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1、主讲人：谷晓晨 日期：2018-10-23,医疗机构抗菌药物合理使用,卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规,A,抗菌药物治疗性合理运用,B,抗菌药物预防性合理应用,C,我院抗菌药物干预与监管的实践,D,主要内容,卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规,以管理角度看抗菌药物,2012年美国科学杂志曾提到，中国年产抗生素达21万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖,我国耐药形式严峻,不合理地应用抗菌药物，除了会发生不良反应影响病人的健康外，还会产生抗菌药物独特的耐药性，它的危害性就更大了。不但会影响用药者的治疗效果，而且还会造成严重的社会影响，一旦产生了耐药菌株，对其感染的治疗就会变得十分困难。,。,抗生素
2、耐药是全世界难题，我国抗生素耐药形式严峻，为了减少或减缓耐药菌株的产生，卫生部连续发文，推进抗菌药物合理应用工作 2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合下发了抗菌药物临床应用指导原则，规范医师的用药行为。,滥用抗菌药物已经成为公共卫生问题,抗菌药物整治势在必行,卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规,9,抗菌药物临床应用指导原则-2004.10处方管理办法-2007.5.1 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知-（卫办医发200938号）一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药
3、物分级管理制度 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令 第84号-2012-8-1 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知抗菌药物临床应用指导原则征求意见稿-2014.07,抗菌药物临床应用指导原则2015版,抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）,为进一步推进抗菌药物合理应用工作，给医疗机构和医务人员在抗菌药物临床应用中提供更加明确和细致的指导,抗菌药物临床应用指导原则2015版,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发2
4、01542号,医疗机构要组织做好抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的宣传、培训工作，提高医务人员合理应用抗菌药物的能力。各级卫生计生行政部门要按照抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 对医疗机构进行检查、评价和考核。,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,用于抗菌药物专项整治活动及各级卫生部门对医疗单位的药事管理专项检查，及医疗单位自查,二级综合医院评审标准实施细则（2015年版）,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度每百人天40DDDs以下综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%预防用抗菌药物使用率
5、（30%）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院不超过35种抗菌药物使用金额占药品总收入的比例%（25%）,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外）即用药时机合理率住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 （需要100%达标）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上
6、不预防使用抗菌药物,抗菌药物使用强度,它只反应药品的消耗情况，并不能反应合理用药情况。它作为指标之一，体现了对抗菌药物使用总量的控制要求。,抗菌药物合理应用,A,选用的品种及给药方案是否适宜。,B,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：,有无抗菌药物应用指征,为进一步落实“健康中国2030”规划纲要和遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年），加强抗菌药物临床应用管理，国家卫生健康委员会印发了关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知（以下简称通知）。通知立足于解决当前存在
7、的突出问题，充分听取了行业内专家的意见，提出了以下五个方面工作要求：一是加快建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队，逐步从以行政部门干预为主转变为以多学科专业协作管理为主，完善多学科诊疗体系；二是继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理，继续实施重点抗菌药物的专档管理，鼓励青霉素等经典抗菌药物的合理使用，处方权限向临床一线医师倾斜，加大围手术期和静脉输液管理力度等；三是加强儿童、老年人、孕产妇等重点人群抗菌药物临床应用管理，提出相应管理措施；四是加强抗菌药物监测评价和公众宣传，提高医务人员和社会公众合理使用抗菌药物的能力水平；五是开展抗菌药物临床应用阶段性评估工作，要求各地结合抗菌药物临床应用管理办法实
8、施几年来的工作情况进行评估分析。,关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知,2018.5.8,抗菌药物治疗性合理运用,明确使用指正+合理选择药物品种及治疗方案,合理用抗菌药物,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗（根据2015版指导原则）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物的合理应用,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,处方 门诊号：1895562男，80岁诊断：痛风病处方：头孢丙烯胶囊 0.25g*3盒洛
9、索洛芬60mg*1盒分析：从诊断来看无抗生素使用指症。,其他看上去无抗菌药物使用指正的诊断消化不良1870755 过敏反应1866219 风湿性关节炎1888670 弊病1910045 早孕1872495 上腹痛1894274,合理选择药物品种及给药方案,对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。,不合理处方,处方 门诊号：1900432男，33岁诊断：感冒病 上呼吸道感染处方：硫酸依替米星0.3g
10、+NS250ml qd分析：未按指导原则选药点评为：遴选药物不适宜,处方 门诊号：1881038男，31岁诊断：急性上呼吸道感染处方： 头孢唑肟钠3g+NS250ml qd分析：未按指导原则选药点评为：遴选药物不适宜,不合理处方,处方 门诊号：1872329女，53岁诊断：皮肤感染处方： 头孢唑肟钠3g+NS250ml qd分析：未按指导原则选药点评为：遴选药物不适宜,处方 门诊号：1900637男，27岁诊断： 感染处方： 头孢克洛缓释片0.25g bid po分析： 未标明感染部位未针对性选择抗菌药物,抗菌药物的联合应用要有明确指征,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一
11、抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合 感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐 药菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染 等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感 染，如结核病、某些侵袭性真菌病。,不合理处方,处方 门诊号：1906252男，29岁诊断：急性化脓性扁桃体炎处方：头孢匹胺钠1g+NS100ml qd乳酸左氧氟沙星 0.3g qd分析： 无联合用药依据,抗菌药物预防性合理运用,重点：围手术期预防用抗菌药物,非手术患者预防用药,伤寒 鼠疫 流脑 风湿热实体器官移植、干细胞移植、严重粒细胞缺乏 伴有其他指正的昏迷及严重腹水
12、以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,预防用药基本原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群,应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染,预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据,应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染,围手术期预防用药 管理重点：一类切口,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口-1% 清
13、洁-污染切口-7% 污染切口-20% 严重污染-感染切口-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,我院1类切口主要问题,药物品种的选择给药时机预防用药疗程 给药剂量与给药方式,手术预防用药-药物选择,手术预防用药-预防用药时间,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求对手术预防疗程规定24小时，需要100%达标,36,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好,Song等综合近10年来147篇有关抗生素预防切口感染的研究发现: 预防性抗生素的应用能有效降低结直肠手术SSI 的发生率 术前单次给药与术
14、后多次给药的结果相同 Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials .Br J Surg.1998.85:1232-1241,预防用药疗程应小于24h,关于预防疗程的错误认知,过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。,时间越长越有效,无抗菌药物预防，清洁切口感染率1%,非感染切口过度预防,缝线反应针眼脓肿脂肪液化伤口皮下积液，积血,SSI,外科手术部位感染（surgical s
15、ite infection, SSI）:浅部切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染外科切口感染： 浅部切口感染 深部切口感染,术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1.切口浅层有脓性分泌物2.切口浅层分泌物培养出细菌3.具备下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而需要切口开放引流者（如培养则不算感染）.,浅部切口感染,深部切口感染,术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部经膜及基层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动，且具备下列症状：体温38c 局部疼痛或者压痛3.临床或经手术或者
16、病理组织学或者影像学诊断发现切口深部脓肿,43,不合理病历1,患者，男，46岁，住院：9.29-10.8 诊断：右足第2跖骨骨折手术：10.4 右足第2跖骨骨折+右足跖跗关节脱位切开复位内固定术 切口类型：类用药：头孢唑肟 2.25g 术前30min 10.4 头孢唑肟 2.25g bid 长期 10.5-10/9血常规 9.30 10.8 两次均正常10.5病程记录：术后第1天：外观清洁干燥，末梢血运感觉可 术后第2天：右足切口略红肿，有少量血性渗出，色暗红， 针眼干燥无渗出，末梢血运感觉可术后 术后第3天： 外观清洁干燥，末梢血运感觉可点评意见：处罚。1. 应使用1,2代头孢 2. 类切口
17、手术预防用药应控制在24小时。 病历号00128654,44,不合理病历2,患者，男，39岁，住院：9.25-10.2 诊断：右手第5掌骨骨折手术：9.26 右手第5掌骨骨折切开复位内固定术 切口类型：类用药：头孢他啶 2g 术前30min 临时一次 9.26 头孢他啶 2g bid 长期 9.26-9.29血常规 9.25 9.28 两次均正常9.27病程记录：术后第1天：切口肿胀，皮肤红，可见少量血性渗出 术后第2天：切口肿胀，皮肤红，未见明显渗出 术后第3天： 同上点评意见：处罚。 1. 应使用1,2代头孢 2. 类切口手术预防用药应控制在24小时。 病历号00128439,我院抗菌药物
18、干预与监管的实践,多学科联合管理,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度每百人天40DDDs以下综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%预防用抗菌药物使用率（30%）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院不超过35种抗菌药物使用金额占药品总收入的比例%（25%）,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外）即用药时机合理率住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 （需要100%达标）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,医院抗菌药物整治活动总体原则：,全员培训制定相关制度整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药制定相关的处罚措施评价监管效果,1查,2议,3报,4罚,临床药师抽查处方及医嘱,药学部科内讨论,医务科总结报送,警告、批评、罚款等,持续改进，最终达到合理使用抗菌药物指标,把习惯变成标准让标准成为习惯,感谢您的聆听,
