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1、Ikjt理信息行政记录(9dm1.ni9trative)I参与者ID：I病历ID:（似”生成）B.人口统计学资料患者姓：出生H期:/社会保险号:患者联系地址：(mmdc1.yyy)街道名称：地区：是否忠者永久通伯地址：足占种族外科医师学会成人心脏外科数据库2.73版数据采集2011年1目约14日ISTS费用关联:I患者ID:Z忠者名：.患者年龄：I病历号:I城市:出者永久通信地址：街道名称:I城市:地区:I加政端码：I乡钺：I眦政编码:白种人:亚洲人：败威夷十人/太平洋岛人:（如果否）黑人/非裔美籍:印第安/阿拉斯加:其它：西班牙新拉美裔或西班牙人:二是否涉及到的心脏病匕家:I相关医生:C.入
2、院记录医院名称:国家承认的医院编码:.（加果没有丢失）医院邮政编码:医院所在地区：付黄人J-政府屋疗保险:医疗保险：否（如累足）医疗保险索赔号:医疗补助:口足口否特殊情况:否监狱:口足口否医疗服务费:口是口先军事医疗：.否印第安健康服务：是否商业健康保险:保健组织：非美国保险：无/本人：口是口否口是口否口足口否住院H期:1I1(WiVdtfJfyyy)入院方式:,计划入院急诊从其它急症监护病房转入他可止工）其它医院行心脏手术口是口否口其它/1(MAWyyyy)住院时间:：_(hhjnm24xrCIoCk)F术H期:(EnIMyyy)I出院:(mmjiyyyy)DJfc险因素体亚（kg）：|身1
3、.（cm）:吸烟：口是口杏，:一）当前吸烟:口是否服用其它烟草类：口是口古早发冠心病家族史:口是口否一I血细胞比容扰（坳近I如坦WBC计数（此近一|次）：I次）：手术前面小板计数：手术前国际标准化比率倍（INR）:HIT抗体口是口否口不适用I手术前总明红素：手术前白蛋白总量:手术前初化血红蛋门（A1c）水平:手术前血肌酸好水平（最近一次：_糖尿病：口是口否：.糖尿病控制：口无口节食口口服药物口胰岛索口其它IfI1.指异常：口是口否|透析：口足口否IME1.D评分:I：-.:高血压：口是口否感染性心内膜炎：口是口否（!）墟染性心内膜炎类型：口已治疗口活动性感染性心内膜炎（细胞）培养：口细胞培养阴
4、性口金黄色葡萄球菌口链球菌口福药球菌口肠球菌类口真菌口其它慢性肺部疾病：口无口轻博口中度口重度肺功能测试完成:口是口否Y-）FEV1%JJiWJffi:D1.Co测试完成：口是口否闺於：；T）D1.Co预测值%：_动脉A1.气分析完成：口是口否；.；川含氧量：_.氧化碳水平:_家庭魁疗：口是否吸入性药物或者口服的支气管扩张剂治疗：口足口否睡眠呼吸酒停：口是口杳肝病:口是口杏免疫功能低下：口是口否外周动脉疾病：口是口否神经反应迟钝：口是口否晕厥：口是口否脑血管疾病：口是口否人:有CVA病史：口是口否一”前次CVA-何时发生：口近期（v=2周.）口远期（2周.）T）CVDTIA：口是口否CVD颈动
5、脉狭窄：口无口右侧口左侧口两者都（如果;右颈动脉狭窄程度:口80-99%100%（如人1.或K两%=T左颈动脉狭窄程度:口80-99%100%经动脉内腴切除术和/或支架植入术病史:口足口杏非法药物使用：口是否喝酒：口v=1次调2-7次/周口=8次调肺炎：口无口近期口远期纵隔放疗：口是口合|5年内肿痛：口是否五米步行测试：口是口否I!；蹙W-M时间1：（秒）时间2：（秒）时间3：（秒）444其他进展规变.而再次I屯*E术口其它已知前一希膜手术的确切日期：是口否（如果比一）前一番膜手术日期：/（如果泻T）自前制膜手术月数评估：其它心脏手术史：是否它4%T心律不齐手术史:是口否先天性手术史：口是口否
6、ICD史（植入式心脏/除能得）：口是口否植入心脏起搏器病史：口是口否PCI史（经皮心脏介入）：口是口否-Am唧没隹小布本次住院明何行PC1.P是.在此设梏4相汇口是.在.其他。院之急症监护设施下口否，一？“手术适应症；PCI并发症无临床恶化的PC1.失败PCI/CABG杂交术PCI支架桢入术：口是杏：;支架类型：裸金属药物涂层未知PCI间隔时间：口=6小时6小时其它的心脏介入史：是否何时发生的M1.:=6小时口?6小时但WS24小时01-7天8-21天21天一常格式的：字体：中文正文（宋体）2周内心绞痛分线：口无症状，无心绞痛CCAICCAI1.CCAIIICCAIV常格式的：）体：+中文正文
7、（宋体）j2周内心衰竭：口是口否NYHAM:C1.assIC1.assI1.C1.assIIIC1.assIV用格式的：字体：+中文正文（宋体）1R手术前心脏情况心肌梗死史：口是口否.，有心衰竭史：口是否入院时心脏描述：口无症状.无心绞痛口E局部缺血症状口稳定性心钗癌口不稔定性心绞痛E且ST段抬高的MI（NOn-STEMI）口ST抬高的Mi（STEM1.）心源性休克：口是口否复苏：是口否何时发生的心律失常：无远期近期心律不齐类型：VtaCh/Vfib:口是否二度心传导阻滞：口是口否病态窦房结综合症:口是口否三度传导阻滞：口是口否心房颤动/Af1.utter:口是口否课是T类型：口阵发性持续性/
8、持久性G.外科手术前用药B阻滞剂：口是口代口禁忌43小时内ACE或者ARB抑制剂：口是口否硝酸盐JV.:是口否抗凝剂：口是口否小!小1.-i药物名称:川素（济通IH素）口肝素（低分了戕口凝血酶抑制剂口其它手术前抗心律失常药物：口是口否华法林：口是口否正性肌力药：是口否类固醉：口是口否阿司巴林：口是口否一降血脂药物：口髭1：.药物类型：口他汀类小他汀类何苕都5天内ADP抑制剂：口是口否ADP抑制剂停用：（手术1#天）5天内抗血小板药物：口是口否桶蛋FI1.Ib/川a抑制剂：口是口看，药物名称：口阿甘单抗（受体龙抗口依外上收（,大以上肽）口竹罗非班（为罗非班）48小时内溶血药物：口是介H.血液动力
9、学/导管插入/回声心导管插入术史：是口否:心导管插入术日期：/_病变血管数目：无口一个口两个口三个左主干病变=50%:口是口否1.AD近端=70%:口是口否射血分数完成:是口否（如果也1）7e-Sietyf-7herafrSufgeeReO44Pef1.e1o2射血分数：（%）射血分数计算法：口1.V染色口放射性同位素口评估口回声MRVCT口其它左室收缩容积：_(mm)I左室舒张末期容枳：_(mm)PA收缩压测贵:口足口否，PA收缩压：_mmHg（F术前最高值）主动脉瓣疾病:口是口（朴足n主动脉病因：口泄隹四任性变（高龄）口盛柒性心内膜炎W：果工噫士性心内板炎”根部脓肿:口是否 先天性山;件T
10、类型:二尖海其它 风湿性疾病口原发性主动脉疾病：向比是PADT类型.马方综合口其它结缔组织病征口动脓粥样硬化性动脉瓶炎症主动脉夹层口特发性根部扩张 1.V流出道槐阻：（I如一-1.V流出道梗阻.：类型：口肥厚型梗阻性心肌病口亚-主动脉膜病变口亚-主动脉通道病变口主动脉幽上狭窄 肿痛:（11I111.类型:口粘液瘤口乳头状弹性纤维插口类点其它 创伤口其它主动脉迸狭窄：口是口否（如九一.：，主动脉箱区照小值：cm2平均梯度最高值：mmHg主动脉册关闭不全：无口报做地原芷不M的口轻度中度口笊度:尖般病变：口是否（HH:I1.）二尖曲病因:口环形或者退行性病变:“1环形或者退行性病变.I郤位口埼叶口1
11、讨叶口双叶类型：口取纯性环形扩张口：尖卿不钙化口风湿病口缺血（姐枭足缺如T）类型：口急性.,-1.e件一画头肌断裂：口感染性心内腴炎口慢性口光天性口肥厚型P1.1.性心肌病（HoCM）口肿描：,”类型:口粘液痛口乳头状弹性纤细揄口类痛口其它创伤一一一带格式的:一笑体：也如烈体期色：n动设置带格式的：.，体：I1.向粗.丁体颜色：自动i殳置带格式的：字体：IIFiIi1.字体颜色：H动设置否常格式的：字体：加粗.字体颔色：门动设置常格式的：字体：作加粗，字体低色：H动过跟.用格式的：.*体：非加札字体出!色：自动设置j非心肌性缺血病口其它:尖海就变功能分级：口I型CHI型口I1.1.a型口I1.
12、1.b型二尖瓣狭窄:口是口否（如果是D二尖出面枳照小值：cm2平均梯度最高值：mmHg.尖港关闭不全：口无口微殳/微不足道的口料度口中咬口用度.尖第病变：口是口否（如才止1）三尖雉就因：口功能性口感染性心内膜炎口先天性口肿痛创伤口其它三尖港狭窄：口是口否三尖露关闭不全：口无口微量/微不足道的口轻度口中度口重度肺动脓施疾痛:口足口得IHHUKX点INotethis1.istisdifferentIftft2 =ATSMechanica1.Prosthes3 =Bjork-ShiteyConvex-ConcaveMechanica1.Prosthesis4 -Bjdrk-ShiteyMonostn
13、jtMecanica1.Prosthesis6Cartx)MedicsMechanica1.Prosthesis57-CarboMedcsCart-Sa1.AscendingAorticVatvedConduitPros1.hesis58二CarboMedicsCartoo-SeaIVa1.sa1.vaAscendingAoftiCVa1.vedCorXi1.1Prosthesis59-CarboMed必ReducedCuffAcxticVa1.ve60-CarboMdcsStandardAo$8Medtronic-Ha*,Ha1.1.Easy-FitMechanica1.Prosthesis
14、G6-Medirorx:ADVANTAGEMechanica1.Prosthesis9=OmniCartxxiMechanica1.Prosths54=OmniSdenceMechanica1.ProsthesisI1.=SorinBicartxxi(BaxterMra)Mechanica1.Prosthes12=SorinMow1.eaftetAIIcartxxiMechanica1.Prosthesis1.3St.JudeMedia1.MechanccaHeartVatVe67=St.JudeMedica1.MastersSegSMechanica1.HeartVa1.veSt.JiKfe
15、Media1.MastersSegSAorticVahreGraftProstess69StJweMedica1.MechanectfHeartVaKHemodynamicP1.us(HP)Secws70 StJWeMedica1.MastersSenesHemodynamicP1.usVa1.vewithAexCwffSewingRing71 -St.J1.XfeMedia1.RegentVatve14 -Starr-EdardsCagedBaIIProsthesis15 -U1.tracofMechaaca1.Prosthesis133-MedtronicHa1.1.Conduit1O-A
16、TS31主动tea?72二EdwardsPrima无女架SH：物野原亚冠状切味73-EdwardsPrima无支架W；生物海械主动脉根部19=Biocor猪生物醇!74二Bkor无支架指生物阳麟亚冠状动曲75 -BQCOr无支婴肺上扬淮网主动味根部21=CarboMSdicsPhotoFbc心包阳队76 二Carpentier-EMards尔匕物徵麻77 -EdwardsPrimaRus无支架笳生物蹲祗亚冠状动脉78 =EMarfcPrimaPtUS无支架物生物沼卧上动肽根部22二Carpentier-EvdsPERIMOUNT心乜阳般103=CarptirE(M,ardsPERIMOUNTP
17、encardia1.MagnaBioprosthesis23-Carpentier-EdwardsStandardPorcineBbprosihesis25二Carpen1.ier-EdardsSupra-Annu1.arAorticPoroceBK)PrOSthGSiS79-CrycMifeOBrienStenttessPoroneBcoprostbesis-Sutxoronary80-Cryo1.ifeOBenSteattessPoroneB)(Hstbests-Root55-HancockStandardPordneBioprosthesjs28 -HancockI1.PoroneBcc
18、pcosthests29 -HancockModifiedOfit1.cePoroneBrothesis-Subnaty82 -1.abcofSientIessPorcinekprosthesis-Rooi83，MedtronicFreesty1.eStentesPoconeBioposthe-Subcoronary生帧KR85=MedtronicContegraBovwieJug4arBeoprosthests37=MHrof1.owPericardia1.BiOPCoSthesiS39=St.JudeMedica1.TofOnPSPVStent1.essPorcineBioprosthes
19、is40=StJUCfeMedicaIBioimpIantPorcineBioprosthesis66St.J1.KfeMedica1.BiorSierrtedTissueVatve87S1.JIXfeMedica1.EpicSwntedPorcineBioprostes*sBBmStJIXfeMedica1.TorontoRootSwnt1.essPorcineBioprosthesis38-SOrinPer1.CartxjnSterWessPericardia1.Bioprosthesis111=Carpentjer-EMarfePERIMOUWTMAGNAPedcardia1.Bswit
20、hCarpentier-EdwardsThermatixTssueProcess112-Carpentier-EdwardsPERIMOUNTTheonRSRPerardia1.BiOpfosthests113-Carpenber-EdwafdsPERIMOUNTRSRPencarAaiBiopfosthes1.s114-Carpenter-EdwafdsPERIMOUMTTheonPericardia1.kprothesis115-Carpentier-EdwardsSAV.PotoneBoprosthests116EdWardSPrimaP1.usSten(ie$Biopro$the$i$
21、117CarPemierEgafdSperM0UMTP1.usPericardia1.BioprosthesiswithTrianWxHo1.deri8*CarPcnkrEgaffcDixaftex1.owPressurePorcineBiopro$the$i$i9-CarpntirEMardsDuraf1.ex1.owPressureESRPprosthesiswithTricentrixHo1.der.121 =St.Juc1.eMedica1.BiocorSpcaStentedP(XCineBioprostbesis122 =St.JucJeMedica1.EpicSupraS1.en1
22、.edPorcineBioprosIhBsis.134=CarpenberEdwardsPhy点。I1.Pege4-oM-84-MedtronicFreesty1.eStentiessPoccneBiOP(OSche-Root135。CarpenterEdwardsPerxuntMagna1.kiraVabe35-MedtronicIntac1.PoroneBojpesmesis36,MedtronicMosaicPaCineBxosihess89-Cryo1.ifeAodicHomograft90-Cryo1.ifePtJrnonaryHomograft91-CryoUfeCryoVa*vS
23、G(De1.1.u1.azedAortJCHomograft92-CryoUfeCfyoVa1.veSGPu1.monaryHomogrart41-HomograttAorticSubcofonary42主动味根部n体将机43-.尖州门体移加44=,防动肽根部门体格M的生命NetCV”45-PuimonafyAutograittoaorticroot(RossProcedure)109ATSSimu1.usF1.ex-Oftng94-CarboMedicsAnnuIoFIoR*rg95-CarboMedicsAnnuIoFIexRing96-CarboMedjcsCardioFucBovine
24、PericardiumwrthPhotoFocTeChnotagj46-Carpentier-EdwardsC1.assicAnnu1.op1.astyRmg104-Cafpentief-EOvardsGeo1.ormRing105-CafPeEieCEgafdSIMREttogixRing47-Carpentier-EardsPhyS1.oAnnUtoPteStySystemRing48-Cosgrove-EdMrdsAnnu1.opiastySystemRing97*EtwardsMC3ThcuSpWAnniXopiastySystem98-GeneSeeScu1.ptorAnnuiopO
25、styRing49MedtronicScu1.piorRIng50”Medtronic-DuranAnCxeRing51=Sorin-Puig-MessanaRing100=MedtronicCotvinGa1.towayFutureBand101NMedtronicDuranBand102MedtronicDuranAnreBand777*Othf状二NJd术52-St.Jix1.eMedKa1.SguinAnnuIoptastyRing.106-St.JudeMedica1.RgidSadd1.eRmg99-St.J1.KteMedica1.TarfcrAnnu1.op1.as1.yRng
26、123ATSSimu1.usF1.exWeAnnu1.optastyring.124-ATSS*musSemi-RidAnnu1.opiastyring125CarPenkrEMa心C1.assicAnnutop1.asryRingwthDuraf1.oTreatmeni1261.CarPenkrEga心PhysioAnnu1.opiastyRingwithDUrmk)Treatmem127BCore-EM,3rdsAnuop1.astySystemwithDUranoTreatment128=MyxoEdogixAnnu1.optastyRing131SorinMerno3DRing132=
27、UNIRING.Universa1.Annu1.op1.astySystem137=MedtronicCo1.vinGaHowayFutureRing13=MedtronicProfi1.e3DRing107MSt.JudeMed由Ta4orAnnu1.op1.astyBand110ATSSimu1.usFtex-CBandVAD插入或移除:口否口是，植入物是外植体口是，两者都二”完成1.部分）其它心脏手术：口是S（a!-元成M部分）其它非心脏手术:口是口frni.1,完成N郡分）计划外手术：口否口是,患者未知疾病或解剖口是,手术并发症（加果是D计划外行CABG:计划外行主动脉船手术：计划外行
28、二尖爆第手术：计划外主动脉手术：计划外VAD插入：计划外行其它手术：否否否否否否是是是是是是手术初始数据采集表量多可*入10个*1代年1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.手术资料输入日期和时间：/_ImrVddyyyMmm-24hrCtoeio手术结束日期和时间:/_；mmiddiy/yyhh:mm-24hrc1.ock)初次插管的日期和时间:/:fmmJCWyyyhhmm-24hrdock)初次战管H期和时间：一/JmmJyy!trmm-24hrc1.ock)皮肤切口的开始H期和时间：_/：(mmMyyyyhhmm24hrCkXX)皮肤切口的停止日期和时间：/一J(mtn,ddyyyh
29、hmtn24hrCIodO合理选用抗生素：口是口否口排除合理选用抗生素的时机：口是口否口排除合理终止抗生素：口是口否口排除CPB的使用：口无口联合（如果联合D联合计划：口已计划计划外（如果在计划外D原因： 眼露/可视化 出血 大小不合适和/或者远布血管的弥漫性病变 血流动力学不稳定（低施压/心律失常） 导管旗量和/或创伤口其它口完整Dh丁比JM1.体外循环时间（分钟）：最低温度（OC）:血细胞比容戢低值：动脉导管放区位置：I速择所二”的一）主动脉口是口杏腋动脓口是口否股动脉口是口否其它口是口否股静脉穿刺置管位置：1疝择所。/台的T）股动脓口是否肺静脓口是否颈群脉口是口否下腔睁加双腔静口是否脉右
30、心房口是口否其它口是口否左心房口是口否地环停顿:口是口司D无脑湘注状态下循环停顿时间：（分钟）脑灌注状态下命环停顿：口是口否他燮是T）脑灌注时间：（分钟）脑灌注类型：口顺行性口逆行性口两者都主动脉闭塞：口无不停跳I口无/也外做心脏q维性一常格式的：字体：非加粗，字体颜色：自动设It主动脉阻断,k/，I功则心FjTR1.断时间：（分钟）腹主动脓停跳液介导方式：口无口顺行性口逆行性口两者都（如果住”.=5mm移动性座块口无记录改变方案评估：口是口否术中使用血液制品:是口否（，:舌术中拒绝使用血液制品：口是口否T（仙果足红细胞单位：T新鲜冰冻血浆单位：冷沉淀物单位：血小板电位：V1.Ia因了：_术中
31、抗纤维蛋白溶解药物：CH基己酸：口是口杏制甲环酸：口是口否术中柠经*超声心动图后步:是口否班岛水平下发现主动脓励封闭不全：口无口微出微不足道的口轻度口中度口重度最高水平下发现二尖沿封闭不全：口无口微SV微不足道的口轻度口中度口重度最南水平下发现三尖般对闭不全：口无口微/微不足道的口轻度口中度口重度J冠状动脉旁路手术（处,乂hW.力叱，;泮，：=，1CAB和PC1.杂交手术：口是口否向情况：口按计划-网步口按计划-分期计划外PC1.手术：口血管成杉木口支架植入术动脉导管远端啕合的数目：静脉导管远端吻合的数目：（i,4:0J获取静脉技术：口内观镜口直视分光镜（开放）口两者都口低温贮藏仁”内双悔,狭
32、取大隘静脉时间：都一）大陷岸脉制备时间：_（分钟）_（分钟）用于移枇的乳内动脉：口左IMAIMAO两者都口无IMA（如果：，VAT指明主要原因：口由于大小和流动性IMA导管不合适口锁骨下动脉狭窄口心脏或者胸外科手术病史口纵疆放疗史口急救或抢救过程口无IAD疾病采用IMA移植物完成远端吻合【I的总数#:IMAI获取IMA技术：口直视分光镜（开放性）口联合口胸腔褪口机器人辅助用于移植的桃动脉数量：梅动脉近鼎明合口的数砒：获取挠骨远端吻合技术：口内窥饿口直视分光镜（开放性）口两者都获取桃动脉时间：（分钟）制备槎动脓时间:_（分钟）其它用于动脓远端吻合的数域（除了槎动脉或乙IMA）:自身冠心病发就关键部位:I=左主干4左运状动B*的峰文远擢7=回族支10钝缘支313=后外何束2=1.A。近/5=对角支18饨缘支111右冠状动珠14.钱绿支分支31.AD中段6，对同文29=钝绿支212-w*ff1.15分支计对fit个句也勾I个合适的选项ICABG编号12345678910移植完成是NA否白身冠状动脉发病部位(了解以上要点)血管狭窄部位最高百分比导管是-有病是无疾病无前S管Ss*位乳升主动脉降主动脓锁骨下动脉无名动脉希育SVGT管移植游离梯动脉T管移植游高左孔内动脉T管移植高右孔内动脉T管移植1.原位乳连续性终止
