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1、呼吸系统疾病患者的麻醉,概述,急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。根据病情选择合适的麻醉药物及方法，并加强术中术后管理，减少围术期肺部并发症，改善预后。,病理生理概述麻醉前评估和准备麻醉管理麻醉后的处理,病理生理概述,根据肺功能检查的结果，肺部疾病主要分为两大类： 1.阻塞行肺疾病； 2.限制性肺疾病：,阻
2、塞性肺疾病,阻塞性肺疾病是较常见的肺部疾病，由于各种原因导致中心气道或周围气道管腔狭窄，气流阻力上升，使通气和气体交换出现困难;包括：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、支气管扩张症、肺囊性纤维化、毛细支气管炎等；,阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎，肺气肿）支气管哮喘支气管扩张症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可伴有气道高反应性。气道阻塞和气流受限使COPD最重要的病理生理改变；,慢性阻塞性肺疾病,病理及病理生理的特点为：
3、中心气道及周围气道（内径2mm）慢性炎症，粘液腺、杯状细胞增生，粘液分泌旺盛，纤毛运动功能受损。全麻时要避免应用刺激呼吸道分泌的麻醉药，并随时清除气管内分泌物。在周围气道损伤修复过程中,胶原增生，瘢痕形成，引起管腔狭窄。周围气道阻力增加，形成阻塞性通气功能障碍，一秒量（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）减少，最大呼气峰流速（PEF）降低。肺容量改变，包括肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手术尤其是上腹部及开胸手术可进一步损害肺功能，造成术后急性呼吸衰竭，术后可能需要长时间呼吸支持。,慢性阻塞性肺疾病,周围气道阻塞的部位和程度不同，肺泡内气体进
4、入和排出的时间不一致，气流分布不均匀，而有些肺泡毛细血管因炎性纤维化致血流减少，但通气正常，这些都将造成通气/血流（V/Q）比例失调，造成换气功能障碍，影响麻醉药的摄取和排出，麻醉诱导和恢复减慢；全麻药物可减弱缺氧性肺血管收缩（HPV），进一步加重V/Q失调。早期缺氧导致广泛的肺血管痉挛，阻力增高；晚期糖蛋白和胶原沉着使血管壁增厚、狭窄甚至闭塞，其结果是导致肺动脉高压，重者可发作肺源性心脏病。病人的心肺代偿功能差，不能耐受缺氧，失血，输液过量和麻醉过深。肺部炎症时，机体氧摄取增高，肺内分流和肺后分流（指肺炎致支气管血循环增多）也增加，肺泡终末毛细血管氧弥散受限，这些都足以引起不同程度的低氧血症
5、，因此麻醉中及手术后必须加强氧疗,慢性阻塞性肺疾病,（一）慢性支气管炎 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。（二）肺气肿 肺气肿指呼吸细以远的末梢肺组织因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱、容积增大的病例状态；阻塞性肺气肿，由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂，临床上多为慢支的常见并发症。,支气管哮喘,支气管哮喘是气道对一系列刺激物的刺激而产生的以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和高敏反应，临床上表现为反复
6、发作伴有哮鸣音的阵发性呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽和喘鸣，可自行或治疗后缓解；支气管哮喘发作时，广泛的细支气管平滑肌痉挛，管腔变窄，再加上粘膜水肿，小支气管粘稠痰栓堵塞，均足以引起气道阻塞而致严重通气不足，表现呼气性呼吸困难，呼吸功增加，气流分布异常，肺泡有效换气面积减少。早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加剧，PaCO2升高，出现呼吸性酸中毒。,支气管哮喘,根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。哮喘发作时可并发
7、气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病。,支气管扩张症,支气管扩张症是慢性支气管化脓性疾病，由于支气管及其周围组织慢性炎症，破坏管壁，以至支气管管腔扩张和变形。主要临床表现为慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、出现肺部感染及慢性感染中毒症状。,支气管扩张症,病理生理主要表现为以下三方面气道动力学改变：由于扩张的支气管壁较薄弱，咳嗽时可引起该支气管陷闭和下游支气管阻塞，使咳嗽的效能降低，分泌物潴留在支气管的管腔内不易排出，炎症因而进一步加重；支气管粘膜的粘液纤毛运载系统功能降低：这一方面是由于纤毛上皮的破坏，另一方面是由于分泌物内二
8、硫键和DNA增加，使其内聚力增加而使清除变慢；大部分患者呈阻塞性通气功能障碍，有些为小气道功能异常，又因气体在肺内分布不均匀，可有生理无效腔增大，严重者有残气增多，V/Q失调及弥散功能障碍，造成患者低氧血症，长期低氧血症又可导致肺动脉高压和肺心病。,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和通气不足，具体指成人与7小时夜间睡眠内，至少有30次呼吸暂停，或者呼吸暂停低通气指数5/h；病理生理表现：低氧血症：可伴有高碳酸血症；,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,心律失常：可表现为进行性心动
9、过缓，以及呼吸暂停结束时的短暂心动过速；血液动力学改变：起初仅在睡眠时发生，随着病情的进展，在清醒状态下也可出现肺动脉高压，甚至引起肺心病；神经反射功能改变：呼吸中枢对CO2和低氧刺激的敏感性降低。尤其在应用对呼吸中枢具有抑制作用的药物时，可导致严重意外发生。,限制性肺疾病,内源性限制性通气功能障碍。 1.急性内源性肺疾病； 2.慢性内源性肺疾病；外源性限制性通气功能障碍。,内源性限制性通气功能障碍,急性内源性肺疾病主要包括感染性肺炎、吸入性肺炎、肺水肿、成人呼吸窘迫综合症等；肺的血管外液体增加，肺毛细血管壁通透性增加，导致肺顺应性下降；慢性内源性肺疾病主要指间质性肺疾病，通常为隐形起病，肺泡
10、壁和肺泡周围组织慢性炎症，进行性肺纤维化导致肺的通气功能和气体交换下降；包括职业性肺疾病、放射性肺炎、特发性自身免疫性疾病和结节病等；,外源性限制性通气功能障碍,外源性限制性通气功能障碍主要是由于胸廓的顺应性下降、外力压迫或膈肌功能减退而导致的有效肺泡容积下降，从而影响气体交换，如肋骨骨折、胸骨成形术后、脊柱胸廓畸形、神经肌肉疾病及过度肥胖等。病理生理改变的主要特点是胸廓或肺组织扩张受限，肺顺应性降低。麻醉时注意呼吸管理，适当增加辅助呼吸或控制通气的压力，以改善通气功能。,病理生理概述麻醉前评估和准备麻醉管理麻醉后的处理,麻醉前评估和准备,麻醉前评估（一般评估、肺功能评估、术后并发症的危险因素
11、）；麻醉前准备（常规准备、肺疾病的处理麻醉前用药）；麻醉选择（麻醉方法、麻醉药物）；,麻醉前评估（一般评估）,1.病史 术前应全面细致地复习病史，特别注意以下几点：咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。咳痰：了解痰量的多少，颜色，粘稠程度，是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助，痰中是否带血，若有咯血应了解咯血量多少。呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性，呼气性，混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。每日吸烟量10支者，术后肺部并发症的发生率将增加36倍。,麻醉前
12、评估（一般评估）,疾病诱发、缓解因素，如哮喘病人是否有特异的致敏原；治疗史：抗生素，支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用药及病人对药物的反应，因呼吸系统疾病入院治疗的次数。2.体征 体检时应该注意以下征象：体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。营养不良，恶液质的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无紫绀。呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现；呼吸模式： 呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强，出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。COPD病人可表现为桶状胸；如果胸壁不对
13、称可能有气胸，胸腔积液或肺实变。,麻醉前评估（一般评估）,胸部听诊具有重要意义，阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低，痰液潴留时可闻及粗糙的湿性罗音，位置不固定，可在咳痰后消失，若罗音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿。在有小气道痉挛的病人可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。在肺气肿的病人肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提示有肺实变。合并肺动脉高压，肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（），心脏听诊可闻及第2心音分裂。,麻醉前评估（一般评估）,3.实验室检查 慢性呼吸系统疾病的病人血红蛋白大于160g/L,红细胞压积大于60往往提示有慢性缺氧，白细胞计数及分类可反映
14、出有无感染。 病人术前都应常规行胸部正侧位X线检查。合并有肺源性心脏病和肺动脉高压的患者心电图可发生改变，如心电轴右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，应行超声心动图进一步了解心脏功能。 动脉血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能够反映机体的通气情况，酸碱平衡，氧合状况以及血红蛋白含量，从而反映出病人肺部疾患的严重程度，病程急缓。,麻醉前评估（肺功能评估）,1.简易的肺功能试验屏气试验：正常人的屏气试验可持续30S以上：持续20S以上者一般麻醉危险性小；如时间低于10S，则提示病人的心肺储备能力很差，常不能耐受手术与麻醉。测量胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时胸腔周径的差别，超过4cm以上
15、者提示没有严重的肺部疾患和肺功能不全。吹火柴试验：病人安静后深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴吹熄者，提示肺功能储备良好，否则提示储备下降。吹气试验：嘱病人尽力吸气后，能在3秒钟内全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒钟以上才能完成全部呼气，提示有阻塞性通气障碍,麻醉前评估（肺功能评估）,2.肺功能测定肺功能测定需通过肺量计来进行，先让病人吸足空气，然后将吸入的空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从时间容量曲线可以得出用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、最大呼气中期流速（MMFR）、最大分钟通气量（MMV）等重要指标。,麻醉前评估（肺功能评估）,术后肺部并发症危险性和术前
16、肺功能的关系,麻醉前评估（术后肺部并发症的危险因素）,危险因素：术前存在的肺部疾病如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。COPD病史是最重要的危险因素，尤其是重度COPD患者，术后并发症发生率明显升高；胸部或上腹部手术；吸烟；肥胖；高龄；全身麻醉时间过长；全麻时间超过3个小时，术后并发症发生率显著增加。,麻醉前评估（术后肺部并发症的危险因素）,术后易发生呼吸功能不全的高危指标：3、4级呼吸困难；肺功能严重减退：肺活量和最大通气量小于预计值60%、FEV 10.5L、FEV 1/FVC 45mmHg.,呼吸困能程度分级,麻醉前评估和准备,麻醉前评估（一般评估、肺功能评估、术后并发症的危险因
17、素）；麻醉前准备（常规准备、肺疾病的处理麻醉前用药）；麻醉选择（麻醉方法、麻醉药物）；,麻醉前准备,麻醉前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受及预防和减少术后肺部并发症；（一）常规准备1.戒烟 对于长期吸烟者，术前应尽可能的戒烟，越早越好。术前戒烟612周较为理想。,麻醉前准备,戒烟时间和戒烟益处的关系,麻醉前准备,2.呼吸功能锻炼 指导病人进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼，自主深呼吸，咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。 合并有胸腔积液者，积液量较大，并影响到FRC时可
18、行胸穿放液或放置引流装置。张力性气胸者应放置胸腔闭式引流，行全身麻醉前24小时不能拔出引流管。,麻醉前准备,（二）肺疾病的处理1.解除支气管痉挛；支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见的可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床常用的支气管扩张剂包括：2受体激动剂，抗胆碱能药物以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药物，剂型和给药途径多样。对于部分急性重症患者，用2受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入，因其剂量大，使用方便，效果较好。术前接受此类治疗的病人应坚持用药至手术当日。,麻醉前准备,2.抗感染治疗 急性上呼吸道感染患者择期手术在治疗好转后施行。伴有大量痰液者，应
19、于痰液减少后2周再行手术，慢性呼吸道疾病患者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。3.祛痰 经术前处理后病人的呼出气体流速，PaCO2恢复正常，痰量减少，胸部听诊哮鸣音减少或消失提示治疗反应良好，达到较为理想状态,麻醉前准备,（三）麻醉前用药阿片类药物具有镇痛镇静作用，苯二氮卓类药物是有效的抗焦虑药物但是两者都能显著抑制呼吸中枢，作为麻醉前用药应该谨慎，对于情绪紧张的病人，如果肺功能损害不严重可以应用。在严重呼吸功能不全的病人避免用药。应用抗胆碱能药物可解除迷走神经反射，减少气道分泌物，减轻插管反应，但是会增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，而且有研究认为常规剂量尚不足以抵销插管时的反应，可根
20、据病人具体情况应用，常用药物阿托品，东莨菪碱。H2受体拮抗剂不宜应用，能诱发支气管痉挛。术前应用支气管扩张剂者应持续用药至麻醉诱导前。,麻醉前评估和准备,麻醉前评估（一般评估、肺功能评估、术后并发症的危险因素）；麻醉前准备（常规准备、肺疾病的处理麻醉前用药）；麻醉选择（麻醉方法、麻醉药物）；,麻醉选择,麻醉选择应结合病人的具体情况而定，理想的麻醉方法和药物选择原则应是：呼吸循环干扰少；镇静、止痛和肌松作用好；手术不良反射阻断满意；术后苏醒恢复快；并发症少。（一）麻醉方法的选择 局麻和神经阻滞对呼吸功能影响很小，保留自主呼吸，能主动咳出气道分泌物，用于合并呼吸系统疾患的病人较为安全，但在使用上有
21、一定局限性，神经阻滞只适用于颈部及四肢手术。,麻醉选择,椎管内阻滞镇痛和肌松的效果好，适用于下腹部，下肢手术。脊麻对血流动力学干扰较大，麻醉平面较难控制，在严重COPD的病（功能残气量），使病人咳嗽及清除分泌物的能力下降，导致呼吸功能不全甚至呼吸衰竭，因此较少选用。硬膜外麻醉阻滞范围与麻醉药种类浓度、剂量都有关系，麻醉平面不宜高于T6水平，否则一方面影响呼吸肌功能，另一方面阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。,麻醉选择,已有呼吸功能储备下降的患者，如高龄、体弱、盆腹腔巨大肿瘤、上腹部、开胸手术及时间较长复杂的手术宜选用全身麻醉。气管内插管全身麻醉气管插管便于术中管理，可保证术中充分的氧供；吸入麻醉药
22、可通过呼吸道排出，不会产生后遗的镇静效应；吸入麻醉药还有扩张支气管的作用，治疗术中支气管痉挛。但是全麻也对机体造成一定伤害：吸入干燥气体，不利于分泌物排出；吸入麻醉药抑制纤毛运动而影响排痰；气管导管对气道产生刺激；气管内插管使功能残气量减少，肺泡无效腔增大，影响肺内气体的分布和交换。在全麻时，要防止麻醉装置加大气道阻力和无效腔，选用粗细合适的气管导管，最好选用低压充气套囊，防止粘膜受压，影响纤毛功能。,麻醉选择,（二）麻醉药物的选择氟烷麻醉效能强、诱导及苏醒迅速，对呼吸道无刺激，可直接松弛支气管平滑肌，但是使心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，有诱发心律失常的顾虑。安氟醚，异氟醚对气道无刺激，不增加气
23、道分泌物，有扩张支气管平滑肌的作用，可降低肺顺应性和功能残气量，而有研究显示，七氟醚（1.1MAC）支气管扩张作用最强。氧化亚氮对呼吸道没有刺激性，不引起呼吸抑制，麻醉效能较低，需和其他吸入药物联合应用。,麻醉选择,硫喷妥钠麻醉时对交感神经的抑制明显，副交感神经占优势，可诱发喉痉挛和支气管痉挛，支气管哮喘病人不宜采用。氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于有肺动脉高压者。异丙酚对呼吸轻度抑制，对喉反射有一定的抑制，喉痉挛很少见，可用于哮喘患者。,麻醉选择,对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘的病人，肌松药选择应避免组胺释放较强的
24、药物。琥珀酰胆碱，筒箭毒碱，阿曲库胺，美维松都有组胺释放作用， 避免使用。维库溴铵无组胺释放作用，泮库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。 麻醉性镇痛药中吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。,病理生理概述麻醉前评估和准备麻醉管理麻醉后的处理,麻醉管理,仅有合理的麻醉选择，若术中管理欠妥，仍会出现呼吸、循环系统严重并发症。麻醉实施的原则为：加强对呼吸循环的监测；维持呼吸道通畅和足够的通气量，防止缺氧和二氧化碳蓄积，但要避免PaCO2长时间
25、低于4.6kPa（35mmHg），否则可引起脑血管痉挛和供血不足；维持循环稳定，避免血压过高或过低，预防心律失常，遇有休克应及时纠正；纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，掌握输血输液的量和速度，防止过量或不足；在满足手术要求的前提下，尽可能减少麻醉药用量，全麻不宜过深，椎管内麻醉阻滞范围不宜过广。,麻醉管理,一、全麻的管理；二、椎管内麻醉的管理；三、麻醉期间监测： （一）一般监测； （二）呼吸功能检测,全麻的管理,对于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎和上/下呼吸道感染的病人可能会出现气道高反应状态。气道高反应患者全身麻醉的主要目标是防止气道痉挛，如果发生痉挛，则应减轻其程度，使之易于逆转。气道
26、高反应患者施行全身麻醉时应注意：麻醉诱导：力求平稳，避免兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。如果需要快速诱导，气管插管，则诱导药物宜合理地选用氯胺酮（12mg/kg）或异丙酚（23mg/kg），依托咪酯和硫喷妥钠对降低气道反射无效,全麻的管理,围术期预防支气管痉挛：静注利多卡因（12mg/kg）有预防及治疗支气管痉挛的功效，其作用机制主要是阻滞了气道对刺激物的反射，局麻药雾化吸入并不比静脉用药更有效，反而可能因为直接刺激气道而诱发支气管痉挛。全身麻醉前12小时应用2受体激动剂如沙丁胺醇对预防亦有利。麻醉性镇痛药的使用：使用吗啡的顾虑是血浆组胺浓度的增加引起气道的反应，而芬太尼及其衍
27、生物几乎没有组胺释放作用，但应避免将芬太尼引起的躯干肌肉僵硬与支气管痉挛混淆。,全麻的管理,肌松剂的应用：肌松剂可促使组胺释放，阻断M2受体，产生收缩效应，维库溴铵这方面的作用最弱。使用肌松剂还需要考虑拮抗的问题，应尽量避免应用新斯的明，因为其可增加气道分泌物，诱发支气管痉挛。选用短效肌松剂；如果必须拮抗时可用腾喜龙。气管拔管：自主呼吸存在，同时又有满意的潮气量，允许在深麻醉下拔管。,全麻的管理,围术期发生支气管痉挛处理：消除刺激因素，如系药物或生物制品，应立即停用。加深麻醉，但对严重支气管痉挛，不是完全有效。术中治疗的关键是吸入2受体激动剂（如沙丁胺醇200400g）。通过计量型吸入器，以弯
28、头将气雾剂送至病人呼吸回路。茶碱类药物（氨茶碱5mg/kg）或糖皮质激素（氢化可的松12mg/kg）亦有一定应用价值。纠正缺氧和二氧化碳蓄积，选择合适的通气模式和通气参数，必要时可手控通气，以克服气道阻力所致的通气不足。,全麻的管理,严重COPD的患者，心肺功能极其脆弱，麻醉诱导和维持既要有效地消除病人的应激反应，又要保持病人血液动力学的稳定。麻醉中应注意：麻醉诱导的药物应小量缓慢给予，麻醉维持采用低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞较佳。选择通气模式为小潮气量、延长呼气时间，必要时加用PEEP以防止呼气初细支气管萎陷闭合，吸：呼比（I：E）宜为1：2.53，并根据监测PETCO2和血气分析调节呼吸频
29、率，使PaCO2保持在允许的高碳酸血症范围。,全麻的管理,术中要彻底清除呼吸道分泌物，但吸引忌过频，吸痰前应加深麻醉、吸高浓度氧，每次吸痰持续时间不超过10秒。对呼吸道分泌物多而潮气量小的危重病人，手术完毕时可作管切开，以减少解剖死腔，便于清理呼吸道及施行呼吸支持治疗。,全麻的管理,阻塞性呼吸睡眠暂停综合症全身麻醉应注意：麻醉诱导中因上呼吸道张力消失和舌后坠，上呼吸道障碍远较正常人多见且严重，此类病人目前多主张清醒插管，尤其是保护性反射已严重消退的重症病人，应用带套囊的气管导管保证气道开放十分重要。麻醉维持中需要控制呼吸并调节PETCO2至术前水平，避免应用肌松剂。全麻对OSAS病人的主要危险
30、在拔管以后，拔管前麻醉应完全恢复，清醒拔管是必要的，尽管患者意识基本清醒，但麻醉药的残余作用并未完全清除，诱发呼吸暂停的潜在危险因素依然存在。,全麻的管理,限制性通气障碍患者影响诱导及维持的全身麻醉药选择。尽量少用抑制呼吸的药物以避免术后对呼吸的影响；为避免通气不足，采用小潮气量、增加呼吸频率，但术中正压通气的气道压力仍可能较高，增加了肺部气压伤、气胸的危险；肺功能受损的患者术后早期需要呼吸支持。,麻醉管理,一、全麻的管理；二、椎管内麻醉的管理；三、麻醉期间监测： （一）一般监测； （二）呼吸功能检测,椎管内麻醉的管理,椎管内麻醉尤其是上胸段硬膜外阻滞，可明显降低呼吸储备功能而致通气不足。麻醉
31、期要注意：肥胖病人由于硬膜外腔脂肪过多，相应硬膜外腔隙缩小，因此必须相应减少硬膜外阻滞的用药量；为减轻对呼吸功能的影响，硬膜外阻滞的局麻药宜采用低浓度（11.5利多卡因、0.15%地卡因、0.250.5布吡卡因）、小剂量，并尽量控制阻滞平面在T6以下；高平面硬膜外阻滞（T6以上）时，注药后2030分钟时的呼吸影响最大，此时腹肌松弛无力，呼吸动作显著削弱，因此，必须及时吸氧，备妥麻醉机，必要时施行面罩吸氧辅助呼吸；,椎管内麻醉的管理,必须做到麻醉完善，谨慎应用镇痛镇静药物，阿片类药物、巴比妥类和安定类药物能抑制缺氧对呼吸功能的驱动，对依靠低氧血症刺激通气反应而维持呼吸功能的患者，如肺心病、阻塞性
32、肺气肿患者，如盲目滥加镇痛镇静药，可抑制呼吸中枢，并因镇静、嗜睡引起舌后坠，形成呼吸道不全梗阻；如遇血压下降，应及时处理，因循环障碍将进一步加重呼吸功能不全的程度。术毕可留置硬膜外导管，以备术后切口镇痛治疗。,麻醉管理,一、全麻的管理；二、椎管内麻醉的管理；三、麻醉期间监测： （一）一般监测； （二）呼吸功能检测,麻醉期间监测,（一）一般监测 麻醉期间除常规监测血压、脉搏、呼吸及ECG外，必要时还需要监测直接动脉压、CVP及PAWP，籍以随时了解手术、麻醉及体位对循环功能的影响。（二）呼吸功能监测1.术中呼吸功能的常规监测 包括呼吸频率、幅度和节律；呼吸音的强度、音质及时相的变化；指甲、口唇粘
33、膜、眼睑有无紫绀。2.肺通气功能的监测 包括潮气量（VT)、分钟通气量（MV）、呼吸频率（RR）以及无效腔的监测；,麻醉期间监测,3.肺换气功能的监测 主要包括弥散功能和通气血流比监测；反应弥散功能和通气血流比（VA/Q）的一个重要指标是肺泡氧分压-动脉血氧分压差（A-aDO2);正常吸空气时为824mmHg,吸纯氧时为2575mmHg,增大反应弥散或分流异常；4.脉搏氧饱和度监测；5.氧供/氧耗监测,麻醉期间监测,6.呼气末二氧化碳监测,麻醉期间监测,7.呼吸力学及连续气道监测 呼吸力学监测包括气道压力、阻力及肺顺应性。机械通气时，气道压力的高低是反映通气阻力的重要指标，压力过高一般由气道阻
34、力增高或肺顺应性降低引起，气道阻力升高的常见原因有气道梗阻、痰或血块阻塞及各种原因所致的支气管痉挛，肺顺应性下降常由于肺充血水肿、麻醉过浅肌松不够，肥胖、俯卧位也使胸廓顺应性下降。 呼吸力学连续监测（CAM）：能在最接近患者的气管导管口或面罩外口处连续无创监测通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等14项通气指标，且以肺顺应性环（PV环和FV环）为主进行综合分析，该监测可指导术中管理，有助于早期发现呼吸异常并分析其原因作出及时处理,麻醉期间监测,8.血液-气体监测 主要是指动脉血气分析监测：通过血气分析可了解pH、PaO2、PaCO2、BE及Hgb等重要指标，反应了呼吸、循环功能的变化和酸碱平衡，
35、对呼吸循环的管理有很大的指导意义。,病理生理概述麻醉前评估和准备麻醉管理麻醉后的处理,麻醉后处理,在并存呼吸系统疾病的术后死亡病例中，约有1325死于肺部并发症。妥善的术后处理，对预防并发症，减少围手术期死亡率有重要意义手术后通气不足的常见影响因素有：麻醉期麻醉药物的残余作用，以及术后重复应用镇痛药，均可使通气量减少，咳嗽反射减弱，甚至呼吸明显抑制；椎管内麻醉阻滞平面达胸段时，在麻醉作用消退前将影响通气；术后因切口疼痛致膈肌活动减弱，以及术后腹胀，胸腹部敷料包扎过紧等因素，均可限制通气而出现低氧血症；功能性残气量减少及咳嗽无力可致肺不张，肺内分流增加，V/Q比失调，加重低氧血症。,麻醉后处理,一.保持呼吸道通畅；二.氧疗；三.术后疼痛管理；,感谢聆听！请指正!,
