生化室内质控流程课件.ppt

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1、临床质量控制流程,质量管理概览,统计学的几个基本概念,误差（error） 泛指实测值与真值之差，按其产生的原因和性质可粗分为随机误差（random error）与非随机误差（nonrandom error）两大类，后者又可分为系统误差ystematic error）与非系统误差（nonsystematic error）两类。随机误差 是一类不恒定的、随机变化的误差，由多种尚无法控制的因素引起。例如，在实验过程中，在同一条件下对同一对象反复进行测量，虽极力控制或消除系统误差后，每次测量结果仍会出现一些随机变化即随机测量误差,以及在抽样过程中由于抽样的偶然性而出现的抽样误差。随机误差是不可避免的，

2、在大量重复测量中，它可出现或大或小、正或负的呈一定规律性的变化。但由于造成随机误差的影响因素太多、太复杂，以至无法掌握其具体规律。随着科学的发展与社会进步，有些随机误差可能会逐渐被认识而得以控制。随机误差呈正态分布，可用医学统计学的方法进行分析。,统计学的几个基本概念,系统误差 是实验过程中产生的误差，它的值或恒定不变，或遵循一定的变化规律，其产生的原因往往是可知的或可能掌握的。例如，可能来自于受试者抽样不均匀，分配不随机，可能来自于不同实验者个人感觉或操作上的差异，可能来自于不标准的仪器，也可能来自于外环境非实验因素的不平衡等。因而应尽可能设法预见到各种系统误差的具体来源，力求通过周密的研究

3、设计和严格的技术措施加以消除或控制。,统计学的几个基本概念,非系统误差 在实验过程中由研究者偶然的失误而造成的误差。例如，仪器失灵、抄错数字、点错小数点、写错单位等，亦称为过失误差（gross error）。这类误差应当通过认真检查核对予以清除，否则将会影响研究结果的准确性。,统计学的几个基本概念,准确度（accuracy） 是测量结果中系统误差与随机误差的综合, 表示测量结果与真值的一致程度。准确度不能以数字表达，它往往以不准确度来衡量。以不准确度的数据表达。精密度(precision) 表示测量结果中的随机误差大小的程度。精密度是指在一定条件下进行多次测定时, 所得测定结果之间的符合程度。

4、测量过程应该足够精密, 才能在使用时达到最少的重复测量次数。非常精密的测量系统仅需要一次测量就能满足要求。精密度差的测量系统即使增加重复次数也不会明显改善精密度。精密度无法直接衡量，往往以不精密度表达，常用标准差（s)或变异系数(CV%)表示，较小的标准差表示有较高的精密度。可用一个样本的重复测定结果,或由多个样本多次重复测定所得的信息合并在一起来估计精密度。,一、基础概念1）准确度 指检测结果与真值之间的符合程度，它与检测正确度和精密度有关；它不能以数字表达，往往以不准确度来衡量，以不准确度的数据表达（注：正确度-指大批检测结果的均值与真值的符合程度，它与偏倚有关）。2）特异性 即专一性，是

5、指在特定实验条件下分析试验只与待测物质反应，而不与其它结构相似的非被测物质反应。特异性越高，则测定结果越准确。,一、基础概念3）溯源性 通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准联系起来的特性。规定的参考标准通常是指国家标准或国际标准。4）决定性方法 指经过彻底研究未发现任何不精密和不准确因素的方法。5）参考方法 指准确度和精密度已经充分证实的分析方法，干扰因素少，系统误差小，与重复测定的系统误差相比可以忽略不计，有适当的灵敏度、特异性、直线性及较宽的分析范围。,一、基础概念6）常规方法 指性能指标符合临床或其他目的的需要，有适当的精密度、准确度和分

6、析范围，而且经济实用。7）标准品 是指一定量的纯品溶解在容量瓶内稀释至容积刻度的标准液，标准品的值由称量和容积计算确定。8）校准品 是指定用来校准某检测系统的物质，它有在考虑了基质效应的情况下，人为赋予的值。校准品专用于某一检测系统；同一个校准品用于不同仪器时，应该有不同的校准值。9）质控品 专门用于质量控制目的的标本或溶液，不能用作校准。,一、基础概念质控品与校准品的区别溯源性：校准品必须具有溯源性，质控品不需溯源性。专一性：校准品专用于某一检测系统，质控品可在不同检测系统使用。用途不同：质控品用于检测实验室结果的重复性，而校准品是保证实验室检测结果的准确性.,一、基础概念10）干扰 指标本

7、中某些非被测物质本身不与试剂反应，但以其它方式使测定结果偏高或偏低，这种现象称为干扰，这些非被测物质称为干扰物。例如患者服用维生素C达到一定浓度可干扰葡萄糖氧化酶法，使血糖测定结果偏低。11）基质 是指标本中除分析物以外的一切组成成分。12）基质效应 是指标本中除分析物以外的其它成分对分析物测定值的影响；或者是指基质对分析方法准确测定分析物能力的干扰。,一、基础概念13）质控图 用图的形式表示质控结果，以助于对质控 数 据 的 观 察 和 解 释 。 质 控 图 一 般 采 用 Levey-Jennings控制图，它以X轴为横坐标表示检测时间，以Y轴为纵坐标表示检测结果，质控品的各个检测值点在

8、坐标上相应位置形成室内质控图。,一、基础概念14）Westgard多规则质控方法 是一种选择两个或多个质控规则，以提高误差检出概率和降低假失控概率的质控方法，常用的规则包括12s 、13s、22s、R4s、41s、10 x等。Westgard多规则控制程序要求受控项目每次使用两个水平的质控品。如只使用一个水平的质控品，观察误差的敏感性就差。,测定的精密度与准确度之间的关系,质量控制,目标：保证每个患者样本的测定结果的可靠性。可靠性：精密度（不精密度） 随机误差 室内质控 真实度（正确度） 系统误差 方法比对准确度（不准确度）随机误差和系统误差 室间质评手段：质控室内质控精密度 室间质评准确度关

9、系：室内质控是质控工作的基础,医疗机构临床实验室管理办法第三章 医疗机构临床实验室质量管理,第二十五条 医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。第二十六条 医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。第二十七条 医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照临床实验室定量测定室内质量控制指南（GB/20032302-T-361）执行。,室内质控的定义,室内质控 是由实验室的工作人员采用一

10、系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验结果是否可以接受、检验报告是否可以发出，以及排除质量环节中所有导致不满意结果的原因。广义上讲，室内质控适用于得出检验结果的全部活动，包括：临床需要、标本收集、检测、结果报告。,室内质控的目的,是本实验室通过检测质控品来：监测和控制常规测定工作的精密度、检验方法的分析性能判断检测系统是否需要纠正评价准确度的改变警告检验人员存在的问题保证日内和日间标本检测的一致性,准确度或正确度是最重要的，一直是检验界的工作目标,也是我们一切努力的指向。,检验界已经形成一个国际共识:,水质达不到规定要求：,测量Ca，Mg是肯定有问题的对定标的影响。有

11、的项目由于测试方法的原因，反应不“剧烈”，或说吸光度变化不大。如某方法的T-BI L/D-BIL。这种情况下，两点定标中的0浓度这点，就很关键。如果用于定标的水出了问题，就会导致结果混乱。当然，如果项目的测试方法本身的吸光度变化十分明显，那么定标所用的水的效果也就没这么突出了。水机出水中有机油，可能导致TG出问题。有条件的可以测一下水的电导率或电阻率。,检测系统（配套）的要素,误区一,有人认为：只要用大公司的校准品，它们就有可追溯性，那么和国产试剂配合，用于任何仪器上也都实现了可追溯性。这种认识肯定错误。一定要懂得：校准品是检测系统不可分割的一部分，它只为自己的检测系统服务。凡是没有仪器、试剂

12、、校准品的固定组合（配套），按照ISO 17511的论点，既然毫无检测系统的基础，也无法说明这样随意组合的“系统”的可追溯性。,误区二,大多实验室希望能对仪器、试剂的不固定组合、自身没有校准品的“自建系统”作可靠性评估，去和确认的检测系统进行标本的比对实验，若结果相关良好，就认为“自建系统”具有了可追溯性，或用病人新鲜血利用检测系统定值来校准本室的自建系统（只是量值传递,不符合溯源要求），便说自建系统具有了可追溯性。这都不是溯源，这只能说明，目前本室该项目的自建系统状态和某个认可的检测系统在检测患者标本的结果，在统计学上有关联。要知道常规实验室间是同一个计量水平，溯源是分级的。,校准 Cali

13、bration,在一定条件下的一系列操作，以确定检测仪器和检测系统所指示的量值、或者某一物质、或者参考物质代表的值，与相应标准所认识量之间的关系。校准物质：由常规标准方法（厂家选定的测量程序）定值 (如Glu用已糖激酶法定值)、与待测物基质类似，用于终用户检测系统的校准，保证结果的溯源性和可比性。校准物质的定值：应溯源至国际或国家标准物质或参考方法。,合适的校准品及校准频度：,校准品要保证检测结果的可溯源性根据项目确定校准频度：频度过高：浪费，且易引入系统偏差。频度过低：准确性通常在IQC出现异常趋势性偏移时（如持续偏高或低）校准Reagent换批号、仪器维修保养后校准电解质分析单元中的电极波

14、动较大（漂移）校准频度可能hr一次有些项目较稳定：TG、TP可能个月一次，CA、HCO3-可能每天需要校准校准时应平行次以上测量，以保证正确度。,室内质控的操作程序,一、室内质控品的选择理想的室内质控品至少应具备以下特点： 人血清基质；无传染性；瓶间变异小，酶类项目CV2，其它分析物CV1；冻干品复溶后稳定性好，多数常规生化项目28稳定7天，-20稳定30天；有效期应在1年以上。,质控物的选择,定值/非定值、冻干/液体复合/单一（如RF）或特种（如心肌标志物）稳定性：特别是BIL、CO2基质效应,【操作步骤】,二、质控品的正确使用与保存严格按质控品说明书操作和保存，不使用超过保质期的质控品；冻

15、干质控品的复溶确保所用溶剂的质量和所加溶剂的量的准确性，复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇，防止泡沫产生，复溶时间不得少于20分钟；质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定；,质控物的保存和处理方法,质控物按规定置28或-20(分装品)保存（冰箱温度应监控）用时从冰箱中取出，在室温下放置15分钟测定前用正确方法溶解、正确手法充分混匀干粉溶解后可以预分装：按规定储存测定后尽快放回冰箱28冷藏,应用质控品的注意事项,要充分了解控制品的复溶过程。要仔细阅读产品说明书，注意各分析物的稳定性。说明书的质控值只为对应的检测系统提供数据参考。“开放”检测系统可考虑选用无参考值质控品。实验室应

16、尽量保证质控品批号的稳定。了解质控品和病人血清的差异基质效应。质控品的值不具有溯源性。,新批号控制品CLSI 至少在不同批的检测中收集 20 个数据CLSI 可用少一些数据（临时），但以后使用20批结果替代临床实验室定量测定室内质量控制指南 新批号质控品的每个项目都应和现用的质控品作平行检测，最好在不同天内至少作20瓶的检测。若无法从20天内得到20个数值，至少在5天内获得。,如何建立控制值的均值和范围,同种控制品更换批号CLSI 至少需要20批的结果CLSI 开始使用新批号前，与老批号进行20批的比对临床实验室定量测定室内质量控制指南 新批号质控品的每个项目都应和现用的质控品作平行检测，最好

17、是在不同天内至少作20瓶的检测。若无法从20天内得到20个数值，至少在5天内，每天作不少于4次重复检测来获得。,【操作步骤】,三、室内质控图的绘制1.均值和质控限的确定在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果（每天开一瓶，一天测一次），对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差。以此暂定均值和标准差作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月），以此累积平均数和标准差作为下一个月质控

18、图的均值和标准差。,重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。对稳定性较短的质控品，均值的建立可在3至4天内，每天分析每水平质控品3至4瓶，每瓶进行2至3次重复。收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行离群值检验(剔除超过3s的数据)。如果发现离群值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的均值。至于标准差，可采用以前变异系数(CV)来估计新的标准差。以前的标淮差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程

19、中更多的变异。标准差等于平均数乘以以前变异系数(CV),更换质控品的实际操作,在旧质控品使用完之前,提前将新批号质控物随旧质控物平行测定至少20次,重复上述过程，设立新质控图的中心线(均值)和质控限。 旧 新目的:,新质控品适应当前作业体系为下月质控架构的建立做准备,说明书介绍的控制范围仅为参考。应依据设定值时试剂批号和使用的控制品来确定控制范围。在某批号控制品效期内，试剂厂商可能变动了产品内的组合、或开始对试剂盒/试剂产品使用新的原料。控制品说明的范围不可能考虑到仪器软件的更新或实验室间性能差异等变异。,2.绘制质控图及质控方法(规则)的应用根据质控品的靶值和质控限绘制质控图，并将原始质控结

20、果记录在质控图表上，保留打印的原始质控记录。将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一质控结果是否在控。现多采用Westgard多规则即： 12s/13s/22s/41S/R4s/10X。,Westgard 规则,1981年，威斯康辛大学（University of Wisconsin）的James Westgard 博士发表了实验室质量控制的论文，为临床实验室设定了分析批的质量评价规则。Westgard系统的要素，依据自1950年代以来工业国家使用的统计过程控制的原理。在Westgard 的设计中，有6个基础规则。这些规则可以分别或结合使用，评价分析批的质量。 Westgard设计了表达质量控

21、制规则的简化符号。几乎所有的质量控制规则可表达为NL。N为被评价的控制观察数，L为评价控制观察数的统计限值。所以，13S表示违反一次3S失控规则，即观察值有1次超出了3s控制限值。,质控理论,Westgard多规则质控技术应用,Westgart在20年前提出的由12s, 13s, 22s, R4s,41s, 10 x六个规则组合的经典Westgart多规则方法，Westgart建议使用个水平质控品，形成一个范围的质控同时减少质控品本身存在的问题（使用1个质控品有很多局限性）。将12s作为警告规则，指出可能有问题，随后判断要经过一系列顺序检查，由其他规则判断。将13s、22s、R4s、41s、1

22、0 x列为失控规则，其中既有对随机误差敏感的13s、 R4s ，又有对系统误差敏感的22s、41s、10 x。结合在一起，大大提高多规则的控制效率，揭示一些潜在的质量问题。,Q C数据,在 控,失 控,Westgard多规则的质控判定程序,没有,没有,没有,没有,没有,没有,有,有,有,有,有,有,12S 警告规则,12S 这是警告规则，即有1次观察值超出了2s控制限值。记住，在不存在更多的分析误差时，约有4.5的质控结果会落在2s与3s限值之间。这个仅仅是警告规格，表示在检测系统中可能存在随机误差或系统误差，必须检查这个值与同批或以往分析批的其它质控结果间的关系。若发现没有关系，不能证实有误

23、差来源，这个超出2s控制限值的质控结果是由一次可接受的随机误差造成的。可以报告患者结果。,12S警告规则 (不是失控规则) ：当n个水平质控品中的任一水平测值处于X2sX3s界限内，为“警报”信号。,13S 失控规则,13S 这个规则证实为不可接受的随机误差，或可能是大系统误差的开端。任何QC结果超出3s限值，则符合本规则。,13S失控规则,13S失控规则示意图,22S 失控规则,22S 这个规则仅证实系统误差。符合这个规则的指标是： 两个连续的QC结果 超过2s 在均值的同侧 这个规则有两个表现： (有两种表现) ： 1个水平质控品连续2次测值同方向超出X2s限值或同批2个水平质控品测值同方

24、向超出X2s限值，为“失控”，多由系统误差造成。,22S失控规则,22S失控规则示意图,R4S 失控规则,R4S 这个规则仅证实随机误差，用于最近这批的批内判断。若一批内或两个相邻批两个控制品的控制值，一个超过+2S,另一个控制值超过-2S，即至少有4s的差异，符合本规则，为随机误差。,R4S失控规则,R4S失控规则示意图,41s 质控规则（有两种表现）当一个水平质控品测值连续4次超过X1s或X1s界限，或两个水平质控品测值同时连续2次超过X1s或X1s界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。,失控规则示意图,经典的Westgard多规则,y,N,N,N,N,N,N,y,y,y,y,y,注意：

25、不是所有的规则都在实际使用，原理很好，但实际上我们用不了那么多规则，规则要根据你实验室的具体情况来定，,参考： 有学者提出将41s、10 x规则作为警告规则，便于预防性维护,检查校准,失控原因分析,(1)立即迅速、仔细的回顾整个操作过程。分析有无特殊情况，如电压波动、仪器不稳、试剂瓶标签脱落、试剂放置位置不符合要求、质控品瓶盖松动、复溶过程异常等。并应检查使用的容器、量器是否正确、仪器有无变动(如波长旋钮移动了位置)、校准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等，同时复查计算结果。(2)立即重测定同一质控品。如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内(在控)。如果重测结果仍不在允许范围，则可

26、以进行下一步操作。(3)新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。,失控原因分析,(4)新开一批质控品，重做失控项目。如果结果在控，说明前一批血清可能都有问题，检查它们的有效期和贮存环境，以查明问题之所在。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。(5)进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换?对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。(6)重新校准，重测失控项目。用新

27、的校准液校准仪器，排除校准液的原因。(7)请专家帮助。如果前六步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，应和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支援。,质量控制工作实例失控分析思路,如何正确对待失控,质控在控：患者样本可以检测和报告质控失控：停止患者样本的检测拒发检测报告寻找原因解决问题对失控时的患者样本进行重新检测做好记录避免用不正确的方式对待失控盲目的重复检测质控品试用新控制品,失控并不可怕，可怕的是不能正确的处理失控！,查明失控原因并解决问题,一、查看质控图，根据失控规则明确误差的类型二、判断误差类型和失控原因的关系三、自动分析仪多项目检测系统上常见因素单个项目还是多个项目出现失控四、

28、与近期变化有关的原因五、确认解决问题，做好记录,产生系统误差的因素,样品或试剂加样系统安装不完整恒温系统温度偏倚或漂移实验场地室温或湿度不合适试剂或校准品批号更换试剂在使用、储存或运送过程中变质校准品在使用、储存或运送过程中变质控制品在使用、储存或运送过程中变质控制品处理不当，如：不要求冰冻的却冰冻了滤网脏光源坏检测系统使用非试剂级用水近期做过校准更换操作人员,随机误差,技术上，随机误差是对于预期结果无一定方向与大小的离散。在 QC 结果中，相对于均值发生的正或负的离差被定义为随机误差。这些若被确定为可接受（或预期）的随机误差，并由标准差量化；若数据点超出预期的数据群体（即，数据点超出3s限值

29、）的，为不可接受（未预期）的随机误差。,产生随机误差的因素,电源控制品的重复加样控制品编号错误水中产生气泡试剂或样品加样系统内有气泡控制品复溶不正确控制品储存于自动化霜冰箱内操作人员技术水平,在内部质量控制中几种不恰当的做法,控制结果落在2s线上就认为失控，这是错误的理解。请注意前面每一点讲“超出”的含义，凡未超出2s，即使在线上都不属有问题，不必作任何处理，更不是失控。控制结果超出2s，马上就重做。并且将原来的结果抹去，点上新的接近X的结果。12S亦是警告规则，不是失控规则。出现超出2s限值，不应马上重做，应检查是发生真正失控的表现。,即使失控，也不要将超出X2s的结果或失控结果抹去因为将这

30、些点子都去掉，使结果分布范围变小，下个月控制图的s变小；控制范围变得不真实，加大了控制难度。出现12S表现较好的做法，先检查是否有失控。确实有失控，不仅控制品重做，更应检查失控原因，纠正误差后，连同病人一起重做。将失控结果和纠正后结果均点于图上，做好失控记录。若不是失控，既不要重测控制品，也不必作其它处理，照发报告。符合要求的控制图，应该是所有控制结果均匀分布于X2s范围，而不只是在x1s范围。,室内质控中几种不恰当的做法,理论上：按正态分布规律，出现结果超出X3S的可能性仅为0.3%(1个控制品作双份,或同时用个控制品,则出现1控制值超出X3S的可能性为0.6%)。实验室若出现这样的失控必然

31、是严重的。出现控制值超出x2S的可能性为5%。相比之下，x3S控制方法对误差捕获的灵敏度低，但一旦出现失控，一般多属真失控，对误差识别的特异性较高；x2S控制方法对误差捕获的灵敏度较高，较X3S提高近10倍，但判为失控，属真失控的又较少，即对误差识别的特异性较差。,室内质控的局限性,室内质控的局限性,质控品和病人样本完全一致的假想不能满足。可能包括在基质、处理、包装和复溶上的差别。存在质控品无法检出的误差，如病人可能存在内源性（如；尿毒症）和外源性（药物和代谢物）的干扰物。因控制标本的真值难以确定，所以在测量不准确度上有困难。IQC无法发现某些误差的来源和性质，如在病人样本在采集、运输或贮存时

32、产生的误差。也不能保证在单个的测定样本中不出现误差。比如样本鉴别错误、样本吸取错误、结果记录错误等。如果同一人员同时负责受控过程和控制方法（主观），则有可能损害其客观性，并可能延误或阻止纠正其错误。要想验证IQC方法的有效性较困难（统计学质控）。,持续改进,真正意义上： 质量控制,以质量为中心，找出检测盲点，解决具体质量问题，将质量意识贯穿到科室管理的各个层面,期待-准确性和重复性均好,开展统计质量控制前，应将可以控制的误差产生因素尽可能地加以控制，这不但是做好室内质控的前提，也是保证常规检验工作质量的先决条件。,谢谢大家！,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,