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1、麻醉生理学,麻醉生理学,第六章,麻醉与肾,重点难点,?,肾血流量的调节及其特点,?,尿生成的原理、影响因素及其调节过程,?,肾血流量的间接测定,?,肾小球滤过功能的测定,?,肾小管葡萄糖最大重吸收量试验,?,围术期麻醉和手术对肾功能的影响及调控机理,第一节,肾生理概述,目录,一、肾的结构特点,二、肾血流量及其调节,三、肾的生理功能,一、肾的结构特点,（一）肾单位和集合管,?,引自朱大年、王庭槐主编,生理学第,8,版，,ISBN,978-7-117-17129-8/R.17130,肾单位示意图,（二）球旁器,（,juxtaglomerular,）,?,颗粒细胞（,granule cell,）,?
2、,球外系膜细胞（,extraglomerular,）,?,致密斑（,macula densa,）,（三）滤过膜,?,毛细血管内皮细胞,?,基膜,?,肾小囊脏层足细胞的足突,滤过膜结构示意图,（四）肾的神经支配,?,支配肾的交感神经起源于脊髓胸,7,至腰,1,节段。,?,肾交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，调节肾血,流量、肾小球的滤过、肾小管的重吸收以及肾素的,释放,。,二、肾血流量及其调节,（一）肾的血流,?,在安静状态下，健康成年人两肾的血液灌注量，即肾,血流量（,renal blood flow,，,RBF,），约为,1000,1200,ml/min,，占心输出量的,20%,25%,。,?
3、,供血不均：肾皮质：,94%,肾髓质：,6%,?,两套毛细血管网：肾小球毛细血管网,肾小管周围毛细血管网,（二）肾血流量的调节,1.,肾血流量的自身调节,?,指当平均动脉血压在,80,180 mmHg,变化时，肾血流,量保持相对恒定并维持正常的泌尿功能。,?,大多数麻醉药物并不消除肾脏的自身调节作用，但,严重的脓毒症、急性肾衰竭、心肺转流期间肾脏自,身调节功能将受到影响。,2.,肾血流量的神经和体液调节,?,入球和出球小动脉的平滑肌受肾交感神经支配。,?,情绪紧张、剧烈运动、疼痛、环境温度升高、大失血、,中毒性休克及缺氧时，肾交感神经兴奋，释放去甲肾,上腺素作用于血管平滑肌的,肾上腺素受体，引
4、起肾,血管收缩，肾血流量减少。,?,多巴胺和非诺多泮可通过激活多巴胺,D,1,受体扩张肾脏,入球和出球小动脉。,三、肾的生理功能,（一）维持内环境的相对稳定,1.,肾通过生成尿实现排泄功能,?,尿生成过程包括肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸,收、肾小管和集合管的分泌与排泄。,?,肾小球滤过率（,GFR,）：单位时间内（每分钟）两肾,生成的原尿量，一般为,125 ml/min,。,?,滤过分数（,FF,）：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。,?,尿的生成过程受神经调节和体液调节,?,体液调节包括：,（,1,）血管升压素（,VP,）：也称抗利尿激素（,ADH,）,（,2,）肾素,-,血管紧张素,-,
5、醛固酮系统（,RAAS,）,（,3,）心房钠尿肽（,ANP,）,（,4,）其他因素,?,缓激肽可使肾小动脉舒张，抑制集合管对,Na,+,和水的,重吸收。,2.,肾在维持机体渗透压和水平衡中的作用,?,细胞外液容积和渗透压的调节主要取决于,Na,+,和水,的平衡。,3.,肾在维持机体电解质平衡中的作用,（,1,）,Na,+,与,K,+,的平衡,（,2,）,Ca,2+,的平衡,4.,肾在维持机体酸碱平衡的作用,（二）内分泌功能,（,1,）,肾素（,renin,）,（,2,）前列腺素（,prostaglandin,，,PG,）,（,3,）活性维生素,D,3,（,4,）促红细胞生成素（,erythro
6、poietin,，,EPO,）,第二节,肾功能的评估,目录,一、肾血流量的测定,二、肾小球滤过功能的测定,三、肾小管功能的测定,一、肾血流量的测定,（一）肾血流的直接测定,1.,流量探测器,2.,肾静脉回流的热稀释法评估,（二）肾血流的间接测定,?,通常采用对氨基马尿酸（,PAH,）或磺锐特（,diodrast,）,清除率测定肾血浆流量。,二、肾小球滤过功能的测定,（一）菊粉清除率和碘海醇清除率,（二）血肌酐和内生肌酐血浆清除率,（三）血尿素氮和血尿素氮,/,肌酐比值,三、肾小管功能的测定,（一）近端小管功能测定,1.,酚红排泄试验（,PSP,）,2.,尿中溶菌酶及,2,微球蛋白测定,3.,肾
7、小管葡萄糖最大重吸收量试验,（二）远端小管功能测定,1.,尿比重试验,2.,尿渗透浓度测定,3.,自由水清除率测定,（三）肾小管酸化功能测定,1.,碳酸氢根、可滴定酸及尿氨测定,2.,酸负荷试验,3.,碱负荷试验,四、麻醉及围术期急性肾损伤的监测,?,血肌酐,?,尿量,?,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（,NGAL,）,?,肾损伤分子,1,（,KIM-1,）,?,N-,乙酰,-D-,氨基葡萄糖苷酶（,NAG,）,?,胱抑素,-,?,白介素,-18,第三节,麻醉和手术对肾,功能的影响,目录,?,麻醉对肾功能的影响,?,手术对肾功能的影响,?,其他因素对肾功能的影响,?,肾功能障碍患者麻醉的生理
8、学考虑,一、麻醉对肾功能的影响,?,麻醉药物对肾功能的影响,?,麻醉方法对肾功能的影响,（一）麻醉药物对肾功能的影响,?,吸入麻醉药,?,静脉麻醉药,?,麻醉性镇痛药,?,肌松药,?,其他,1.,吸入麻醉药物对肾功能的影响,?,对肾功能抑制作用,?,特点：剂量依赖性,?,恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷,?,肾外因素（间接作用）为主,?,受肾自主调节影响,?,可逆性,?,加重缺氧、休克等病理性因素的损害,表现,?,GFR,下降,?,肾血流降低,?,心肌抑制致心输出量减少,?,肾素,-,血管紧张素分泌增加,?,肾血管收缩,?,尿量减少,?,钠排泄减少,对肾功能毒性作用（与体内代谢程度有关）,?,游
9、离氟离子,?,抑制髓袢升支,Cl,-,的转运,?,扩张血管,?,增加直小血管血流,?,肾髓质渗透压梯度下降,?,尿浓缩功能减弱,?,尿渗透压和尿比重降低,?,近曲小管肿胀与坏死,对缺血再灌注肾脏的保护作用,?,抑制促炎细胞因子释放,?,抑制趋化因子释放,2.,静脉麻醉药物对肾功能的影响,特点,?,间接作用（血管扩张，血压降低，继而,RBF,降低、,GRF,和尿量减少）,?,剂量依赖性,?,几无肾毒性，需要通过肾脏排泄,3.,麻醉性镇痛药物对肾功能的影响,?,吗啡能使,RBF,减少,9%,，,GRF,降低,17%,?,哌替啶的代谢产物去甲哌替啶对肾有毒性作用,?,瑞芬太尼经血浆非特异酯酶代谢对肾
10、功能无影响,?,芬太尼和舒芬太尼对肾功能影响轻微（大剂量抑制手,术刺激所引起缩血管物质的升高，维持,RBF,和,GRF,的,稳定）,（二）麻醉方法对肾功能的影响,1.,椎管内麻醉对肾功能的影响,?,与阻断交感神经节前纤维的程度有关,?,与阻滞平面和血压有关：低平面可阻断肾的交感支配，,确保肾脏灌注；高平面因影响全身血压而肾脏灌注,?,可逆性、暂时性,?,不能阻断肾血管夹闭致血管痉挛,?,腰麻时阻滞了副交感神经引起尿潴留,2.,全身麻醉对肾功能的影响,表现为抑制作用,?,全身麻醉药物综合作用,?,机械通气,?,低血压,二、手术对肾功能的影响,（一）肾前性因素,1.,手术创伤应激,原因,?,精神过
11、度紧张、激动、焦虑、严重失眠、手术、,创伤、出血、疼痛,参与系统,?,下丘脑,-,腺垂体,-,肾上腺皮质系统,?,交感,-,肾上腺髓质系统,?,肾素,-,血管紧张素系统,机制,?,肾血管收缩，,RBF,降低,（儿茶酚胺、抗利尿激素、血管紧张素）,?,增加远曲小管和集合管对钠、水的重吸收，导致短暂,水盐潴留和细胞外液增多,（醛固酮）,2.,手术类型,短小手术,?,肾血流量和肾小球滤过率在数小时内即可恢复至术前,或正常水平。,腹部大手术,?,RBF,降低,?,原因,?,过度牵拉内脏并发低血压,?,休克,?,大量出血、渗血及体液的丢失,?,大量输血,?,酸碱平衡紊乱,?,RBF,长时间减少，会导致肾
12、小管缺血性损害，甚,至发生急性肾功能不全！,大血管手术,及操作,?,阻断主动脉,?,夹闭肾下主动脉,?,夹闭主动脉斑块密集的部位,?,肾周围手术操作,影响结果,?,肾血流量下降,?,体循环血管阻力增加,?,心排血量降低,?,RBF,和,GFR,降低,?,皮层坏死,?,术后肾功能不全,3.,伴随手术的外科情况及疾病,术前准备,?,禁食、胃肠减压、肠道准备、利尿。,术前疾病,?,嗜铬细胞瘤、妊娠高血压等。,术中,?,心律失常、急性心衰,?,心肺复苏后体循环不稳定,?,心脏泵血功能下降，血压下降,围术期,?,肾血管收缩药物及前列腺素抑制剂,（二）肾性因素,肾前性原因引起肾长期缺血或者误用对肾有毒性的
13、药物,肾小球,GFR,下降及肾小管坏死,少尿,（三）肾后性因素,?,结石、血块等堵塞以及子宫颈肿瘤等压迫,围术期肾后,引起双侧输尿管梗阻,?,前列腺肥大、前列腺癌等致尿液排出受阻,?,膀胱内导管堵塞或尿液引流不畅,注意事项,?,切忌,在补液前先给利尿药，这会使血容量进一步减少，,加重肾脏功能的损害。,性少尿见于,三、其他因素对肾功能的影响,（一）低血压,?,低于,80mmHg,时，肾血流量和尿量逐渐减少；,?,超过,3,小时肾器质性损害；,?,临床上控制性降压致,GFR,和尿流速率明显下降，但血,压程度及时间在控制范围内。,（二）低体温,?,作用机制,?,增加肾血管阻力，降低,RBF,，降低,
14、GFR,?,降低酶活性，减少重吸收，尿量增加,?,体温降低到,27,时，,GFR,降低,30%,，,RBF,降低,54%,?,可延长肾循环阻断时间，对肾缺血有保护作用,（三）缺血、缺氧,?,缺血,?,神经激素级联反应,?,血管活性药物,?,缺氧,?,肾,RBF,降低和肾血管收缩,?,临床上介入手术时高渗性造影剂（对比剂）的肾损害,（四）机械通气,?,平均气道压,?,反比通气的作用比间歇指令通气（,IMV,）大,?,同步间歇指令通气的作用（,SIMV,）比呼气末正压,（,PEEP,）大,?,可通过补充血容量或使用多巴胺来纠正,（五）人工气腹,?,原因,?,中心静脉（肾静脉和腔静脉）受压,?,肾实
15、质受压,?,心输出量降低,?,血浆肾素升高,?,醛固酮升高,?,抗利尿激素升高,?,CO,2,吸收致酸中毒,?,结果：少尿（或无尿）,（六）心肺转流,低血压和非搏动性血流，去甲肾上腺素增加,肾素,-,血管紧张素系统被激活,血小板释放血栓素和血管内皮素,肾血管收缩,小管酶尿及微量蛋白尿,四、肾功能障碍患者麻醉的生理学考虑,（一）调整患者术前生理状态至最佳,1.,处理患者合并高血压、心脏病、贫血、感染以及水,盐、酸碱平衡失调等情况，尽可能使患者处于最佳,生理状态。,2.,增强患者耐受手术的能力。,（二）选择对肾功能干预最小的麻醉方法及药物,1.,麻醉方法,?,维持正常的血容量和血压，避免降低肾脏的
16、灌注,2.,麻醉药物,?,不依赖肾脏清除或少经肾清除,?,对肾没有直接毒性，体内代谢产物对肾亦无毒性,?,不减少,RBF,和,GRF,（三）维持肾的有效灌注，减少对肾功能有影响,的各种因素,?,轻度过度通气，应对高钾及酸中毒,?,维持血压稳定，确保肾灌注,?,目标液体补充，保证血液容量,?,密切观察患者尿量，防治非少尿型肾功能不全,小结,1.,肾脏是维持机体内环境稳定的重要器官，它通过泌尿,活动，调节血管内容量和渗透压，维持电解质和酸碱,平衡，排泄机体和药物代谢的终产物。,2.,肾功能的评估主要包括肾血流量测定、肾小球滤过率,测定和肾小管功能测定。,3.,围术期引起肾生理改变的因素较多,4.,麻醉及手术直接或间接干预,RBF,、,GFR,以及肾小管对,水盐的重吸收，从而影响肾的自身调节以及药物的代,谢排泄。,5.,观察尿量的变化可以反过来判断机体的容量状态、微,循环灌注以及肾脏功能的改变。,6.,保持,RBF,和灌注压，维持酸碱平衡及渗透压，避免或,减少肾毒性损害，对防治围术期肾功能损伤有意义。,
