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1、类风湿性关节炎的影像学诊断,陈益光,类风湿性关节炎（简称RA）,为常见的骨关节病。在欧美的发病率较高，骨关节病也较严重，近来国内报道本病发病率也趋于升高，这可能与国人对该病认识的提高有关。,早期诊断对本病的预后至关重要,因本病病情复杂，病程及病变程度因人而异，若不及时诊治，其病变进展不仅影响患者的生存质量，严重者可致关节畸形，甚至丧失工作能力。,类风湿性关节炎早期诊断的影像学依据,国内外现有的类风湿性关节炎诊断标准中，早期诊断的客观指标较少，影像学指标也仅以传统的X线改变为依据。随着近年来影像技术的迅猛发展，CT和MRI等先进的影像设备已用于全身各系统器官病变的检查。因此可分别根据CT对骨组织
2、分辨率和MRI对软组织分辨率等的特点，对类风湿性关节炎患者进行早期检查，为其早期诊断提供客观的影像学依据。,影像学检查部位的选择,然而，合理地应用各种影像学检查手段和患者检查部位的选择也是临床上不可回避的问题。以往报道RA重要侵犯手指的掌指关节和近端指间关节，国内有报道RA患者腕关节首先受累也较常见，这为影像学检查部位的选择提供了理论依据。,病因病理,类风湿性关节炎是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病。以对称性侵犯手足小关节为特征，病因不明。主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成，并侵犯软骨等关节结构。,临床表现,多见于中年妇女，发病隐匿
3、，早期症状有低热，疲劳，消瘦和肌肉酸痛。病变常累及手足小关节。受累关节呈梭形肿胀，疼痛，僵硬，肌无力，萎缩和关节半脱位等，实验室检查：血沉增快，血清类风湿因子常呈阳性。,RA诊断标准 （美国风湿协会ARA，1987）,晨僵至少持续1个小时；3个或3个以上关节肿胀；腕、掌指或近端指间关节肿胀、对称性关节肿胀、皮下结节；手X线片改变及类风湿因子（RF）阳性其中前4条要求持续时间大于等于6周；同时满足4条以上方可诊断RA。,一、影像学表现：,1、X线：,迄今为止，尽管现代影像技术（CT和MRI）迅速发展，但X线检查一直作为RA患者首选的影像学检查方法。不足的是其敏感性较低，对显示RA早期病变仍有一定
4、的限度。,（1）、早期X线改变：,最早的可以看不出有X线改变，关节周围软组织肿胀和骨质疏松很快出现。初为关节部受累，掌骨和指骨两端关节部疏松，骨干部相对密度尚保持正常。早期改变是第25指的近端桡骨侧，相当于关节囊附着处，呈对称性轻度的骨质边缘模糊。同时可有骨质边缘缺损，紧靠缺损边缘下方呈局限性脱钙，局部骨纹较细，但无囊肿区，在尺桡骨茎突和第五掌骨近端尺侧也可发生类似早期改变。少数可在手、肘、膝部有平行性骨膜反应。手骨的骨破坏为早期诊断的重要依据。,（2）、中，晚期的X线征象：,骨关节的X线改变大多出现在发病3个月以后，主要改变有：,1）、关节软组织梭形肿胀，系因滑膜及周围软组织充血水肿和关节积
5、液所致。 2）、关节间隙早期因积液而增宽，待关节软骨破坏则变窄。,3）、关节面骨质侵犯多见于边缘，是滑膜血管翳侵犯的结果，也可累及临近骨皮质，小关节，特别手骨最常见。 4）、骨性关节面模糊，中断，软骨骨质吸收囊变，是血管翳侵入骨内所致，内充纤维肉芽组织及滑膜呈透明影，周围有硬化，最后为骨质充填。,5）、关节临近的情况,骨骼发生骨质疏松，病变进展则延及全身骨骼。临近关节的骨骼可出现骨膜增生呈层状。膝、髋等大关节可形成滑膜囊肿，向临近突出。,6）、晚期,可见四肢萎缩、关节半脱位或脱位，骨端破坏后形成骨性或纤维性骨融和（强直）。半脱位发生于环枢椎，可以是最早的变化。指间、掌指关节半脱位明显，且造成指
6、向尺侧偏斜畸形，具有一定的特点。,值得注意的是,跟骨后下缘皮质即有表现的侵犯又有边缘不规则的骨赘增生，这是发生在肌腱和韧带附着处的纤维软骨增生骨化，乃软组织病变引起的变化。附近骨小梁也模糊不清，累及两侧，不难诊断。本病还可以引起胸腔积液和弥漫性肺炎。,2、CT：,以其薄层、密度分辨率较高的特点，可显示早期常规X线平片所不能显示的小骨质侵犯病灶。近年来螺旋CT技术的飞速发展，多排CT技术的不断完善，使扫描和成像的时间明显缩短，但其放射剂量较高，且特异性也较低，故尚未作为RA患者的首选检查方法。,3、MRI：,X线平片受到软组织分辨率的影响不能显示炎性滑膜，难以进行早期诊断。MRI有较高的软组织分
7、辨率，并能进行矢、冠、轴面的多方位扫描，可直接显示炎性滑膜，血管翳及软骨、骨髓和肌腱，使得早期发现病变、早期诊断成为可能。,腕关节是早期RA患者检查的最佳部位,虽然炎症初期发病部位可位于手、腕、肘,踝关节或其他部位，但绝大多数RA患者腕关节首先受到损害。,（1）血管翳,在疾病的各个阶段、滑膜炎及血管翳病理组织成分同，在MRI可有不同的表现，对早期诊断类风湿性关节炎有重要的应用意义。 在疾病的早期及活动期、滑膜内产生富含毛细血管的肉芽组织，并且关节内液体增多，因此在T1WI下呈中等信号，在ST1R下未高信号，增强后T1WI强化。在疾病的静止期，血管翳由于纤维组织成分占主要地位，含液少，因此在T1
8、WI呈中等信号，在ST1R亦为中等信号，由于造影物质的进入受限，增强后不强化。,（2）骨质破坏：,表现为正常的骨组织信号影的丧失，边缘清楚，为血管翳组织代替。,（3）关节积液：,表现为关节间隙增宽，T1WI呈均匀低信号，ST1R呈均匀高信号，增强后T1WI不强化。,（4）骨髓水肿：,炎症加重时，滑膜及血管翳组织产生的各种炎症介质增多，刺激骨质的供应血管引起诸多血管及其分支的明显扩张、充血，容易形成骨髓水肿，表现为正常骨髓内出现异常信号，在T1WI呈低信号，ST1R呈高信号。增强后T1WTI较分散强化。,二、鉴别诊断：,1、关节结核 多为单发关节发病，关节软骨和骨质破坏，发展相对快而严重。 2、痛风性关节炎 呈间歇性发作，以骨性多见，半数以上先侵犯第1跖趾关节，早期关节间隙不变窄，发作与峰期高血尿酸为特点。晚期形成痛风结节。,三、小结：,CT和MRI影像检查方法在许多方面优于传统的X线检查方法，然而，在临床的实际工作中，传统的X线检查方法即可显示多RA患者的早期改变，为早期RA诊断提供客观依据，且传统的X线检查费用相对较低，故临床上常规的首选的检查方法仍是传统的X线检查，若传统的X线检查所见仍不能为临床高度怀疑的RA患者提供诊断依据时，或需监测早期RA疗效时，可根据实际情况选择CT或MRI作进一步检查。,谢谢!,
