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1、电子支气管镜的基础应用,山东省胸科医院呼吸内镜培训基地,支气管镜发展之路,传统硬质气管镜(Rigid Bronchoscope,RB)时代 1897年，在德国的Gustav Killian实施了世界上第一台硬质气管镜。硬质支气管镜发展史上的另一个重要人物是Chevalier Jackson，是公认的“美国支气管食管学之父”，1904年Jackson制作了美国第1支支气管镜。他把装有微型灯泡的携光器安装在气管镜的远端并配备了吸引系统以便吸引气道分泌物。,最早人类试图利用工具观察自身的管腔可以追溯至公元前5世纪，当时希波克拉底曾建议应用一根管子插入喉部来治疗窒息的患者。公元1000年左右，人们已经
2、开始使用银质的导管用于改善患者的通气。近代支气管镜的发展大致分为三个阶段：,左图为Gustav Killian在尸体上通基建处过口咽观察气管。右图为Gustav Killian在助手的帮助下为病人做硬质支气管镜检查。,支气管镜发展之路,纤维支气管镜(Flexible Fiberoptic Bronchoscope，FFB)时代 日本胸外科医生池田茂人（即后来被人们予为“可弯曲支气管镜之父”）在工作中发现传统硬质支气管镜在检查患者时的一些局限性和缺点后，开始研制以能传导光线的玻璃纤维束为光传导源的可曲式支气管镜，并于1968年日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人(Shigeto Ikeda，1
3、9252001)，在JohnsHopkins医学院向世人介绍了纤维支气管镜，这被誉为支气管镜发展历史上的里程碑。,池田茂人(Shigeto Ikeda)和早期的纤维支气管镜,支气管镜发展之路,现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬支气管镜共用时代 自纤维支气管镜问世以来，广大呼吸医务工作者和生产厂家不断开拓，在视野范围、光亮度、弯曲角及活检孔等方便开发和改进。 1983年，美国WeIch Allyn公司研制成功了电子摄像式内镜，该镜前端装有高敏感度微型摄像机，将所记录下的图像以电讯号方式传至电视信息处理系统，然后把信号转变成为电视显像机上可看到的图像。 1984年，日本Olympus公司推出的
4、大工作孔道、全防水型纤维内镜系统的问世，标志着纤维内镜系统的各项技术性能趋于成熟。 近10年来，伴随全麻技术的发展，硬质气管镜又重新回到了医生的视线。由于硬质气管镜操作孔道大，全麻条件下气道容易管理，安全性高，一旦出现大出血等状况，在抢救时能更得当。硬质气管镜本身孔径大，在对气道异物、复杂良恶性气道狭窄的患者处理时巨大的优势，而且可以利用硬质气管镜提供的通道插入可弯曲支气管镜，对硬质气管镜难以到达的部位进行诊疗。,可曲支气管镜的插入径路,1.经鼻插入 下鼻道 中鼻道 2.经口插入,气管镜的应用解剖,1.经鼻插入：（1）下鼻道经路,（2）中鼻道经路,二、喉的解剖结构,环甲膜：穿刺麻醉,喉的内部结
5、构,初学者操作时往往因声门难以进入造成困扰，归咎原因还是操作不熟，方向性掌握不够。建议初学者可以在模拟训练器或让有经验的医师过声门后再在支气管内多训练。,三、气管、支气管及其分支,包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。 分为24级 常规支气管镜可窥及05级支气管 超细支气管镜可窥及7级支气管,（一）气管,为扁园形的中空管道，由开口向后的“C”形透明软骨环为支架，软骨环具有弹性，从而维持管腔的通畅。气管的横径，成年男性平均为2.01cm；女性平均为1.79cm。,（一）气管、支气管,右上叶,尖支（1）后支（2）前支（3）,左上叶,尖后支（12）前支（3）,上支舌
6、支,上舌支（4）下舌支（5）,右中叶,外侧支（4）内侧支（5）,左下叶,背支（6）内、前基底支（78）外基底支（9）后基底支（10）,右下叶,背支（6）内基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）,支气管镜检查的适应证及禁忌证,（一）适应证1不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。2不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续一周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。3不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。4不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气
7、道内新生物等所致。5痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。,支气管镜检查的适应证及禁忌证,6X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。7肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。8胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。10机械通气时的气道管理。11. 疑有气管、支气管瘘的确诊。,支气管镜检查
8、的适应证及禁忌证,(二)禁忌证 支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。,支气管镜检查的适应证及禁忌证,1活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。2严重的高血压及心律失常。3新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4严重心、肺功能障碍。,支气管镜检查的适应证及禁忌证,5不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。6严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血
9、。7疑有主动脉瘤。8多发性肺大疱。9全身情况极度衰竭。,支气管镜检查的术前准备及注意事项,术前准备1检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。2每位患者必须拍摄x线正和(或)侧位胸片，必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。3支气管镜检查前4 h开始禁食，检查前2 h开始禁饮水。4需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。5阿托品在检查前无需常规应用。6对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。,支气管镜检查的术前准备及注意事项,特殊患者的处理1对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度
10、下降FEV140预计值和(或)SaO2 93，应测定动脉血气。2COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。3吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO2浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血CO2，浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。,支气管镜检查的术前准备及注意事项,4心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。5有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(PT)。6对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3 d，或用小剂量维生素K拮抗。7极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝
11、剂时，应使用肝素抗凝，并将其PT国际标准化(intemational normalized ratio，INR)降至25以下。,支气管镜检查的术前准备及注意事项,支气管镜检查的镇静和麻醉1如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮革类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约25 h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。具体用法：(1)60岁以下患者的初始剂量为25 mg，在操作开始前510 min给药，药物约在注射后的2 min起效；(2)给药宜采用滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为l mg30 s；(3)如果操作时间长，必要时可追
12、加1 mg，但总量不宜超过5 mg；(4)年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为115 mg，也在操作前510 min给药；根据需要可追加05 1 mg，但总量不宜超过35 mg。,支气管镜检查的术前准备及注意事项,2行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。3行咽喉部麻醉时，2一4的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受，但环甲膜穿刺起效较快，且麻醉效果更优。,4经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8.2 mg/kg(按体重70kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29 ml)。对于老年患者、肝功能或
13、心功能损害的患者，使用时可适当减量。,环甲膜穿刺注入35ml利多卡因,支气管镜检查的术中监护及操作,(一)术中监护1应监测患者的氧饱和度。2所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。3检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。4在支气管镜检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。5支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。,支气管镜检查的术中监护及操作,(二)诊断性操作的实施标准1对于镜下所见新生物活检
14、时，应至少取5块活检标本送病理检查。2对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。3对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80。4弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)时，不必将x线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在x线透视下进行。5对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取46块标本。,支气管肺泡灌洗（BAL）,支气管肺泡灌洗（BAL）是经支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。
15、,灌洗液回收瓶,BAL的适应证,诊断方面BAL 检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病或间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断。支气管肺泡灌洗对不同弥漫性实质性肺疾病的诊断价值并不相同。,BAL足以建立诊断的疾病不需要活检 （高敏感性+高特异性） a. 卡氏肺孢子菌肺炎 b. 隐球菌肺炎 c. 军团菌、分枝杆菌BAL 多数时候不具有诊断价值需要活检 （低敏感性低特异性） a.白色念珠菌,BAL的适应证,BAL的适应证：治疗方面,清除呼吸道分泌物肺不张取出支气管异物对咯血患者行定位和局部止血误吸 对插管困难者通过支气管镜引导进行气管插管或明确插管深度,灌洗术中
16、,自楔入段快速注入20ml水，并负压吸引,经支气管镜刷检,经支气管镜刷检是指将特制的细胞刷经过支气管镜钳道获取支气管病变细胞学检查标本或支气管分泌物的一种检查方法。特点：范围大、安全易操作、阳性率高。,带有保护套的一次性毛刷,经支气管镜刷检,操作方法： 将细胞刷经钳道逐步插入病变部位，腔细胞刷由保护鞘送出，稍加用力，旋转并来回刷擦数次，将细胞刷退回保护鞘内，并拔出细胞刷，将刷检物涂片或培养器皿中。,带有护套的细胞刷,支气管腔内可视病变部位活检术,步骤：常规支气管镜检查，观察病变后，尽量清除所见病变表面覆盖的分泌物、血迹或坏死物。根据病变的部位和性质尽可能多的取材，活检部位尽可能处于病灶深部。在
17、活检前，应观察病变的性质、估计可能出血的程度。,气管内见癌组织浸润，予以活检钳钳除送病理检查,重症监护室的支气管镜检查,1重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的可弯曲支气管镜设备。2应意识到重症监护室患者行支气管镜检查的并发症发生率高于一般患者。3支气管镜检查过程中及检查后，必须对患者进行连续的多导生命体征监测。4对机械通气患者应采取积极措施(如提高吸入氧浓度、支气管镜通过三通导管进入气管导 管等)，保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足够的通气和氧合。5应当注意，机械通气的患者在使用常规剂量的镇静麻醉剂时，常会导致更深程度的镇静麻醉效果。,6有以下情况的患者操作风险较大，接受检查前 需谨慎考
18、虑：(1)机械通气时PEEP14 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3)PT的INR1.5；(4)血小板20 x 109L；(5)气管套管直径7.5 mm。,术后处理,1部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。2一般应在2 h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。3对于行肺活检的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。4应通过口头及书面形式告知已行肺活检的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。5对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其
19、在24 h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。6使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行肺活检的高危患者，当日应有人在家中陪夜。7部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。,病例1：癌性空洞,患者男，64岁。因反复咳嗽、憋气2年余，加重伴胸痛10天入院。,气管镜：左肺上叶管腔尚通畅，刷检易出血,CT示左肺上叶空洞,气管镜下刷检查见鳞癌细胞。,患者，女，57岁。因“咳嗽、憋喘、乏力40余天”入院，有糖尿病史。,病例2:气管真菌感染,坏死组织中查见霉菌。,CT：胸段气管管腔狭窄，右侧壁管壁增厚，右
20、肺上叶后段、中叶部分实变,气管全程粘膜充血，外侧壁大量白色坏死物附着，并见数根软骨环凸入管腔内,病例3：类癌,患者男，39岁。间断胸痛、咳嗽、痰中带血1年余。CT左肺上叶尖后段支气管管腔内见结节影。,病例3：类癌,气管镜：左肺上叶尖后段被球形肿物阻塞。气管镜活检病理查见类癌。,病例4：胸外科术后查看吻合口,患者男，68岁。反复咳嗽、咳痰1年余。CT示右肺中下叶支气管肺囊肿并感染，行右肺中下叶切除术。下图为经气管镜检查后见术后吻合口良好。,病例5：支气管结核,患者女，27岁。间断咳嗽、咳痰10月，加重伴胸闷1月入院。痰抗酸杆菌2+。 气管镜下见气管全程被白色干酪物附着。,病例6：结核性空洞,外科
21、术前行支气管镜检查，发现右肺上叶尖段巨型空洞，可为外科医生提供更明确的手术范围。,病例7 肺泡细胞癌,咳嗽、咳痰、憋气1月。气管镜下见右肺中间支黏膜充血，局部活检阳性率低，予以行经支气管下肺活检术（TBLB）。术后病理为低分化腺癌。,病例8：全肺大容量肺泡灌洗,全肺大容量肺泡灌洗时用纤支镜确定双肺分离良好。 右图可见肺泡蛋白沉积患者经治疗后双肺弥漫的磨玻璃样改变较前明显好转。,气管镜检查的基本流程,经鼻腔（中、下鼻道）、口腔进镜,镜子前端向上抬起进入声门后再压低镜子前端进入气道,看到隆突结构后镜子停在主支气管开口并注入利多卡因,以先健侧后患侧的原则逐个叶段开口拍照，病变部位重点记录,刷检、活检、灌洗或镜下治疗,所有检查或治疗结束后务必再次观察病变部位并确定是否有活动性出血,
