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1、常规心电图检查操作规程（普通心电图机）1、仪器开启前查电源、电压、电线、地线、导联线：需使用带地线的220伏电源，待电压稳定在200220伏后开启心电图机，预热35分钟后方可检查病人，心电图机必须接可靠的专用地线，电源线及导联线完好、无緾绕及断裂。2、接到申请单，详细查对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、检查项目。3、检查前休息510分钟，如为心律失常患者应及时检查。4、嘱患者平卧于检查床上，并暴露双上肢至肘关节、双下肢至小腿及胸部。5、用外用盐水棉球擦拭清洁双侧踝关节上方内侧、双侧腕关节上方内侧、及胸骨左右缘第四肋间和左胸第四至第五肋到左腋中线处。6、依次连接导联电极：双上肢电极板置于腕关
2、节上方23寸，右手为红色、左手为黄色，双下肢电极板置于踝关节上方23寸，右脚为黑色、左脚为蓝色或绿色，按常规电极板置于肢体内侧。胸电极连接如下：V1胸骨右缘第四肋间，V2胸骨左缘第四肋间，V3为V2与V4连线的中点，V4位于左锁骨中线第五肋间，V5为左腋前线与V4水平线的交点，V6为左腋中线与V4水平线的交点处。V3R、V4R、V5R位于右胸相对应于左胸V3V5的部位；V7V9： V7为V4延长线与左腋后线的交点，V8为V4延长线与左肩胛下角线的交点，V9为V4延长线与左脊柱旁线的交点。胸电极放置见图1。7、嘱患者放松肢体，避免导联线过紧及緾绕，电极要与病人皮肤接触良好，平稳呼吸。8、选择心电
3、图机走纸速度常规为25mm/S、定标电压常规为10mm/mV,按需要再作改变。按导联选择键键入I导联，先观察描记基线是否平稳、波形有无干扰，在确定波形无失真时按记录键描记，在每一导联描记结束时需描记定标电压；按此法依次描记II、III、avR 、avL 、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6共12个导联，心肌梗死患者还需加做V3R、V4R、V5R和V7V9。每个导联描记35个完整的PQRST波群，如遇心律失常则应随意延长描记时间便于分析。疑有右心室肥厚或右束支阻滞而常规12导联心电图表现不典型时以及右位心时需加做V3R、V4R、V5R。9、如有基线漂移不定、波形失真、伪差等情况，需检查导
4、联电极是否接触良好、有无松脱、患者呼吸是否平稳、四肢是否过于紧张等，必要时重新连接电极、嘱患者放松肢体、平稳呼吸后再行描记心电图。10、描记心电图完毕，需在图纸空白处注明患者的姓名、性别、年龄、描记时间及导联标记以利于分析。11、心电图机的维护、每天工作结束后必须洗净电极。、切忌用力牵拉或扭折导联线，收藏时应盘成直径较大的圆环或悬挂放置，避免扭转或锐角折叠。、交直流两用的心电图机，应按使用说明书的要求定期充电，以利延长电池使用寿命。、心电图机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，并盖好防尘罩。、由医疗仪器维修部门定期检测心电图机的性能。热笔记录式心电图机，应根据记录纸的热敏感性和走纸速度而调整热
5、笔的压力和温度。V5RV4RV3RV7V8V9V6V5V4V3V1V2V2V2图1胸导联电极的安置心电图检查临床应用范围和限度1、对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。2、对心肌梗死的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗死，而且还可确定梗死的病期、部位、范围以及演变过程。3、对心房、心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足、心包炎的诊断有较大的帮助。4、能够帮助了解药物如洋地黄、奎尼丁和电解质紊乱如血钾过高或过低，血钙过低等对心肌的作用。5、心电监护已广泛应用于手术麻醉、借此指导手术的进行并指示必要的药物处理；以及应用于心导管检查、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救
6、。6、协助观察某些疾病的演变情况。7、心电图检查对诊断有一定的价值，但只是心脏激动的电学活动的记录，受着互相拮抗和个体变异等多种因素的影响，故应避免滥用和作出错误诊断。下列几点须注意：、心电图的某些改变无特异性，故同样的心电图改变，可见于多种心脏病中，如左心室肥大可见于高血压或主动脉瓣病。、心电图正常范围相当大，应避免将一些正常变异误认为不正常，甚至作为心脏病诊断的依据。不少心脏病，心电图可以正常，而心电图异常未必一定有心脏病，因此，正常心电图不能否定心脏病的存在。、心电图对心脏的储备力的估价并无价值，也不能反映出心脏瓣膜活动、心音变化及心肌功能状态，心电图诊断应密切结合临床，决不能代替详细的
7、问诊和全面的体格检查及其它必要的实验室检查。心电图基础知识一、心电图图纸的构成心电图图纸由一系列纵横走向的线条交织成许多小方格，这些小格构成心电图图纸，每小格边长为1mm；横向表示时间，用于心电图各波、段时间的定量分析，每小格0.04秒，每大格0.20秒；纵向表示电压（振幅），在定标电压为10mm /1mV时每小格为0.1mV，1mV为2个大格，用于各波电压的测量及ST段、P-R段偏移的测量。二、心电图导联常规12导联包括：标准I、II、III导联，加压肢体导联avR、avL、avF导联，V1-V6等。右胸导联有V3R、V4R、V5R，后壁导联有V7、V8、V9。三、心电图各波段的命名正常一个
8、心动周期的心电图有如下各波段：P波、QRS综合波、T波、U波、P-R间期、PR段、ST段、QT间期。每组第一个波为P波，是心房除极波。 P波后为QRS波群，是心室除极波，QRS波命名：凡是向上的为R波，R波之前向下的为Q波，R波后面向下的为S波，S波后面向上的为R波，R后面向下的为S波 ，只有一个向下的波称之为QS波。QRS波各波电压0.5mV者用小写英文字母表示，0.5mV者用大写英文字母表示。QRS波后为T波，是心室复极波， T波后的是U波，是左心室动脉圆锥处复极波。PR段为P波结束至QRS波开始，为心房复极波。QRS波开始至T波结束为QT间期。各波段的命名见图2，QRS波的命名见图3。图
9、2心电图各波段的命名QRS波的命名 图3QRS波的命名四、心电图各波电压和时间的测量测量正向波，从基线上缘量至波顶；测量负向波，从基线下缘量至波谷。基线以TP段为准，如心率太快致T、U、P融合时则以相邻两个QRS波起点连线作为基线。P波及QRS波的时间应测量内缘。见图4。图4心电图各波段时间和电压的测量五 、心率的计算有几种方法：1、心房率：60/P-P。心室率：60/RR。绝大多数情况下两者一致。2、1500/RR（或PP）内的小格数。3、连续计算6秒内的P波或R波数减1再乘以10。4、查表法：在心率不齐时须取RR的平均数，见表一。5、用心电图计算尺测算。表一心率推算表六、心电图各波段的正常
10、范围1、P波：正常窦性心律P波在I、II、V5、V6直立，在avR倒置。宽度0.11秒，肢导联电压0.25mV，胸导联0.20mV。2、左房终末电势（PTFV1）：V1的P波倒置部分的电压与时间的乘积，单位为mm.s。见图5。左房负荷增重见图6。图5左房终末电势测量方法V1P波终末电势(PTFV1)测量方法：V1的P波终末负向部分的电压(毫米为单位 )与时间(秒为单位)相乘即得，单位是毫米秒(mm.s)。正常PTFV1-0.02mm.s，如-0.04mm.s有临床意义，见于左房大、左房负荷增重、左房内传导阻滞及左心衰病人。3、P-R间期：从P波开始至QRS波开始，正常为0.120.20秒。P/
11、P-R段为1.01.6。不同心率的P-R间期有所改变，见表二。表二不同年龄及心率的PR间期最高限值P-R秒心率4、QRS波：要注意电压、时间、形态。电压：RV52.5mV,RI1.5mV，RI+SIII2.5mV，RavF2.0mV,RavL1.2mV，RII+RIII4.0mV,RV5+SV13.5mV(女)或4.0mV（男），RV11.0mV， RV1+SV51.2mV， RavR0.5mV。QRS波时间 ：正常为0.06-0.10秒。室壁激动时间：从QRS波起点测量至R波的中点，V50.05秒，V10.03秒。QRS波形态：I、II、III、avF导联主波向上，avR主波向下，avL多变
12、；从V1-V6有如下规律：R波渐大，S波渐小 (均是相对而言) 以至消失，R/S渐大，Q波从无到有、从小到大。因此，V1、V2为rS，无Q(q)波，V3为RS，V4-V6以R波为主，以R波为主的导联，q1/4R波、0.04秒。5、ST段：各导联ST段下移0.05mV，ST段上抬：V1-V30.3mV、其它导联上抬0.1mV。6、T波：以R波为主的导联T波直立，avR倒置，avL多变，V1直立倒置均可，V2以左的导联T波直立。7、QT间期：QT间期随心率加快而缩短，随心率减慢而延长，其正常范围见图6。图6QT间期正常范围表：上下两条线为各心率相对应的QT间期高限和低限，中间线为各心率相对应的QT
13、间期平均值。8、U波：U波与T波方向一致，短PP的2倍。见图17。五、窦房传导阻滞(SAB)（见心脏传导阻滞）期前收缩(早搏)一、分类 根据早搏起源的部位分为房性、交界性、室性早搏，它们的共同点和鉴别要点如下 ： 房性早搏交界性早搏室性早搏共同点提前发生，即R-R(P-P)间期较基本周期为短鉴别要点提前的P波肯肯定有，在QRS之，前P-R0.12秒有有或无，为P，在QRS前或后，P-R150bpm。又分房室结内折返性心动过速(AVNRT，图85-88)、房室折返性心动过速(AVRT，图89)。诊断及鉴别要点如下表。诊断及鉴别要点逆行PRPAVNRT快慢型可见0.07秒,1/2R-R， R-PP
14、- R慢快型多数无0.07秒,1/2R-R, R-P P- RAVRT可见0.07秒,1/2R- R，R-P0.25mV或胸导联0.20mV。多出现II、III、avF、V1、V2导联。见图108111、图116118。二、左心房肥大表现为P波增宽或有切迹或双峰，P波0.11秒，PTFV10.03秒(很少见)小儿右室大图形典型，V1的R波常较高，但成年人的右室大图形常不典型，往往表现为V1导联的波形改变或V1的R/S失常而V1的R波绝对值不超过正常，如成人风心患者的右室大常表现为V1呈qr(r/q1)或qR或rs但r/s1如图116、117。成人肺心病患者V1-V6均表现为rS型。五、左心室肥
15、大，见图121124。1、左室高电压(必须有，3分)，如V5的R波电压正常而V6的R波2.5mV，也作为左室高电压的标准。2、左胸导联ST段下移、T波倒置(常见，3分)3、心电轴左偏(少见，1分)4、QRS时间增宽(很少见，1分)5、室壁激动时间增宽0.05秒(很少见，1分) 5分可以诊断左室肥大，4分提示左室肥大，V4V5或V6，后壁心肌梗塞时V1、V2的R波电压增高(伴ST段下移才有意义)。这些情况与异常Q波的意义相同，故称之。见图141-143、154。四、 异常Q波指不该出现Q(q)波的导联出现了Q(q)波或者Q波的大小、时间超过了正常范围。有如下几种情况：1、 生理性Q波：如肥胖体型
16、的人易有III导联的异常Q波，做深吸气后屏气试验III导联的Q波缩小一半或消失见图282；瘦长体型的人易有avL和V1-V3异常Q波，加做V1-V3的下一肋间V1-V3的Q波消失。2、 坏死性Q波：如坏死性心肌炎、心肌梗塞。3、 其它原因所致异常Q波：如完全性左束支传导阻滞、肺气肿患者V1-V3可呈QS型，显著右心室肥大时V1可呈qR型，心肌外伤、心脏肿瘤、心肌包襄虫病、心肌病等等均可有异常Q波，后者的异常Q波往往深而不宽，出现导联广泛、不具有定位性。 心脏传导阻滞房室传导阻滞（AVB）根据P波下传受阻的程度分为I、II、III度。一、I度AVB：P-R间期延长但每个P波均能下传心室，P-R0
17、.20秒或超过相应心率P-R间期的高限，见表二和图160。二、II度AVB有P波下传受阻， P波下传时的P-R间期逐渐延长为二度I型(文氏现象，图52和图161164)，P-R间期固定不变的为二度II型(莫氏II型，图165)。特殊表现形式1、2：1阻滞：每2个P波即有1个下传受阻见图166。2、高度AVB：有50%以上的P波受阻。3、几乎完全性AVB：整份图中偶有P波下传。三、III度AVB(完全性AVB)所有P波均不能下传，表现为P与R无固定关系。见图167、168-1168-4。一度AVB、II度AVB、III度AVB的鉴别鉴别要点P-R间期P与R的比例QRS波脱落一度AVB、相等且延长
18、1：1无二度AVB、二度I型者渐长二度II型相等3：2、4：3、5：4、6：5等少数QRS波脱落三度AVB不相等24：1全部R与P无关四、房颤及房扑并房室传导阻滞心电图不能诊断房颤（房扑）并一度房室传导阻滞，可以诊断合并二度和三度房室传导阻滞。1、房颤（房扑）并二度房室传导阻滞：不能区分I型和II型。在房颤（房扑）的基础上心室率缓慢者（一般在60bpm以下）、有多个长RR1.52.0秒，尤其是有多个相等的长RR且这些长RR的QRS波形态与其它（RR不等）的QRS波形态不同，说明这些长RR为逸搏而非f（F）波下传，见图169、170。如有连续多个长RR相等，可以诊断合并高度房室传导阻滞，如图17
19、1、172。2、房颤（房扑）合并三度房室传导阻滞：在房颤（房扑）的基础上心室率缓慢者（一般在30-40bpm）且规则，QRS波形态正常或宽畸。见图173、174。窦房传导阻滞(SAB)体表心电图只能诊断二度窦房传导阻滞，分I型和II型。1、二度I型(文氏型)SAB：P-P间期逐渐缩短，随后出现一长PP间期，长P-P小于短P-P的2倍。见图175、176。2二度II型(莫氏II型)SAB：在规整的节律中较长PP时间无PQRST发生，长PP为短PP的整倍数、一般为2倍。见图177、178。3、高度窦房传导阻滞：长时间无窦性P波发生，长PP短PP的数倍。见图84。束支及分支传导阻滞主要特点是QRS波
20、时间增宽，其前有固定的P波，QRS波时间0.11秒但QRS波图形既无左束支阻滞的特征也无右束支阻滞的特征称心室内传导阻滞，如右束支阻滞和左后分支或左前分支阻滞并存称双分支阻滞，如一侧束支阻滞和一度或二度房室传导阻滞并存可考虑双束支阻滞。见图179-193。左右束支阻滞的鉴别鉴别要点CCLBBBCCRBBBIIRBBBQQRS时间0.12秒0.12秒RIrS，SIIISIIL LPB右偏(+90+120)R 呈rSQ 呈qR房内阻滞 左房内传导阻滞表现为P波增宽或有切迹，左房终末电势负值增大，为前结间束阻滞所致；右房内传导阻滞表现为P波高尖，为后结间束阻滞所致。诊断房内传导阻滞均需排除左右心房肥
21、大，一般无器质性心脏病年龄大的患者才考虑， P波的电压或时间在一份图内有动态改变时，诊断房内传导阻滞就可靠。如图194。干扰与脱节由于心脏某一次激动的存在影响了下一次激动的传导使之传导中断或延迟，称之为干扰现象。发生的机理是心肌激动后产生了正常不应期，属生理现象，是心律失常的继发现象。可发生的心脏的任何部位，以房室干扰常见。发生干扰的两次激动可以是相向传导，亦可以是同向传导。一、心房或心室干扰干扰发生在心房和心室，两次激动同时或几乎同时发出且相向传导，表现为房性或室性融合波。一系列的房性或室性融合波为干扰性心房或心室分离。见图195-200。其实房早伴室内差传也是一种室内干扰如图19-21。二
22、、房室干扰及干扰性房室脱节是最常见的干扰现象。1、发生过早的房早在经过交界区时遇到前一次窦性激动的不应期，使房早不能下传或下传延缓，此为房早在交界区的干扰现象，表现为落在前一T波上的P波后无QRS波或P-R延长如图23、25、27；室早后的窦性P波受阻及间位性室早后第一个窦性P波的P-R延长也属干扰现象。见图201。2、干扰性房室脱节发生干扰的两次激动相向传导，如阵发性室性心动过速时由于心室率过快使窦性P波总是遇到交界区的不应期而不能下传；交界性逸搏或室性逸搏时使之前的P波不能下传心室、而逸搏的QRS波也不能逆传到心房，这两种情况均为房室干扰现象，见图202-211。如连续发生3次或3次以上的
23、干扰为干扰性房室脱节(分离)，意即心房与心室无传导上的关系、分别由两个不同的起搏点控制，常常是心房由窦房结或心房的激动点控制，而心室由交界区或心室的激动点控制。分完全性和不完全性干扰性房室脱节。如整份图中均无P波下传为完全性干扰性房室脱节见图206，如P波与QRS波频率相等或几乎相等则称等频性干扰性房室脱节，如P波与QRS波的频率逐渐接近表现为P波与QRS波逐渐靠拢称为钩拢现象见图205。图中有P波能下传心室或QRS波逆传心房，分别为心室夺获和心房夺获，为不完全性干扰性房室脱节，如图203-205。夺获的心搏往往提前，需与早搏鉴别，前者提前的心搏后无长间歇，以此与早搏鉴别。逸搏夺获需与逸搏反复
24、搏动区别：前者在两个QRS波之间夹有窦性P波(在II导联直立)，而后者在两个QRS之间夹有逆行P波(在II导联倒置)，如图213-215，根据第一个QRS波的起源来命名。3、与阻滞性房室脱节鉴别完全干扰性房室脱节：心房率心室率，为生理性，不应期正常。发生在应激期的P波如无QRS波干扰则能下传。示意图见图202。阻滞性房室脱节：心房率心室率，往往为2-3倍，为病理性，不应期异常延长所致，如为完全性房室传导阻滞引起的房室脱节，位于心动周期任何时相的P波均不能下传。如图167、168、212。干扰性房室脱节有时与阻滞性房室脱节并存，此时往往会造成阻滞程度加重的假象。如图207-210。五、 窦房干扰
25、指干扰发生在窦房交界区，如房早的P波逆传到窦房结引起后者的节律重整所致的房早代偿间歇不完全，连续的房早即短阵房速不断逆传到窦房交界区就会导致该处连续干扰而致窦房脱节，如图211。并行心律 指心脏同时存在两个起搏点，往往其中一个为窦性，另一个为房性、交界性或室性，根据后者称为房性、交界性或室性并行心律。多数以早搏的形式发生，诊断条件：1、联律间期不等，相差0.08秒；2、长、短异位搏动间期有最大公约数关系或者说长的异位搏动间期是短异位搏动间期的整倍数；3、可有融合波。以室性并行心律多见，如图216-218。预激综合征室上性激动(窦性、房性、交界性)从旁路下传预先激动心室而在心电图上表现出一组与正
26、常传导途径的图形不同波形改变。一、不同部位旁路的心电图鉴别旁束 旁道部位P-R间期Q QRS波S ST-T改变詹氏束(房室结快速通道)，少见房室结内缩短正常 无肯特氏束常见房室之间(经典型预激)缩短增宽，起始部粗钝呈 波预激程度明显、旁道终止于心室低位则ST-T改变明显，反之亦然。马海氏纤维，罕见房室束或房室结与心室之间正常增宽，起始部粗钝呈波明显 当P-R缩短而QRS波正常时一般不轻易诊断詹氏束预激综合症(L-G-L综合征)，只有患者有反复心动过速发作的病史或经心电生理检查才能诊断，只报告P-R间期缩短这一现象见图222。马海氏纤维预激综合症罕见，需与左束支阻滞鉴别。二、经典型预激综合征(WPW)：有P-R间期缩短、QRS波增宽且起始部粗钝呈波、继发性ST-T改变。分A、B、C三种类型，鉴别如下 。类型旁道部位V V1的QRS波形态V V5的QRS波形态A A型WPW左侧V V1-V5均是R波为主B B型WPW右侧R rSR以R波为主C C型WP
