骨、肩胛骨、胸椎、练习计数肋骨、肋间隙（前、后）及胸椎的方法，认识腹上角、肋脊角。二、垂直线标志及解剖区域：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线、肩胛下角线、确定肩胛上区、肩胛区、肩胛下区及肩胛间区。三、肺和胸膜的界限：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙，于肩胛线处位于第10肋骨水平。右肺分上、中、下三叶，左肺分上、下二叶，右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙为斜裂。两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第

31、6肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。四、胸廓及肺部的视诊1.胸壁：营养状态、皮肤、骨骼肌发育状况、静脉，肋间隙。2.胸廓：比较前后径及左右径大小。胸廓是否对称，有无一侧或局部隆起或凹陷，脊柱有无前凸、后凸、侧凸等。3.乳房：对称性、表观情况、乳头情况（位置、大小、对称性）。4. 呼吸方式：呼吸运动稳定而有节律，对称性如何，以胸式呼吸还是以腹式呼吸为主。5. Litten现象：检查方法及意义。6. 呼吸频率：次数多少，7. 呼吸节律：均匀整齐否。五、胸廓及肺部的触诊：1. 气管位置：

32、居中。2. 胸廓扩张度：前、后胸廓扩张度的检查手法，并观察比较两手的动度是否一致。3. 压痛、皮下捻发感和摩擦感：正常情况下，各肋骨，肋间隙以及胸骨无压痛4. 语音震颤：检查者置双手掌于被检查者胸部对称位置，嘱其以同等强度发yi长音，并双手作一次交叉，左右对比。查上、中、下三部位（从内到外），比较两侧相应部位语音震颤（触觉语颤）的异同。注意有无减弱、消失和增强。5. 女性乳房触诊：检查左乳房时由外上部延顺时针方向由浅入深触诊，最后触诊乳头。右乳房则沿逆时针方向触诊。注意检查手法、体会硬度和弹性。六、叩诊1. 叩诊技巧：（1） 被检查者平卧或端坐，胸壁完全袒露，两臂自然下垂，肌肉松驰，检查背部时

33、两臂交叉合抱于前胸。身体稍后前倾。（2） 一般采用间接叩诊法（中指叩诊法），左手中指放在肋间隙上，其它手指离开胸壁。右手各指自然弯曲，以中指叩击左手第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的表面垂直。（3） 叩诊顺序一般由上而下，由外向内，左右对称，先前再后，并作左右、上下、内外对比。2. 肺界的叩诊（1） 肺上界叩诊：检查者站在病人背后，自斜方肌前缘中点开始，此处为清音。逐渐向外，声音由清变浊处作一标记；再由清音区向内叩诊，至浊音处作另一标记。测量此两点间的距离即为肺尖宽度，正常为5cm。（2） 肺下界及肺下界移动度的叩诊：肺下界叩诊：右侧要求叩三条线，即锁骨中线、腋中线和肩胛下角线。左侧由于心

34、浊音界的影响，可只叩二条线，即腋中线和肩胛下角线。肺下界移动度只需叩肩胛下角线。叩诊肺下界移动度的方法是：先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界（由清音叩至出现浊音）。板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。再嘱病人作深呼气并屏住呼吸，重新由下向上叩出已上升的肺下界，作标记。测量深呼气至深呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度。正常人肺下界的移动范围为6-8cm。3. 叩诊音（1） 清音（肺野）。（2） 浊音（肝脏和心脏相对浊音界）。（3） 实音（肝脏和心脏绝对浊音界）。 （4） 鼓音（胃泡区）。要注意影

35、响叩诊音的因素。七、听诊1. 注意事项（1） 先教会被检查者正确的呼吸运动。嘱被检查者微张口作均匀而较深的呼吸。这样可减轻鼻腔和喉头部发出的声音。（2） 听诊之顺序同叩诊，原则由上而下，先前而后，左右对比。（3） 被检查者平卧或端坐，肌肉放松，诊室宜暖，环境安静。听诊前要检查听诊器有无故障（阻塞、松动、破裂），注意耳端弯度要与外耳道相适应。胸件要与被检查者的皮肤紧密接触，两者之间不应有体毛衣物，皮管要避免与其它物品摩擦。2. 正常呼吸音首先应熟悉四种正常呼吸音的性质及其分布区域。（1） 气管呼吸音（2） 支气管呼吸音：支气管呼吸音颇象抬舌后经口腔呼气时所发出ha的音响。吸气时音量较弱，音调较低

36、，时间较短；呼气时音量较强，音调较高，时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝，背部第六、七颈椎及第一、二胸椎附近可听到。（3） 支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖前后部可以听到。（4） 肺泡呼吸音：其音调相对较低，吸气时音响较强，音调较高，时相较长。在正常情况下，除气管呼吸音、支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音区域外，两侧肺野均可听到肺泡呼吸音。课后练习和思考题一、 胸骨角有何临床意义？二、 斜裂和水平裂的走向如何？三、 如何确定肺下界的移动度? 范贤明实习五 异常胸廓及肺部体格检查实习目的 一、 复习胸廓及肺部体格检查的内容和方法并发现异常体征二、 掌握各种异

37、常体征的特点并了解其临床意义。实习方法看录像，熟悉各种异常体征；由教师带领学生进病房，检查病人，学习异常体征的检查方法及特点，并了解其临床意义。实习内容一、视诊1. 胸壁、胸廓与乳房：桶状胸、扁平胸、佝偻病胸，胸廓一侧或局部塌陷，脊柱有无前凸、后凸、侧凸，胸壁静脉曲张，皮下气肿，乳房大小及对称性。乳头及皮肤回缩。2. 呼吸运动：呼吸运动每分钟次数，节律深度的改变，双侧呼吸运动是否对称，呼吸困难的体位，呼吸困难的类型，是呼气困难或吸气困难，吸气时有无助间隙、胸骨上窝、锁骨上窝的凹陷。二、触诊1. 胸壁局部有无压痛，有无皮下气肿、捻发感或握雪感，乳房的硬度、弹性，乳房包块的大小、部位、外形、硬度、

38、压痛及活动度，腋窝、锁骨上窝淋巴结。2. 双侧胸廓扩张度是否相等：双手掌平放于胸前对称部位，观察有无一侧胸廓扩张度的增强或减弱。3. 语音震颤增强及减弱部位。4. 有无胸膜摩擦感。三、叩诊：1. 肺野内浊音、实音、过清音、鼓音的出现及部位。2. 肺尖的宽度及肺下界有无变化。3. 肺底活动度有无缩小或一侧肺底活动度减弱。四、听诊：1. 肺泡呼吸音的增强或减弱，呼气音延长，断续性呼吸音，粗糙性呼吸音，肺泡呼吸音两侧是否相等。2. 异常支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音的出现及其部位。3. 罗音（干性罗音、湿性罗音）部位及数量，胸膜摩擦音，注意其特点及意义。4. 语音共振：强度及性质的变化。课后练习和思

39、考题一、何谓“三凹征”？二、何谓“潮式呼吸”？三、何谓管样呼吸音？四、简述干、湿性罗音的特点及分类？ 范贤明实习六 呼吸系统疾病临床实习与讨论实习目的一、通过呼吸系统病人的问诊及查体学习呼吸系统的检查方法并了解该类病人的主要症状和体征二、根据病史、查体、辅助检查的结果，初步认识呼吸系统疾病。实习方法由3-5位同学分配一位病人进行问诊及查体；呼吸系统疾病：常见疾病包括慢支、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺脓肿、渗出性胸膜炎、肺癌等。实习内容一、问诊1. 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。2. 现病史：询问时注意症状出现的先后顺序。（1）

40、 患病的时间，发病前驱症状，有无受凉史或过度疲劳等。（2） 起病急、缓。（3） 主要症状的特点：畏寒、发热否，发热程度，是低热、中度发热、还是高热，发热时间，发热有无规律；咳嗽否，咳嗽的性质，发生与加剧的时间，有痰否，痰液的性状、量、粘稠度、颜色及气味，咳嗽、吐痰与气候变化及体位关系如何；咯血否、量多少、颜色如何；胸痛否，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系；呼吸困难否、呼吸困难与活动、体位的关系；有无潮热、盗汗。（4） 病情的发展与演变。（5） 伴随症状。（6） 诊治经过。（7） 病程中的一般情况：患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大、小便的情况。3. 既往史中应询问：（

41、1） 一般健康情况如何。（2） 既往史有无肺炎、肺结核、支气管炎、寄生虫病感染以及其它疾病史。4. 个人史中应询问：（1） 社会经历：出生地、居住地区、教育程度。（2） 从事何种职业，是否经常接触粉尘及有刺激性化学药物，防护设备如何，工作性质是否易于经常受寒受湿。（3） 吸烟否，吸烟的时间、量等。5. 家庭史中应询问：家中是否有结核病或类似患者。二、查体1. 一般检查：营养发育状态、有无强迫体位。2. 头面部：有无鼻翼扇动，口唇发绀、张口呼吸、口周疱疹等。3. 颈部：有无颈静脉怒张、搏动，气管位置如何。4. 胸部：胸廓形状，有无塌陷或桶状胸、胸壁有无静脉曲张。如有静脉曲张，其血流方向如何？有无

42、胸部压痛及叩痛，有无皮下气肿。肺脏：视诊：呼吸运动情况，呼吸频率、节律，有无呼吸困难。触诊：双侧胸廓扩张度是否相等，语音震颤有何改变，有无胸膜摩擦感。叩诊：肺野内有无异常叩诊音出现。听诊：双侧呼吸音有何异常，有无干湿性罗音，语音共振情况如何，有无胸膜摩擦音。三、讨论根据问诊、查体，结合有关辅助检查，针对常见呼吸系统疾病进行讨论，使同学们对其有初步的认识。课后练习和思考题一、什么叫“主诉”？二、“阻塞性肺气肿”患者的胸部及肺部体格检查有何异常？ 范贤明实习七 正常心脏、血管体格检查实习目的一、了解心脏视诊内容及血管视、触、听检查方法二、掌握心脏视诊、触诊、叩诊的检查顺序、方法和内容，要求能比较准

43、确地叩出心界。三、掌握第1、2心音听诊要点，并能辨别第1、2心音四、熟悉心音分裂、额外心音的听诊特点五、掌握血压测量方法，了解其改变的临床意义。实习方法正常心脏的视、触、叩、听四诊示教，同学互相检查，观看相关录像。听模拟人心脏的心音及额外心音。实习内容一、观看心脏体格检查的录像。二、在教师指导下，学生互相检查。反复练习心脏检查方法。1.心脏视诊（1）观察体位、呼吸。（2）胸廓外形、心前区是否隆起与凹陷。（3）心尖搏动最强点的位置、范围、强度、速率和节律。（4）心前区其他部位有无搏动。2.心脏触诊（1）方法：常用右手掌、鱼际部或手指指腹轻放于检查的部位。适当调节所用压力以求得到较好效果。（2）内

44、容：心尖搏动：注意其位置、范围（以多少厘米直径表示）、强度、速率和节律。 心前区其他部位有无搏动。心前区各处是否有震颤（猫喘），注意其部位和时间。决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下：A利用心尖搏动：紧随心尖搏动冲击手掌之后发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。B利用颈动脉的搏动：紧随颈动脉跳动后发生者为舒张期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。C利用心音听诊：紧随第一心音之后发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。3.心脏叩诊：手法：用间接轻叩诊法，仰卧时作为叩诊板指的左手中指放在肋间隙，与心脏边缘垂直。坐位时检查者左手叩诊板指与心缘平行。叩诊的力度适中要均匀。顺序：先左后右沿肋间从外到内、自下而上的顺序进行叩诊。左界叩诊：从腋前线或从心尖搏动外2-3cm处自左向右叩击，由清音变浊音时即为心脏左缘。如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。连接叩诊确定的各点，就是心脏的左缘。 右界叩：先叩出肝脏相对浊音界后，在其上方一个肋