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1、中医院临床路径管理实施方案各科室：为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低医药费用，减轻患者负担，根据省卫计委关于在县级公立中医医院推广实施性中医临床路径工作的通知、国家卫计委印发的临床路径管理指导原则和省卫计委关于临床路径管理的有关文件要求，结合我院实际，制订本方案。一、指导思想以病人为中心，发挥中医药特色优势、提高中医临床疗效，进一步规范临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量,降低医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。二、总体目标按照省卫计委要求，结合我院实际，202*年1月正式实施临床路径管理，从省卫计委发布的20个专
2、业171个病种临床路径和100个中医实施性临床路径中，选择确定我院202年1月-202年6月出院病人前50位的病种，作为我院首批实行临床路径管理的病种，其中中医21个，西医42个，202*年7月份，再增选中医30个、西医30个病种实行临床路径管理，实现到202*年底，实行临床路径管理的出院病人数占总出院病人数的50%,至2019年底，实行临床路径管理的出院病人数占总出院病人数的70%,临床路径管理进一步规范，临床路径管理水平进一步提高，实现医疗质量和医疗效率同步提高的目标。三、建立临床路径管理组织体系(-)成立临床路径管理委员会管理委员会由院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能
3、部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，定期组织会议，研究临床路径管理工作。临床路径管理委员会主要履行以下职责：1 .审定开展临床路径管理的实施方案。2 .审定临床路径管理中长期规划、年度计划和总结。3 .审定开展临床路径管理的各项相关制度。4 .审议指导评价小组提交的有关意见建议。5 .协调解决临床路径管理过程中遇到的问题。6 .审定临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。7 .其他需要管理委员会承担的职责。(二)成立临床路径管理指导评价小组临床路径管理指导评价小组由我院分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人和临
4、床、护理、药学、医技等专家任成员。指导评价小组是我院临床路径管理委员会的日常管理部门，办公室设置在医务科，医务科科长担任办公室主任。指导评价小组主要履行以下职责：1 .落实管理委员会的各项决议。2 .向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告。3 .对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导。4 .审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本。5 .组织开展临床路径相关培训工作。6 .组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用。7 .临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理。8 .其他需要指导评价小组承担的职责。（三）成立临床路径
5、管理实施小组临床路径管理实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室人员任成员。临床路径管理实施小组主要履行以下职责：1 .在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作。2 .制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实。3 .负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。4 .组织科室人员进行临床路径管理方面的培训。5 .向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议。6 .分析变异的原因及提出解决或修正的方法。7 .参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进。8 .其他需要实施小组承担的职责。
6、四、进入临床路径的患者应当满足的条件诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的。（四）其他严重影响临床路径实施的情况。五、选择实施临床路径的病种（一）常见病、多发病，从各科出院病人最多的病种中确定病种。（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。（三）优先选择卫生行政部门已经
7、制定临床路径推荐参考文本的病种。六、临床路径实施流程（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后,执行（负责）人应当在相
8、应的签名栏签名。七、临床路径的实施（一）确定我院实施临床路径管理的病种各科首批实施临床路径管理的病种如下：1.推拿科（中医临床路径）腰腿痛（腰椎间盘突出症）项痹病（神经根型颈椎病）眩晕（椎基底动脉供血不足）中风病（脑梗死恢复期）中风病（脑出血恢复期）面瘫（面神经炎）漏肩风（肩周炎）膝痹病（膝关节骨性关节炎）2骨伤科（1）中医临床路径病种锁骨骨折胸腰椎骨折肱骨外科颈骨折胫腓骨骨干骨折（2）西医临床路径病种踝关节骨折骸骨骨折股骨干骨折胸、腰椎骨折术后内固定取出术骨折术后内固定取出术3.外科(1)中医临床路径病种慢性胆囊炎下肢静脉曲张(2)西医临床路径病种急性阑尾炎乳腺良性肿瘤腹股沟疝甲状腺良性肿瘤
9、胆总管结石胆总管结石合并胆囊炎良性前列腺增生结肠癌术后辅助化疗直肠癌术后辅助化疗胃癌术后辅助化疗4.肛肠科(1)中医临床路径病种混合痔肛裂肛瘦(2)西医临床路径病种肛周脓肿直肠息肉5.妇产科(1)中医：盆腔炎胎动不安(早期先兆流产)月经过多症(无排卵性功能失调性子宫出现)(2)西医：计划性剖宫产自然临产阴道分娩医疗性引产6儿科支原体肺炎轮状病毒肠炎急性上呼吸道感染支气管肺炎7 .眼科白内障青光眼翼状窗肉8 .内科（一）中医咳嗽（二）西医反流性食管炎脑梗死社区获得性肺炎慢性阻塞性肺病支气管哮喘急性肾盂肾炎乙型糖尿病慢性支气管炎9 .平困人口15种大病宫颈癌（手术）结肠癌术后辅助化疗胃癌术后辅助化
10、疗直肠癌化疗乳腺癌（手术）胃癌根治术前列腺癌（手术）膀胱癌（手术）甲状腺癌（手术）食管癌（手术）11食管癌（化疗）12结肠癌（手术）13乳腺癌（化疗）14白内障（手术）以上是我院首批确定的病种，以后视情况可适当增加病种数。（二）临床路径文本和电子表单的确定以省卫生计生委印发的20个专业171个病种临床路径和100个病种中医实施性临床路径文本和电子表单为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范、基本药物目录、中医诊疗方案等，结合我院临床工作实际，对其进行细化完善，确定各科实施的临床路径电子表单和医嘱。在制定临
11、床路径表单和确定医嘱时，要杜绝不合理输液，使用抗菌药物必须符合抗菌药物临床应用指导原则（2015）要求，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺良的中瘤疾病手术、无下肢溃疡的大隐静脉手术，原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。同时加强辅助用药管理，根据要求以下21种药品不能纳入临床路径表单和医嘱中：骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用红花黄素、注射用脑蛋白提取物、谷红注射液、注射用核糖核酸II、脾氨肽口服冻干粉、瓜篓皮
12、注射液、香菇多糖注射液、注射用复合辅酶、鸦胆子油注射液、注射用肝水解肽、注射用复方三维B、单唾液四己糖神经节苗脂、小牛血取蛋白提取物、转化糖电解质、参茜扶正注射液、脑肌昔肽注射液、注射用磷酸肌酸钠、前列地尔。医嘱可以按病种做成固定模板，以便直接引用；对手术所用的材料按照安全、有效、必需、价廉的原则选择使用；同一病种辅助治疗药物不得超过2种使用中药（包括饮片、颗粒剂、中成药）需辩证，患者能口服的，尽量使用口服中成药，不使用中药注射剂；用药原则坚持能口服的不注射,能注射的不输液。各病种的医嘱须报医院临床路径管理委员会审定后启用。（三）培训电子表单和医嘱维护完成后召开专题培训会，对各科室医师进行临床
13、路径管理务实的系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责和各项操作方法。（四）运行202年12月15日开始，各科试运行，对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善，202*年1月1日起正式运行。八、临床路径变异的处理临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（二）分析经治医师应当与科室实施小组交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（三）报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理
14、措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正路径的方法。（四）讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料,探索解决或修正路径的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。九、临床路径管理的评价、考核与改进根据临床路径管理试点工作评估方案的要求，制定评估指标和标准。（一）实施小组每月常规统计临床路径管理评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案,并及时上报指导评价小组。（二）临床
15、路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径统计报表的填写、患者退出临床路径的记录等。（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、药占比、医用耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、药占比、医用耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（五）制定临
16、床路径管理奖罚制度，对照评估指标和标准，对各科室执行临床路径管理情况进行考核和评价，根据评价结果予以奖罚。十、工作要求（一）各临床科室组织学习国家卫计委和我省下发的将要实施本的本专业疾病的临床路径。（二）各临床科室建立本科室临床路径工作档案，内容包括：实施病种的临床路径，本院下发的临床路径工作实施方案、患者一般情况登记本，实施小组名单、医师版临床路径表、变异记录单、月常规统计病种评价相关指标等。（三）医师版临床路径表记录应真实、准确、简明，对变异情况有分析、讨论和处理措施，并在本科室保留，医务科定期督导检查。（四）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据,并上报医务科。（五）指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行考核、分析、评价，提出质量改进建议。
