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1、高血压治疗新策略,以ACEI为基础的早期联合治疗,2025年，全球高血压患者人数将超过15亿,Patricia M Kearney, Megan Whelton, Kristi Reynolds, et al. Lancet 2019; 365: 21723.,2025年,2000年,1,560,000,000,972,000,000,2000年，全球约有26.4% 的成年人为高血压患者2025年，全球将有29.2%的成年人为高血压患者,2000年和2025年，全球高血压患者人数,注：高血压定义为收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，或使用降压药物。,中国心血管病报告：“中国有2亿高血
2、压患者”,中国各地区高血压发病率(亿)*,西北17%(0.3),西南12%(0.2),中南17%(0.2),华东19%(0.3),Circulation. 2019;118:2679-2686中国心血管病报告2019年,*数据源自2019年中国营养和健康调查,目前,我国控制高血压所面临的严峻问题,高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低,百分比,中国心血管病报告2019年,血压不达标的原因,发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)盐敏感、体液容量系统交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳（治疗反应率仅为40%60%）治疗依从性差治疗方案不
3、合理利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题,Messerli FH. Am J Hypertens 2019; 12(8 Pt 2): 86S-90S.2019中国高血压防治指南,多项临床研究证明，血压达标需多种药物联合治疗,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2019;345:851-860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2019;4:393-405. medscape/viewarticle/71
4、0127_print,大量研究显示，60%-70%以上的患者需要服用两种或多种降压药物治疗,目标BP (mm Hg),联合使用降压药物数量,SBP 140/DBP 90,DBP 85,DBP 75,DBP 80,SBP 135/DBP 85,MAP 92,联合治疗的降压疗效是单药剂量加倍的5倍,1.04,1,1.16,0.89,1.01,0.19,0.23,0.2,0.37,0.22,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,CCB,各类降压药物,SBP降低增量的观察值/预期值的比值,加用其他类别降压药(标准剂量),单药剂量加倍(标准剂量增至双
5、倍剂量),联合治疗的SBP降低增量预期值/观察值的比值是1.01单药剂量加倍的血压降低增量预期值/观察值的比值是0.22,The American Journal of Medicine 2009;122: 290-300,起始联合得到众多权威指南推荐,？,如何选择联合治疗方案,证据！,2019年,2009年,ESC高血压防治指南,ESH高血压指南再评价,ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2019) 28, 14621536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enri
6、co Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.,+,+,+,利尿剂,ARB,CCB,受体阻滞剂,受体阻滞剂,ACE抑制剂,经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：,利尿剂,/ARB,CCB,利尿剂,CCB,2009 ESH高血压指南再评价:优选联合方案,ACEI,以贝那普利为基础联合CCB或氢氯噻嗪的降压效果卓越,SOLACE研究,与基线相比时的血压变化值(mmHg),GUARD研究,SELECT研究,收缩压,舒张压,贝那普利/CCB N=182,贝那普利/HCTZ N=151,贝那普利/CCB
7、 N=149,Kidney International (2019) 73, 13031309J Clin Hypertens. 2019;7:641646) AJH 2019; 17:495501,联合治疗组患者水肿改善的比例高达85%,43%改善,13%无改善,42%完全改善,2%恶化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,改善,没有改善,85,15,Am J Hypertens 2019; 15:550556,贝那普利改善CCB外周水肿的不良反应,水肿改善的患者(%),Messerli. Am J Hypertens 2019;14:9789Weir. J Clin
8、Hypertens 2019;5:3305,动脉扩张,静脉不扩张,液体渗漏,液体渗漏,毛细血管床,与CCB相关的外周水肿发生机制,ACEI/CCB联合降低CCB导致的水肿的机制,Messerli et al. Am J Hypertens 2019;14:9789,动脉扩张(CCB 和ACEI),静脉扩张(ACEI),毛细血管床,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)，
9、是全球首个国际多中心随机对照临床研究,比较起始联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。ACCOMPLIS研究将患者随机分组，起始即接受两种方案联合治疗，目的是评估ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。,N Engl J Med. 2008; 359:241728,贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg,贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10,贝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg,ACCOMPLISH研究:试验设计,*阻滞剂; a阻滞剂;可乐定; (袢利尿剂),14 天,第1天,
10、1月,2月,5年,筛选,随机分组,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由加药*,3月,自由加药*,贝那普利 20 mg + 氢氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg,滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,N Engl J Med. 2008; 359:241728,ACCOMPLISH: 血压控制率高达75.4%,Jamerson K et al. N Engl J Med 2019;359:2417-2428,P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）,控制定义为血压 140/90 mmHg,基线控制率,37.2,37.9
11、,贝那普利 / HCTZ,贝那普利 / CCB,控制率 (%),10,20,30,40,50,60,70,80,90,72.4,75.4,目前国际大型临床研究血压控制率最高,Dahlof B, et al. Lancet. 2019; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2019; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2019; Dahlof B, et al. Lancet. 2019; Jamerson K, et al. Blood Press. 2019,53,60.5,46.5,65.8,75.4,0,1
12、0,20,30,40,50,60,70,80,90,100,ACCOMPLISH,ASCOT-BPLA,VALUE,LIFE,ALLHAT,临床试验,% 患者BP达标的比率*,针对不同类型患者,以贝那普利为基础的起始联合治疗均能有效降压,-12.5mmHg,-12mmHg,-13mmHg,mmHg,Blood Pressure. 2019; 16: 8086,ACCOMPLISH研究:主要终点,累积事件率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),第一个CV事件/死亡出现的时间 (天),p = 0,.0,0,0,2,N Engl J Med. 2008; 359:24172
13、8,研究中使用的药物组合的差异 ACEI联合CCB：最适合的高危患者,ACCOMPLISH入选的患者从ACEI联合CCB中获益46%患者伴有冠心病曾发生过下述三种冠心病事件之一：心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建60%的患者伴有糖尿病18%的患者合并慢性肾脏病中风史、周围动脉闭塞性疾病,贝那普利/CCB显著降低高血压伴冠心病患者主要终点 1,主要终点,随访时间（年）,贝那普利/氢氯噻嗪,贝那普利/氨氯地平,P=0.002HR=0.796,1 主要终点:心血管事件和死亡,-20.4%,AHA Scientific Sessions 2019, Nov. 17 in Chicago,5314名ACC
14、OMPLISH研究中伴发冠心病的患者,随机接受受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡.,贝那普利/CCB降低高血压伴糖尿病患者心血管风险,随访时间（月）,贝那普利/氨氯地平 N=3478,贝那普利/氢氯噻嗪 N=3468,HR=0.79(0.68-0.92)P=0.003,-21%,6946例ACCOMPLISH研究中伴有糖尿病的高危高血压患者随机接受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡。,Journal of the American College of Cardiolory Vol.5
15、6,No.1,2019,累积事件发生率,PROGRESS研究:ACEI为基础的联合治疗降低卒中风险28%,95%CI17%38%,年,p0.0001,安慰剂,ACEI 噻嗪类利尿剂,0,1,2,3,4,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,卒中再发生率(%),Drugs Aging 2019; 20 (4): 241-251,多中心、随机、 双盲、 安慰剂对照试验,6105例有卒中或TIA病史患者随机接受以ACEI基础的单药或联合吲达帕胺治疗(n=3051)或安慰剂(n=3054).主要终点是致死或非致死性卒中,平均随访4年.,HYVET研究: ACEI联合利尿剂有效控制老年ISH
16、患者血压，显著降低死亡危险,Beckett N. N Engl J Med. 2019;358,SBP,DBP,安慰剂(n=1912),噻嗪类利尿剂ACEI(n=1933),多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验，共入组3845例患者，其中1912例患者随机纳入安慰剂组，1933例随机纳入活性药物组（吲达帕胺1和/或ACEI),平均随访1.8年,P=0.02 0.79(0.65-0.95）,？,为什么ACEI(洛汀新)为基础的联合治疗有更好的血压控制率及靶器官保护作用？,肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收,肾脏,肥大纤维化,心脏,增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩,血管,反馈回路,AT1 受体,肾素,A
17、ng I,血管紧张素,Ang II,生物学效应,ACE,Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2019;1:2218,CV = 心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统；ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素,ACEI,ACEI的作用机制,血管紧张素转化酶,血管紧张素I,血管紧张素II,缓激肽,无活性产物,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),血管紧张素II,缓激肽,扩张血管 排钠利尿 抗纤维化 抗炎症 细胞凋亡,强效降压,靶器官保护,ACEI的双系统优势,CONSENSUSV- HeFT I and
18、IISOLVD-treatment,SOLVD prevention,ISIS-IV SAVEAIRE GISSI-3SMILE,QUIET HOPEEUROPA PEACE,ACCOMPLISHASCOTADVANCE,Micro-HOPEBENEDIC,ROAD REIN,ESBARIESPIRALAIPRI,ACEI拥有全面的靶器官保护证据,ACEI:欧美指南适应症推荐最多的降压药物,在冠心病和心衰的指南推荐优于ARB,ACEI,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,血浆 喹那普利、贝那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,组织贝那普利、喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,高,低,Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2019;88(suppl):1L-20L,贝那普利全面心肾保护证据,以ACEI(洛汀新)为基础的联合治疗降压达标靶器官保护减少CCB/利尿剂的副作用,加强了洛汀新在联合治疗中的核心地位,Thank You!,
