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1、谵妄的临床评估及处理,江苏大学附属医院ICU 周峰,谵妄的临床评估及处理,谵妄的定义流行病学资料发病机理谵妄的临床评估和治疗,定义,谵妄是一种急性的、波动性的精神状态改 变，并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意 识水平的变化，在危重病人中有很高的发 生率。,流行病学资料,ICU：20-50%之间机械通气的重危患者：60-80%。 Peterson（ 614名ICU患者的队列研究） 兴奋型1.6%，绝大多数患者发生的是抑制型或混合型谵妄。国内：目前尚没有ICU内谵妄的多中心流行病学研究结果，但有研究报道在术后老年患者中谵妄的发生率在11.8-16.3%左右。,发病机理,谵妄是一种潜在的、可逆性的神经
2、元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会 “ 选择性的攻击 ” 大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。 在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。,发病机理,发病机理,参与的神经递质：胆碱多巴胺组胺去甲肾上腺素,发病机理,可能的几个神经节区皮层下构（如杏仁核和海马）脑干丘脑非优势区顶叶前额叶皮质连接基底节 - 丘脑 - 皮质回路的结构,发病机理,内侧前脑束是这些回路的一个重要分支，传导来自腹侧被盖（多巴胺）、蓝斑（去甲肾上腺素）、中缝核（羟色胺）的神经细胞的轴突 。促肾上腺皮质、谷氨酸，胆碱的分布及 GAB
3、A 能神经元也参与基底节 - 丘脑 - 皮质回路功能。,谵妄的评估方法,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM) 谵妄分级量表(Delirium rating scale, DRS)是目前国外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可靠性,谵妄的评估,3个诊断项目症状发生时间症状波动性躯体病因13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),（1） 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间
4、）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1 不存在2 较轻：三天至一周3 中度：一天至三天4 严重：一天之内,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),（2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1 不存在2 轻度：12个错误3 中度：34个错误严重：5个或5个以上的错误,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1
5、 不存在2 轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3 中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4 严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1 不存在：机敏（正常）2 轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3 中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4 严重：昏迷（不能唤醒）,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍
6、吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向 ？1 不存在2 轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3 中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4 严重：时间、地点及自我定向均差,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1 不存在2 轻度：有一个词不能回忆或回忆错误
7、3 中度：有两个词不能回忆或回忆错误4 严重：有三个词不能回忆或回忆错误,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？1 不存在2 轻度：偶有坐立不安，焦虑
8、、轻敲手指及抖动3 中度：反复无目的地走动、激越明显4 严重：行为杂乱无章，需要约束,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),（9） 精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？1不存在2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢3中度：经常保持一种姿势 4严重：木僵状态,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),（10） 波动性患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗？1 不存在2 轻度：一天之中偶尔地波
9、动3 中度：症状在夜间加重4 严重：症状在一天中剧烈波动,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),（11） 睡眠觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？1 不存在2 轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒3 中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡4 严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡,谵妄评定方法(The Confusion Assessment MethodCAM),19分以下提示该患者没有谵妄 2022分提示该患者可疑有谵妄 22分以上提示该患者有谵妄,谵妄分级量表(
10、Delirium rating scale, DRS),症状严重程度项目 项目得分 可选信息2感知障碍0123错觉或幻觉的类型：1睡眠-觉醒周期紊乱0123打盹 仅有夜间睡眠紊乱 日夜颠倒听觉 视觉 嗅觉 触觉 错觉或幻觉的形式：简单 复杂3妄想0123妄想的类型： 被害妄想 其他形式： 结构松散 系统化4情感易变性0123类型： 愤怒 焦虑 烦躁不安情绪高涨 易激惹5言语0123因插管、缄默或其他而无法检查 是 否6思维过程0123因插管、缄默或其他而无法检查 是 否7精神运动性激越0123因受到限制而无法检查 是 否限制类型：8精神运动性迟滞0123因受到限制而无法检查 是 否限制类型：9
11、定向障碍0123时间：地点：人物：10注意力012311短时记忆0123测定的编号：提示的类型：12长时记忆0123提示的类型：13视觉空间能力0123是否无法运用双手 是 否诊断项目项目得分可选信息14症状发生时间0123症状是否出现在其他精神疾病基础上 是 否15症状波动性012症状是否只出现在夜间 是 否16躯体疾病012可导致症状的生理、医学或药物因素,谵妄分级量表(Delirium rating scale, DRS),3个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容总分=18或严重程度=15 即可诊断谵妄,治疗,右美托咪啶的认识,中枢性2受体激动剂作用部位主要在蓝斑内侧前额叶皮层也存在2受体,结语,尽可能消除或减少患者发生ICU内谵妄的危险因素 对高危病人和已发生ICU内谵妄的病人进行积极干预。对谵妄发生的高危病人，主要是用非药物手段进行干预 对出现谵妄的病人必须药物干预,
