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1、第四十章 胆道疾病,第一节 解剖生理概要,解 剖胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。肝内胆管肝外胆道(1)左、右肝管和肝总管(2)胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。直径超过cm，应视为病理情况。,肝内外胆道系统,胆道解剖,胆总管分为四段,十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠内段,(3)胆囊(4)胆囊管胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,生理功能胆汁的生成、分泌、代谢每日600-1000ml水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等神经内分泌调节肠肝循环,生理功能胆囊的生理功能浓缩储
2、存排出分泌：白胆汁,第二节特殊检查,超声检查首选(1)诊断胆道结石(2)鉴别黄疸原因(3)诊断其他胆道疾病(4)手术中B超检查,放射学检查(1)腹部平片(2)口服胆囊法造影(3)静脉法胆道造影(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)术中及术后胆管造影,核素扫描检查胆道镜检查(1)术中胆道镜检查(2)术后胆道镜检查十二指肠引流,第四节胆石病,结石化学成分分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石,一、胆囊结石(cholecystolithiasis),成分：胆固醇性结石混合性结石（胆固醇为主）流行病学：女性常见（雌激素有关）男：女=1：3
3、成因：胆固醇过饱和促成核因子胆囊收缩功能,临床表现,静止性胆囊结石：约20%40%有症状性胆囊结石：一般表现消化不良 “胃病”典型表现胆绞痛特殊类型Mirizzi综合症特殊概念胆囊积液-白胆汁继发性疾病胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌,诊断病史体检影像学检查：超声首选CTMRI鉴别诊断,CT所示：胆囊结石,超声所示：胆囊结石,治疗：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。方法：腹腔镜胆囊切除（LC）F:普外视频胆囊切除术已经分割1_chunk_1.mpg开腹胆囊切除（OC）无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随
4、诊。,LC的手术指征,结石数量多或结石直径2-3cm。胆囊壁钙化或瓷化胆囊伴有胆囊息肉1cm;胆囊壁增厚3mm即伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；,二、胆管结石,概述分类：成分：原发性胆管结石：胆色素结石或 混合性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石部位：肝外胆管结石肝内胆管结石,肝外胆管结石病理：胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆石嵌顿：胆源性胰腺炎,临床表现,典型的症状为Charot三联症腹痛：阵发性绞痛持续性疼痛阵发性加剧右肩放射痛恶心、呕吐寒战高热：弛张热黄疸：间歇性、波动性梗阻性黄疸表现：尿深、便
5、浅、皮痒,诊断Charcot三联征体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：WBC尿胆红素粪尿胆原影象学检查：B超MRCP、 ERCPPTCCT,鉴别诊断壶腹周围癌腹痛轻、隐痛无高热、寒战黄疸进行性加重影像学检查肾绞痛肠梗阻,非手术治疗,应用抗生素。解痉。利胆。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。营养支持。护肝及纠正凝血功能异常。,手术治疗,肝外胆管结石现仍以手术治疗主。原则：术中尽可能取净结石。解除胆道狭窄和梗阻。术后保持胆汁引流通畅。,常用手术方法：胆总管切开取石、T管引流术。胆肠吻合术经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石,病因病理肝内胆管梗阻肝内 胆管炎：肝胆管癌,临床表现：可无症状或仅
6、有上腹和胸背部胀痛不适。主要表现：寒战高热和腹痛。,诊断；治疗：原则：以手术方法为主的综合治疗手术治疗(1) 胆管切开及取石(2)胆肠内引流(3)肝切除术(4)残石处理：胆道镜,第五节胆道感染,分类发病部位胆囊炎胆管炎发病急缓：急性、亚急性、慢性胆道感染与胆石病互为因果关系,一、急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）,病因,急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性、穿孔性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎急性胆管炎急性胆源性胰腺炎,病理,胆囊管梗阻细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌其它因素,临床表现,上腹部疼痛，可放射到右肩肩胛和背部。消化道症状寒战发热,临床表现,查体右上腹可有不同程度、不
7、同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性胀大的胆囊实验室检查影像学检查：B超检查,治疗,非手术疗法手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：发病在4872小时以内经非手术治疗无效且病情恶化者有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。,手术治疗,(2)手术方法的选择胆囊切除术；部分胆囊切除术；胆囊造口术；超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。,急性非结石性胆囊炎,病因创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫长期TPN粘稠的胆汁、胆泥临床表现和诊断治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。,二、慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石
8、。临床表现：常不典型,诊断：B超检查可显示胆囊缩小。双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（ACST）,病因：胆管结石（最常见的原因）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎医源性：胆肠吻合术后、ERCP等病理：胆管压力大于25cmH2O，发生胆血返流。,临床表现,Charot三联症Reynolds五联症。诊断五联症表现实验室检查：WBCPLTPT 影像学检查：B超不具备五联症表现： T、P、WBC 、PLT ,治疗原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力非手术治疗恢复血容量联合应用足量抗生素纠
9、正水、电解质紊乱对症治疗血管活性药物、激素、吸氧,手术治疗胆总管切开减压、T管引流ENBDPTCD后续治疗：1-3月后彻底手术,第十节胆道肿瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤（一）、胆囊息肉、肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉（二）、胆囊腺瘤,诊治参考,二、胆囊癌,病因70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石临床表现实验室检查CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性,治疗,、单纯胆囊切除术、胆囊癌根治切除术： 胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔形切除。、胆囊癌扩大根治术： 根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。4、姑息性手术,三、胆管癌,上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以上，50-75%。中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘，10-25%。下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头，10-20%。,临床表现,进行性无痛性黄疸胆囊增大肝大胆道感染实验室检查：胆红素、ALP、CA199影像学检查：B超、CT、MRI 、ERCP,治疗,1.胆管癌切除术：上段胆管癌：、型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术；型：胆管癌切除+同侧肝切除术； 型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。,中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆管、肝总管空肠吻合术。下段胆管癌：胰十二指肠切除术。2.扩大根治术3.减黄手术4.胃空肠吻合术5.非手术胆道引流：PTCD,
