第四章 重症监护ppt课件.ppt

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1、急救护理学第四章 重症监护,教学内容,教学目标,掌握 心率监测、动脉血压监测、中心静脉压监测、心电监测的方法和意义。熟悉 ICU收治的范围和标准，ICU的护理管理，体温、意识、呼吸、瞳孔、肾功能监测的方法和意义。了解 ICU的设置，肺动脉压、心排出量、颅内压监测的方法和意义,第一节 ICU的设置与管理,一、ICU的设置二、ICU管理,第一节 重症监护病房的设置和管理,（二）病房设置,（一）类型设置,一、ICU的设置,（一）ICU的类型设置,1.综合性ICU (general ICU) 2.专科ICU：据临床二级科室设立 CCU 冠心病 ICU RCU 呼吸系统疾病 ICU CPICU 心肺重症

2、监护治疗病房 CSICU 心脏外科ICU NSICU 神经外科ICU UICU 危重肾病ICU IICU 婴幼儿重ICU 3.部分综合性ICU： ECU 急诊ICU (emergency care unit) PICU 儿科ICU (pediatric ICU) SICU 外科ICU (surgical ICU) MICU 内科ICU AICU 麻醉ICU,4.装备,（二）ICU的病房设置,1ICU的规模,（1）ICU的床位数一般按医院的总床位数的2%8%设置（2）一个ICU单元以812张床位为宜,2ICU的位置与布局,2ICU的位置与布局,3ICU的环境要求,4ICU的装备,基础设备 （略）

3、,（1）每张多功能监护病床装备 电源插座：12个以上 氧气接口：2个以上 压缩空气接口：2个以上 负压吸引接口：2个以上（2）每个ICU床位的电源是独立的反馈电路供应（3）应急照明灯、紫外线消毒灯（4）带有升降功能的输液轨（5）感应式洗手设施和手部消毒装置 单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。,监测设备,（1）中心站内设 中心监护仪兼记录仪（2）每床配备 床旁监护系统（心电监护系统）（3）其他：心电图机、血气分析仪、血液净化仪、连续性血流动力学监测、氧代谢监测设备,治疗设备,呼吸支持设备： 呼吸机、简易呼吸气器、气管插管和气管切开设备、各种吸氧装置及雾化器。抢救复苏用物： 除颤仪、体外起搏

4、器等抢救车： 喉镜、气管插管、各种接头、急救药品以及其他抢救物品等,其 他,脑电双频指数监护仪（BIS） 胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪 体外膜肺（ECMO） 床边脑电图和颅内压监测设备 主动脉内球囊反搏（IABP） 左心辅助循环装置 反搏处理仪 胸部振荡排痰装置等,可选配（各科需要）,Central monitor:显示各床旁监护仪传送来的波形和数字信号。,心电图机,呼吸机,呼吸机,机械辅助 IABP 、心室辅助,临时心脏起搏器,颅内压监测仪,高频振荡装置经胸壁,心脏血流动力学监测,便携式血气电解质肾功检验仪,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机

5、,血氧饱和仪,固定编制人数与床位数之比为2.54:1以上,固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上,适当数量的医疗辅助人员，及相关的技术与维修人员,5ICU的人员配备,医师,护士,其他相关人员,二、ICU的管理,（一）ICU收治与管理制度,是不是有病情变化的病人，都应该收住ICU治疗？,思考题,（一）ICU收治与管理制度,1.ICU收治的范围（1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。（3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及

6、生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。（4）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,（一）ICU收治与管理制度,2ICU具体收治标准（1）心跳骤停（2）各类休克患者（3）急性呼吸功能不全（4）急性心功能不全（5）急性心肌梗死（6）严重心律失常（7）急性肾功能不全（8）各种大出血（9）重型颅脑外伤及伴有意识障碍的脑血管意外（10）重症胰腺炎,（一）ICU收治与管理制度,（11）各种高危病人（包括老年人）手术后监护（12）危重创伤、多发伤（13）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调（14）急性中毒（CO、药物或其他

7、）（15）各种临床危象状态：高血压危象、甲状腺危象、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、严重高或低血糖昏迷、垂体危象、高热危象（恶性高热）等（16）中枢及周围神经病至呼吸或循环不稳定，需要器官功能支持者（17）各种原因引起的多器官功能不全综合征（18）其他：如电击伤或雷击伤、溺水、重度中暑（19）重大突发公共卫生事件患者符合入住ICU条件者,（一）ICU收治与管理制度,3ICU不适合收治的病人（1）脑死亡者（2）急性传染病（3）无急性症状的慢性病病人（4）晚期恶性肿瘤病人（5）外科原发病未处理且对继续治疗有不利影响者（6）疾病终末期治疗无望或因某种原因放弃抢救者（7）合并急性传染病或有精神异常的病人

8、（8）持续性植物状态,（一）ICU收治与管理制度,4ICU转出标准（1）原发病有效控制（2）生命体征平稳：HR100次/分，R20次/分，T38，BP正常范围（3）脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性药物停用48小时以上（4）肺部情况稳定，氧饱和度在95%以上（5）晚期肿瘤或无希望治愈的病人，经与家属和专科医生沟通确认后，可转入普通病房,(二)ICU的护理管理制度,1一般护理常规（1）熟悉病情，做好基础、生活及心理护理（2）妥当安置患者，保证舒适安全定时翻身（3）准备所需物品和药品。明确每个患者的责任护士（4）持续心电监护（5）保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，常规给氧，持续监测氧饱和度,

9、(二)ICU的护理管理制度,（6）建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品（7）酌情确定饮食种类、方式（8）留置导尿管并记录每小时尿量，保持各引流管通畅,准确记录24小时出入量，按医嘱及时补充差额。（9）加强病情观察，认真做好记录。（10）对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.525U/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。,(二)ICU的护理管理制度,2.ICU查对制度,床号、姓名药名、剂量浓度、时间用法,操作前查操作中查操作后查,用药后的反应,（1）三查七对一注意,三查,七对,一注意,（2）医嘱查

10、对,处理医嘱，应做到班班查对处理医嘱者及查对者，均须签全名临时医嘱谁执行谁签字，记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去整理医嘱单后，必须经第二人查对并签名护士长每周总查对医嘱一次,（3）药品四查,检查药物有变质、沉淀、混浊检查药物是否在有效期内检查药物包装有无裂缝、破损检查药物有无配伍禁忌,（4）输血查对,配血、输血实行1次1人制，输血时有2人查对并签日期、时间和姓名输血时严格遵守“三查十对” 血的有效期、血的质量、输血装置是否完好，核对受血者姓名、床号、住院号、血

11、型、交叉配血试验结果，供血者姓名、血型，血瓶（袋）号，以及血的种类和剂量,(二)ICU的护理管理制度,3ICU交接班制度（1）值班人员实行24小时值班制（2）交接班者共同巡视，检查病房（3）坚持床旁“三交、四清、三洁”（4）坚持做到抢救物品“交不清不接，接不清不走”,病情清楚医嘱清楚用药清楚记录清楚,口头交班书面交班床旁交班,病人皮肤清洁衣物清洁床单位清洁,床旁交班要求,三交,四清,三洁,(二)ICU的护理管理制度,4ICU抢救制度（1）抢救的基本原则：立即进行抢救（2）科主任和护士长负责组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱（3）专人守护，要求做到观察细致、诊治准确，处理及时，记录准确完整、交

12、接班详细（4）抢救药品、器械、用物等做到“四定”， 即：额定数量、定位放置、定人负责、定期检查，保持应急状态。（5）认真做好抢救记录,(二)ICU的护理管理制度,ICU为什么成为院内感染的高发区？ 降低ICU院内感染有何意义？具体措施包括哪些？,5ICU消毒隔离制度,(二)ICU的护理管理制度,5ICU消毒隔离制度（1）ICU内布局要合理，以防交叉感染（2）内设足够的流动水洗手、消毒设施。每天进行空气消毒，有条件的医院应配备空气净化装置（3）严格控制人员流动，禁止非工作人员进入（4）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理（5）注意病人各种留置管道的观察、局部护理，保持伤口敷料干

13、燥整洁,(二)ICU的护理管理制度,（6）无菌物品要规范管理（7）污物处理必须遵循“消毒-清洗-再消毒”的原则（8）严格执行无菌技术操作规程（9）感染病人与非感染病人应分开安置，特殊感染病人及需保护性隔离的病人单独安置（10）加强抗感染药物应用的管理。限制预防性应用抗生素，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测,感染控制的管理,动动手、洗洗手,常用监护技术,第二节 血流动力学监测,一、心率监测,对心排血量的影响 在一定范围内，HR增加，CO增加 CO=SVHR 心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短， 心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢50次/分，CO减少 进行性心率减慢常常是心

14、室停搏的前奏,求算休克指数 休克指数=HR/SBp 血容量正常时，=0.5 失血量占血容量的20%30%， =1 失血量占血容量的30%50%，1,二、动脉压监测,有创伤性测量法动脉内置管连续监测,无创伤性测量法 （1）袖套测压法 （2）自动化无创测压法,监测方法,二、动脉压监测,正常值和临床意义,三、中心静脉压的测定,中心静脉压（CVP）是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力。主要反映右心室前负荷和容量。CVP由4部分组成：,CVP,正常值：512cmH2O主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值,三、中心静脉压的测定,（一

15、）适应证1.各类大中型手术2.各类休克3.脱水、失血和血容量不足4.心力衰竭5.大量静脉输血、输液或需肠外营养者,三、中心静脉压的测定,（二）监测方法1置管途径 ： 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管2注意要点 （1）确定导管插入上、下腔静脉或右心房内（2）固定测压管使零点与右心房中点（第4肋间腋中线）水平（3）确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气（4）确保测压时静脉动内导管通畅无阻（5）加强管理，严格无菌操作,并发症及防治,感染：2%10% 出血和血肿 气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤,四、肺动脉压监测,利用气囊漂浮（Swan-Ganz)导管从外周静脉插至肺动脉（首选右侧颈内静脉）进行血

16、流动力学监测直接测得右心房、右心室、肺动脉压和肺动脉楔压,四、肺动脉压监测,漂浮导管,适应症： 各科危重患者，如创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病以及心胸、脑外科、及较大而复杂的手术。,四、肺动脉压监测,置管方法 一般选择右侧颈内静脉 当静脉穿刺成功后，经穿刺针放入导引钢丝，撤出穿刺针，通过导引钢丝送入扩张管和外鞘管，拔除导引钢丝和扩张管，留置外鞘管在血管内将漂浮导管插入静脉内。 漂浮导管插入1520cm，即可进入到右心房，示波器上显示低平的RAP波形，此时将气囊充气1.21.5ml使导管随气囊前进，在监护仪上可看到右心房压（RAP）、右心室压（RVP）、肺动脉平均压（PAP）、肺小动脉楔压（P

17、AWP）的特征性波形。,四、肺动脉压监测,平均值 参考值范围右心房压(RAP) 0.67 0.131.33右心室压(RVP) 3.33/0.67 2.04.0/01.06肺动脉收缩压(PASP) 3.06 2.04.0肺动脉舒张压(PADP) 1.20 0.671.3肺动脉平均压(PAP) 2.0 1.32.6肺小动脉楔压(PAWP) 1.3 0.672.0,漂浮导管测得各种批标正常参考值 (单位:kPa),正常值,注：1 KPa=7.5mmHg,并发症,1. 心律失常 常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常2. 气囊破裂 气囊打气小于1.5ml3.血栓形成和栓塞

18、 导管周围血栓、导管尖端血栓 预防：抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂,并发症,4. 导管扭曲或打结插入过深（抽气，退出）5. 肺出血和肺动脉破裂预防：不过度充气PAWP监测时间缩短6.感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等 预防：无菌技术，加强护理,五、心排出量监测（略）,有创法温度稀释法：是目前临床上判断心功能的金标准,无创法,（一）监测方法,五、心排出量监测（略）,温度稀释法 原理 经Swan-Ganz漂浮管，将210的冷生理盐水注入右心房，随血流进入肺动脉，由温度探头和导管前端的热敏电阻感应，分别测出生理盐水在右心房和肺动脉的温差及传导时间，通过记录温度时间变化曲线

19、并传给计算机。可根据公式计算出心排出量,五、心排出量监测,临床意义 1.了解心脏功能，并绘制心功能曲线,判断心脏功能与前、后负荷的关系 2.正确地进行心血管治疗，有助于心力衰竭和低排综合征的诊断、治疗和估计预后,第三节 心电监测,心电监测是应用心电监测装置对危重病人进行长时间持续或间断的心电监护，以便及时发现心电改变和各种类型心律失常并作出处理。,临床意义：及时发现和识别心律失常。诊断心肌缺血或心肌梗死。监测电解质改变，最常见的是低钾和低钙。观察起搏器的功能。,第四节 体温监测（略）,第五节 呼吸监测,一、呼吸运动的一般性观察,二、通气功能的监测,三、换气功能的监测,临床观察的内容： 呼吸方式

20、、频率、深度和节律 咳嗽咳痰、有无咯血胸痛 有无缺氧（发绀、 鼻翼扇动、面色潮红、 三凹征） 有无反常呼吸运动、胸廓是否对称,一、呼吸运动的一般性观察,（一）呼吸频率 （RR）,1.正常值：成人为1620次/分，小儿随年龄减小而增快，8岁为18 25次/分，1岁20 30次/分，新生儿为30 40次/分2.临床意义：成人呼吸频率6次/分或35次/分均提示呼吸功能障碍,（二）呼吸幅度和节律,呼吸节律是指呼吸的规律性。1正常值：呼吸规则、平稳 呼吸比为1：22临床意义： （1）呼吸幅度可以大致反映通气量的大小 （2）观察呼吸节律的变化可以发现异常呼吸类型，提示病变部位,（三）异常呼吸运动形式,1呼

21、吸过速 2呼吸过缓 3呼吸浅快 4呼吸深快 5潮式呼吸 6间停呼吸 7鼾音性呼吸 8叹气样呼吸9点头式呼吸,肺容量和肺通气功能的监测：（1）潮气量（VT）：810ml/kg，当VT小于 5ml/kg时要考虑人工通气 （2）肺活量（VC）：6080ml/kg，有20%的浮 动，当小于15ml/kg时考虑人工通气（3）每分钟通气量（V或VE）： 正常值：6-8L 大于10L，示通气过度；小于3L示通气不足。,脉搏血氧饱和度（SPO2）监测： 第5生命体征监测，正常值96%-100%。 临床意义：可以间接发现低氧血症（ 90%）， 指导机械通气模式和吸氧浓度的调整,第六节 脑功能监测,1. 意识监测

22、2. 瞳孔监测3. 颅内压监测4. 脑电监测,一、意识监测,（一）意识障碍分类,一、意识监测,（二）意识障碍程度的评估 格拉斯哥昏迷计分（GCS） 睁眼反应、言语反应 、运动反应 15分 正常 1315分 局灶性改变 ，可逆 8-13分 局灶性坏死 5- 8分 广泛弥漫性坏死 5分 组织液化，脑死亡,二、瞳孔的监测,（一）正常瞳孔的表现 双侧瞳孔等大、等圆 在自然光下直径为25mm 对光反射（+）,二、瞳孔的监测,（二）异常瞳孔的临床意义1.双侧瞳孔扩大 直径5mm，常见于青光眼、颠茄类药物中毒、中枢神经损害、滴入扩瞳药等。2.双侧瞳孔缩小 直径2mm，常见于有机磷中毒、吗啡、氯丙嗪药物中毒，

23、脑桥出血是瞳孔呈针尖样。3.两侧瞳孔大小不等 颅内病变如颅内出血、脑疝、脑肿瘤。态。,二、瞳孔的监测,（二）异常瞳孔的临床意义4.患侧瞳孔缩小 小脑幕裂孔疝早期出现，继而出现散大，意识出现进行性加重，病灶对侧肢体肌力下降。一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂，见于Horner综合征。5.一侧瞳孔散大 多见于动眼神经麻痹。6.双侧瞳孔散大和对光反障碍 多为病情急剧变化或临终期表现，如中脑病变、脑震荡、深昏迷、临终濒死状态。,三、颅内压监测,2无创ICP监测 （1）临床表现和影像学 （2）经颅多普勒（TCD） （3）闪光视觉诱发电位（fVEP）,1有创ICP监测 (1)脑室内测压 (2)硬膜下测压 (3)硬膜外

24、测压 (4)腰穿测压,（一）监测的方法,三、颅内压监测,（二）正常值 成人正常颅内压为 0.72.0kPa(70200mmH2O) 儿童正常颅内压为 0.41.0kPa(40100mmH2O)。,（二）临床意义1协助诊断颅内占位性病变。2及时发现颅内继发性损害。3指导降压治疗。4有助于判断预后，为治疗提供依据。5置入脑室的导管还可引流脑脊液，降低颅内压,第七节 肾功能监测,尿量变化是肾功能改变的最直接 的指标。 正常成人昼夜尿量10002000ml。 尿量30ml/h多为肾血流灌注不足。间接提示全 身容量不足。 24小时400ml或每小时17ml称少尿。表示肾功能有一定程度损伤。 24小时10

25、0ml或12小时无尿称尿闭或无尿，是肾功能衰竭的基础诊断依据 24小时2500ml 为多尿,尿量的观察：,血尿素氮 920mg/dl 518 mg/dl 内生肌酐清除率 80 100ml/min肾浓缩-稀释功能试验:夜尿量750ml，夜/昼尿量34:1 尿比重 1.0101.030,第八节 血气与酸碱平衡的监测,血气分析：是用以评价肺泡的通气功能及体液 酸碱度的指标。 主要指标有：PH、PaCO2、PaO2、BE、AB,PH值 正常值 7.357.45 7.35 酸中毒 7.45 碱中毒,PaCO2 物理溶解在动脉中CO2 所产生的张力 正常值 3545mmHg 临床意义： 判断肺泡通气量 判

26、断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱 失衡 诊断型呼吸衰竭必备的条件 （PaCO2 50mmHg）,PaO2 物理溶解于动脉血中的氧所产生的张力 正常值 90100mmHg 临床意义 判断缺氧的程度 9060mmHg(轻度缺氧） 6040mmHg(中度缺氧） 40mmHg以下(重度中毒） 诊断呼吸衰竭：海平面，1个大气压，休息状态， 吸室内空气， PaO2 60mmHg，伴或不CO2升高， 并排除右左分流，肺AV漏。,Thank You !,复习题,思考题,1、何为CVP，其正常值、临床意义？2、 CVP监测的并发症有哪些？监测时如何校零？,某亚硝酸盐中毒病人，哮喘急性发作

27、，在血氧饱和度监测时，其数值影响因素不可能是A病人贫血，血红蛋白低B血氧探头位置放置位置C使用了亚甲兰药物D带有假指甲E病人肤色白皙,某病人，男性，67岁，冠心病史20余年，在全麻、低温体外循环下行冠脉搭桥术，术中置入桡动脉压监测管，术后进入ICU治疗此病人进行桡动脉监测，最大的优点是A 在手术过程中，仍能监测每一心动周期的血压变化B重复性好，能反复测量血压变化C并发症少D能设置血压的报警界限E操作简单，易掌握,进入ICU后，对病人进行动态监测及护理，针对桡动脉压监测，下列错误的护理是A严格无菌操作，防止感染B每46h调试零点一次C保持导管通畅，防止凝血或血液流入换能器D观察动脉穿刺部位是否有

28、出血、红肿E可经桡动脉穿刺管输入药物,有效判定患者缺氧的程度，可以根据患者的临床表现和（）。A. 皮肤、黏膜的颜色B. 口唇，指端发绀的程度C. SPO2和PaO2值D. PaCO2和SaO2值E. 意识状态,PaO2是判断缺氧及缺氧程度的重要指标，其正常值为( )A.90-100mmHg B.60-65mmHg C.100-105mmHg D.70-75mmHg E.80-85 mmHg,CVP的正常值为 ( )A25cmH2O B510cmH2O C512cmH2O D1520cmH2O E1015cmH2O,休克指数为1.0，说明：( )A.血容量正常 B.失血量占血容量的10%-20% C.失血量占血容量的20%-30% D.失血量占血容量的30%-40%E. 失血量占血容量的40%-50%,某女士，45岁，慢支病史20余年，计划于次日行胆总管切开取石术，做好术前准备。因心脏病发作，出现心衰，而入外科ICU，做了如下处理，哪项不必要进行：（ ）A连续测血压 B血氧饱和度监测 C心电示波监测 D中心静脉压监测 E肢体活动功能监测,下列反映右心室功能的指标是( )A.中心静脉压 B.肺动脉楔压 C.心排血量 D.心脏指数 E.脉压,