农村居民健康档案表.doc

《农村居民健康档案表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《农村居民健康档案表.doc（51页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、 家庭编号： 临潭县羊永乡农村居民健康档案 县（市、区） 乡（镇） 村 居民组户主姓名： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间： 年 月 日 家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。知情同意书通过工作人员告知，我已了解

2、建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。户主签名： 年 月 日承诺书尊敬的 ： 您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。 工作人员签名：

3、年 月 日（单位盖章）户主： 家庭编号：家庭健康档案表1 家庭成员基本信息表序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻12345678910与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女；5 父母；6 祖父母或外祖父母；7 兄、弟、姐、妹；9 其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他表1（家庭成员基本信息表）填写

4、说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。2、性别：与个人健康档案信息相同。3、文化程度：与个人健康档案信息相同。4、职业：与个人健康档案信息相同。5、婚姻：与个人健康档案信息相同。户主： 家庭编号：表2 家庭成员主要健康问题目录序号姓名发生时间主要健康问题名称主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个

5、人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。户主： 家庭编号：表3 家庭社会经济状况表（村医填写）户属性1一般农户 2五保户 3贫困户 4特困户 5烈军属 /居住面积1居住总面积： 平方米； 2人均居住面积： 平方米房屋类型1土屋 2茅屋 3木屋 4砖瓦平房 5砖瓦楼房 9其他 厨房使用方式1独用 2合用 3无 排风设施1无 2油烟机 3换气扇

6、4烟囱 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6纯水或桶装水9其他 / 燃料1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 9其他 /厕所卫生厕所1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式 非卫生厕所1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕 禽畜栏1单设 2室内 3室外 垃圾处理1自行处理 2 垃圾箱 9 其他 家用电器1彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4空调 5洗衣机 6电脑 /交通工具1摩托车 2助动车 3自行车4 汽车 /表3（家庭社会经济状况情况表）填写说明1、户属性：包括一般农户、五保户、贫困

7、户、特困户、军烈属，可多选。2、居住面积：按建筑面积填写。3、房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。5、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。6、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。9、垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。10、家用电器：可多选。11、交通工具：可多选。户

8、主： 家庭编号：表4 变更情况表（村医或者乡镇卫生院医生填写）变更事项变更日期与变更内容家庭成员 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人：家庭社会经济状况 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人：表4（变更情况表）填写说明1、 家庭成员变更: 如女儿于2007年10月迁出，原因是结婚。2、 家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的平方米变为平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。姓名： 个人编号： 个人健康档案 表1 主要健康问题目录

9、 发生时间主要健康问题名称处理（治疗 随访管理 转诊）表1主要健康问题目录填写说明：参见家庭成员主要健康问题目录。合作医疗证号：责任医生： 建档日期： 年 月 表2 个人健康基本信息表(村医填写)姓 名性 别1男 2女 出生日期身份证号联系电话家庭住址省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）民 族1汉族 2回族 3藏族 4满族 5维吾尔族 6蒙古族 7其他 职 业1种植业生产人员 2林业生产及野生动植物保护人员 3畜牧业生产人员4渔业生产人员 5水利设施管理养护人员 6其他 婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5其他 文化程度1文盲半文盲 2小学 3初中 4 高中或中专 5大专及大

10、专以上 6不详 救助方式1无保户 2一类低保 3二类低保户 4烈军属 证件号： 年人均纯收入1 少于850元 2 850元-1200元 3 1200元以上 4 2000元以上 医疗费用支付方式1城镇居民医疗保险 2新型农村合作医疗 3住院统筹 4门诊统筹 5其他 吸烟史是否吸烟1是的，每天吸 2从不吸 3过去吸，现在不吸4是的，但不是每天吸 开始吸烟 时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支饮酒史是否饮酒1 每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月6 少于1天/月 常饮酒类1 白酒（42度） 2 白酒（42度）3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5

11、葡萄酒 6 其他 饮酒量1 2.5两/次以下 2 2.5两/次以上 (白酒) 是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时 岁 以往饮酒每月 次，每次 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6嗜糖 /饮水类型1自来水 2井水 3泉水 4窖水 5 河水 6其他 做饭的主要燃料1柴火 2煤 3煤气或天然气 4电 5其他 厕所类型卫生厕所1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式 非卫生厕所1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕 有无残疾1无残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾6视力残

12、疾7 精神残疾 9其他残疾 残疾证编号： / /表2（个人健康基本信息表）填写要求和说明一、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对

13、应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 县 乡或镇 村

14、组 户 户内人员）4、建档信息：建档人是责任村医本人。二、具体填写方法：1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3、身份证号：需如实、完整填写。4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。5、民族：在 “”内填写序号6、职业：GB/T 6565-1999 职业分类与代码种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物

15、保护等作业的人员。畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。其他：指未列入上述职业类别者。7、婚姻：已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。未婚：指建档之前从未结过婚的人。离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。丧偶：指配偶去世未再婚的人。其他：其他未列入上述婚姻类别者。8、文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。文化程度指

16、截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。初中：初中毕业、肄业及在校学生。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。9、救助方式：填写时要确认相应证件号。10、年人均纯

17、收入：在 “”内填写序号，指全年人均纯收入。11、医疗费用支付方式：指城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、住院统门诊统筹及其他，可以多选。12、吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。13、饮酒史：饮酒少于1天/月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。14、饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字15、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、柴火、电等。16、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。17、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选

18、项。18、有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。合作医疗证号： 表3 个人健康状况表（乡镇卫生院填写）姓 名性 别1男 2女 出生日期身份证号联系电话详细住址 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）血 型1 O型 2 A型 3 B型 4 AB型 /RH阴性: 1否 2是 /身 高 CM 体 重 Kg过敏史1镇静麻醉剂过敏 2动物毛发过敏 3抗生素过敏 4柑橘类水果过敏 5 室内灰尘过敏6鸡蛋过敏 7鱼及贝壳类食物过敏 8碘过敏 9牛奶过敏 10带壳的果仁过敏 11花粉过敏 12其他过敏 /女性月经史初潮年龄 岁月经周

19、期 天行经天数 天绝 经1否 2是 绝经年龄 岁生育史避孕方式1无 2避孕药3避孕环 4工具 5安全期 6绝育手术 /妊娠次数 生育次数剖宫产次数流产次数自然流产次数 次/人工流产次数 次 家族史1高血压 2糖尿病 3冠心病 4 恶性肿瘤 5慢性支气管炎 6脑卒中7 精神分裂症 8结核病 9肝炎 10先天畸形 11其他 祖父母/外祖父母/父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/遗传病史1无 2有：疾病名称 你是否患过肺结核1否 2是 转归情况 1痊愈 2好转 3未愈 既往史疾 病疾病名称1： 确诊时间： 年 月 疾病名称2： 确诊时间： 年 月疾病名称3： 确诊时间： 年 月疾病名称4： 确诊时间： 年

20、月转归情况 1痊愈 2好转 3未愈 / / / /手 术1无 2有：名称1 时间 年 月 日 名称2 时间 年 月 日 外 伤1无 2有：名称1 时间 年 月 日 名称2 时间 年 月 日 输 血1无 2有：原因1 时间 年 月 日 原因2 时间 年 月 日 住 院1无 2有：原因1 出院时间 年 月 日 医疗机构名称 住院号 原因2 出院时间 年 月 日 医疗机构名称 住院号 注：此表由卫生院专柜保管 表3（个人健康状况表）填写要求和说明一、基本要求1、表格填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数

21、字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13

22、-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员）4、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。二、具体填写方法：1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺

23、序填写，如19490101。3、身份证号：需如实、完整填写。4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。5、血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”。6、身高、体重如实填写。7、过敏史：镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。项目可以多选。8、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录”（见

24、附表3）统一填写，并写明患病的确诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多选。在 / 上方填写疾病编码，下方填写转归情况，例如有患者曾患有疾病1为结核病，目前痊愈，则填写1/1，患有疾病2为高血压，目前好转，则填写2/2。手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和

25、发生时间。住院史 填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名称应写全称。9、女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。女性生育史：已生育女性填写。10、家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多选。11、遗传病史：如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。12、结核病信息：在 “”内填写与相应答案选项编号对

26、应的数字。13、非免疫规划预防接种史：如实填写。14、健康体检登记和住院经历的内容建档后再填写。姓名： 个人编号：表4 周期性健康体检表表4-1 周期性健康体检表（男性）检查日期 年 月 日责任医生症状01头痛 02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食99其他 / /外科身 高 cm营养检查结论：医生签字：体 重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他淋巴1未触及2锁骨上3腋窝 9其他甲状腺脊

27、柱关节四肢平跖足泌尿生殖器肛 门1正常2触痛3包块4前列腺异常 9其他疝其他内科血 压 / mmHg心 率 次/分检查结论：医生签字：心肺神经及精神腹 部（包块）肝脾五官科眼裸眼视力左：右：矫正视力检查结论：医生签字：耳鼻口腔咽喉辅助检查肺X线 医生签字：心电图医生签字：B超医生签字：空腹血糖（mmol/L）医生签字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：总胆固醇值(mmol/L)：医生签字：肝功能医生签字：乙肝病毒血清标志物HBsAg：1.阳性 2.阴性 HBeAg：1.阳性 2.阴性 HbsAb：1.阳性 2.阴性 HbeAb：1.阳性 2.阴性 HBcAb：1.阳性 2.阴性 医生签字：血常规

28、医生签字：尿常规医生签字：粪常规医生签字：其他医生签字：检查结论： 主检医生签名：姓名： 个人编号：表4-2 周期性健康体检表（女性）检查日期 年 月 日责任医生症状01 头痛 02头晕 03心悸 04胸闷 05胸痛 06 咳嗽 08呼吸困难 09多饮 10多尿 11 体重下降 12乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15手脚麻木17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 99 其他 / /外科身 高 cm营养检查结论：医生签字：体 重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他 淋巴1未触及2锁骨上3腋窝 9其他 甲状腺1正常2触痛3包块4前列腺异常 9其他

29、脊 柱关节四肢平跖足乳腺其他内科血 压 / mmHg心 率 次/分检查结论：医生签字：心肺神经及精神腹 部（包块）肝脾妇科外阴检查结论：医生签字：阴道宫颈子宫附件五官科眼裸眼视力左：右：矫正视力左：右：检查结论：医生签字：耳鼻口腔咽喉辅助检查肺X线 医生签字：心电图医生签字：B超医生签字：空腹血糖（mmol/L）医生签字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：总胆固醇值(mmol/L)：医生签字：肝功能医生签字： 乙肝病毒血清标志物HBsAg：1.阳性 2.阴性 HBeAg：1.阳性 2.阴性 HbsAb：1.阳性 2.阴性 HbeAb：1.阳性 2.阴性 HBcAb：1.阳性 2.阴性 医生签字：

30、血常规医生签字：尿常规 医生签字：粪常规医生签字：阴道分泌物镜检医生签字：宫颈刮片医生签字：其他 医生签字：检查结论： 主检医生签名： 表4（周期性健康体检表）填表说明本表主要分为3个分表，表4-1和表4-2分别为成年男性和成年女性健康体检表，项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明，如心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。检查结论由主检医生在综合各项检查结果的基础上填写，得出主要体检结论和进一步检查和处理的建议。表4-3为中医健康状况评估表，可作为周期性体检的选项内容，主要利用中医四诊方法（望、闻、问、切），初步评价服务对象的健康状态，在综合判断的基础上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物保健等内容，该项目应由具备一定中医基础的医生填写。姓名： 个人编号：表5 健康评价及处理建议检查日期责任医生健康评价处理意见（治疗 随访 转诊）现有疾病1无 2有疾病1 疾病2 疾病3 生理状态1无异常 2有异常异常1 异常2 异常3