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1、.,人造血管内瘘的护理,血透室 兰丽华,.,contents,.,概述,随着血液透析技术的日益提高，血液透析患者的生存时间延长、社会老龄化、高血压、糖尿病引起的肾功能患者逐渐增多，患者自身血管条件差，导致多次行自体动静脉内瘘失败使自身血管无法再利用。因此，人造血管内瘘成为再建“生命线”的理想选择，人造血管具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大，能反复穿刺及使用时间长的优点。但术后早期容易出现肿胀、感染、血栓、窃血综合征等并发症，易导致人工血管失败。因此护士对人工血管的护理起到至关重要的作用。,.,材料和术式,首选ePTFE人造血管,（膨化聚四氟已烯）具有很好的生物相容性和抗凝性、多孔、柔软、
2、易于穿刺等优点。人造血管的直径分别有6mm、4-6mm、5mm，长度是20-40cm，采用配套的PTFE缝线缝合。,.,常选用术式,1.前臂桡动脉与头静脉、贵要静脉、正中静脉（直桥式J形）2.桡动脉根部与贵要静脉、正中静脉（襻式U形）3.肱动脉与头静脉、贵要静脉、正中静脉、肱静脉（襻式U形）,.,人造血管的术后护理,观察皮肤的颜色、温度抬高术肢45度禁止冰袋冰敷、72小时后可热敷或红外线照射功能锻炼：术后三天术肢做对指运动，10天可握拳，拆线后可伸曲肘，握拳5-10S/次，3-5次/天,.,人造血管的启用时机,1、启用时间 通常在移植物内瘘术后3-4周肿胀消退，新内膜形成，4-6周杂音明显，应
3、不少于4周后使用，推荐6-8周后再开始穿刺则更理想。2、启用标准 伤口愈合完好，上肢局部肿胀完全消失，可清晰触及血管走向，听诊杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺。3评估流程 首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成，确定血管走向，选择穿刺部位。 如果发现血管深度、皮下脂肪异常，移植血管在肘部打折等现象时，可有彩超室医生及手术医生共同评价和判断，评估人工血管的位置、内径大小、血流速度，提供准确的穿刺部位。注：人工血管过早使用不仅穿刺困难，而且容易诱发出血、血栓形成、血管狭窄。,.,人工血管早期使用方法,1、新的人工血管内瘘在穿刺的前4周需要固定人员，做好标记，给于内瘘使用宣教。2、血管条件允许
4、，早期推荐在移植物内瘘穿刺一针，另一针取自体静脉血管做静脉回路。3、严格无菌操作原则，判断好血流方向。正常情况下触诊时可以感觉到血流方向是由动脉断到静脉端逐渐减弱。通过轻轻按压血管胡顶端，感觉到最强烈搏动的一端可确定为动脉。,.,穿刺顺序与方法,1、穿刺部位由远心端到近心端进行绳梯式穿刺，避免在吻合口附近及绊型转角处穿刺。2、穿刺针与皮肤成30-45度，穿刺点离上次穿刺点至少要0.5-1cm.穿刺方向为相心方向。穿刺时禁止绑止血带。3、鼓励病人参与穿刺点确认。注：穿刺失败时，立即拔针，动脉取远心端，静脉取近心端均在人造血管上另行穿刺。,.,穿刺点选择及血流量设置,1、人工血管使用最初阶段，建议
5、使用小号（17号）穿刺针。2、血流量由低到高逐渐调整（100-250ml/min）,.,压迫止血方法,1、拔针时严禁针头在血管内摆动，穿刺针与血管保持平行，与穿刺角度相同或接近。2、穿刺针完全拔出后，以指压法按压。瞬间压迫力度以不出血和触摸到有血流通过的感觉为准。必要时用听诊器听诊血管震颤音。3、压迫时间在20-30分后逐渐缓慢减轻压力，确保血液流畅又没有出血,.,人造血管的并发症护理,潜在并发症：出血、感染、血栓、假性动脉瘤知识缺乏疼痛预感性悲哀营养不良体液过多,.,出血：创口渗血及皮下血肿护理：1.避免过早使用，合理抗凝。2.提高穿刺成功率，注意止血方法。3.血肿形成：24小时内25%硫酸
6、镁或土豆片冷湿敷，24小时后热敷加理疗，用喜辽妥药膏按摩。,.,感染：发热、寒战、红肿热痛、导致血管堵塞摘除，严重者可引起败血症，甚至死亡。护理：1、严格无菌操作2、提高穿刺技术3、感染时：改临时性血管通路，同时积 极控制感染。4、皮肤护理：避免抓挠，针眼瘙痒，可用75%酒精擦拭；局部出现淤血或硬块可用喜辽妥按摩5、血糖增高：糖代谢紊乱，导致免疫能力缺陷。,.,血栓原因：人造血管使用年限一般为2-3年，血栓是人造血管失功的主要原因，发生率为9%-19.8%，栓塞部位主要以静脉吻合口及穿刺部位。1.早期血栓：主要与手术有关。2.后期血栓： 吻合口内膜增生，反复定点穿刺、压迫力度大、压迫时间过长。
7、4.全身因素：长期使用促红素药物等。5.其他原因：过早使用内瘘、高凝、低血容量、低血压、休克等全身因素。,.,血栓护理：避免过早使用。按计划使用。1.预防：部门内瘘手臂受压。2.监测：每天监测内瘘通畅情况，早期栓塞经过积极处理有望恢复通畅。3.透析时护理：严密监测血压4.按压：手指按压20-30分钟，用绷带固定包扎，1小时左右无渗血可去除绷带。（止血时间因人而异）,.,假性动脉瘤：如果穿刺不当或穿刺后压迫止血位置不当，穿刺部位易形成假性动脉瘤。护理措施：1.弹性绷带或护腕轻轻压迫。避免反复在此部位穿刺。2.切除瘤段血管后再重新对移植血管修复。,.,药物及饮食指导药物：抗凝、降血脂血糖饮食：低脂
8、饮食、优质高蛋白,.,心理问题：如焦虑、无助、抑郁、社交隔离、自我概念紊乱甚至绝望。护理措施：1.介绍人造血管的特点、给与心理支持。2.术后制定训练计划。3.鼓励家属参与护理。4.给与健康宣教。,.,教会患者自我管理：1.每次透析后正确止血, 按压重点在血管的穿刺点而不是皮肤穿刺点,并保证压迫后仍能触及血管震颤;2.每天检查血管通路的震颤或搏动;3.每次出现低血压、头晕、黑目蒙后检查血管震颤和杂音;4.避免在血管通路上悬挂重物或穿过紧的衣服使血管闭塞。5.睡眠时不要压迫血管通路的手臂;6.透析时提醒护士改变穿刺部位, 不要反复穿刺同一部位7.如有异常情况出现及时向医护人员报告。,.,小结：,血透室的护理工作不繁琐但要求精准，不仅要有扎实的理论基础知识，还应有敏锐的观察能力和良好的沟通技巧。因此如何延长人造血管内瘘的使用寿命，减少并发症，总结以下几点：1.严格穿刺皮肤的消毒。2.注意穿刺环节，尽量保证不穿透血管。3.注意透析后的按压止血，防止血肿，但也不能按压过长导致血栓形成。总之，成功的护理是人造血管良好使用的重要环节。,.,Thank You !,
