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1、目录承诺书 1.排污单位基本情况 1.1 排污单位基本信息 1.2 排污许可证执行情况 1.3 排污单位生产运行情况 1.4 原辅材料及燃料消耗情况 1.5 排污单位生产流程及产排污节点情况 1.6 排放口规范化 1.7 需说明的其他情况 2.污染防治设施运行情况 2.1 污染防治设施变化情况 2.2 重点污染防治设施运行情况 2.3 污染防治设施维护情况 2.4 污染防治设施异常情况 3.自行监测执行情况 3.1 排污单位自行监测方案及变化情况 3.2 自动监控系统运行情况 3.3 手工监测执行情况 3.4 周边环境质量监测情况 4.环境管理台账 4.1 环境管理台账要求 4.2 环境管理台
2、账执行情况 5.实际排放情况及合规判定 5.1 污染物排放浓度及达标情况 5.2 污染物实际排放量及达标情况 5.3 特殊时段排放情况 5.4 非正常排放情况 6.信息公开 6.1 信息公开情况 6.2 信息公开执行情况 7.排污单位环境管理体系建设与运行情况 7.1 环境管理体系建设情况 7.2 环境管理体系落实情况 8.其他排污许可证规定的内容执行情况 9.其他需要说明的问题 表 A.1 排污单位基本信息表单位名称生产经营场所地址行业类别法定代表人统一社会信用代码产品名称生产工艺生产规模环保投资环评批复文号（1）排污权交易文件排污许可证编号记录时间：记录人：审核人：注：（1）列出环评批复文
3、件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。保存期限：3年表 A.2 生产设施正常工况信息表生产 设施（设 备）名 称（1）编码生产 设施 型号主要生产设施（设 备）规格参数（2）设计生产 能力运行状态生 产 负 荷产品产量原辅料参数 名称设 计 值实 际 值单 位生产 能力单 位开始时间（3）结束时间（3）中间 产品单 位最 终 产 品单 位名 称种 类用 量单 位有毒有 害元素来源地成分占比记录时间：记录人：审核人：注：（1）指主要生产设施（设备）名称。（2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐
4、参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。（3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。（4）中间产品和单位可选填。保存期限：3年表 A.3 燃料信息表名称（1）用量低位热值单位品质（2）燃煤燃油燃气其他燃料含硫量（%）灰分（%）挥发分（%）其他（3）含硫量（%）其他（3）硫化氢含量（%）其他（3）相关物质含量记录时间：记录人：审核人：注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。（3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。保存期限：3年表 A.4 废气污染防治设施
5、基本信息与运行管理信息表防治设施 名称编 码防治 设施 型号主要防治设施规格参数运行状态污染物排放情况排气 筒高 度（m）排口 温度（）压力（kPa）排放 时间（h）耗电 量（kWh）副产物药剂情况参 数 名 称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常烟气量（m3/h）污 染 因 子治理 效率（%）数据 来源名 称产 生 量（t）名 称添 加 时 间添 加 量（t）记录时间：记录人：审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”保存期限：3年表 A.5 废水污染防治设施运行管理信息表防治设 施名称编 码防治 设施 型号主要防治设施规格参数运行状态污染物排放情况污泥
6、产生 量处 理 方 式耗电 量药剂情况参数 名称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常出口 流量（m3/d）污染 因子治理效率（%）数 据 来 源排放去 向名 称添 加 时 间添加 量（t）记录时间：记录人：审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”。保存期限：3年表 A.6 防治设施异常情况信息表防治设施名称编号异常情况起始时刻异常情况终止时刻污染物排放情况事件原因是否 报告应对措施污染物种类排放浓度排放去向记录时间：记录人：审核人：保存期限：3年表 A.7 有组织废气（手工/在线监测）污染物监测原始结果表序 号排 放 口 编 号监 测 日 期监测 时间出口
7、进口标态干 烟气量（Nm3/h）氧含 量（%）二氧化硫（mg/m3）颗粒物（mg/m3）氮氧化物（mg/m3）标态干 烟气量（Nm3/h）氧含 量（%）二氧化硫（mg/m3）颗粒物（mg/m3）氮氧化物（mg/m3）监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值记录时间：记录人：审核人：注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限：3年表 A.8 无组织废气污染物监测原始结果表序号生产设施/无组织排放编号监测日期监测时间二氧化硫（mg/m3）颗粒物（mg/m3）氮氧化物（mg/m3）记
8、录时间：记录人：审核人：保存期限：3年表 A.9 废水监测仪器信息表排放口编码污染物种类监测采样方法及个数监测次数测定方法监测仪器型号备注记录时间：记录人：审核人：保存期限：3年表 A.10 废水污染物监测结果表序 号排放口 编号监测日期监测时间出口进口化学需氧量（mg/L）生化需氧量（mg/L）氨氮（mg/L）悬浮物（mg/L）化学需氧量（mg/L）生化需氧量（mg/L）氨氮（mg/L）悬浮物（mg/L）记录时间：记录人：审核人：注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限：3年排污许可证执行报告（月报 季报 年报）排污许可证编号：单位名称：报告时段：法定代表人（实际
9、负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：排污单位名称：（盖章）报告日期： 年 月 日排污许可证执行情况汇总表项目内容报告周期内执行情况备注1 排污单 位基本 情况（一）排污单位基本 信息单位名称变化未变化注册地址变化未变化邮政编码变化未变化生产经营场所地址变化未变化行业类别变化未变化生产经营场所中心经度变化未变化生产经营场所中心纬度变化未变化统一社会信用代码变化未变化技术负责人变化未变化联系电话变化未变化所在地是否属于重点区域变化未变化主要污染物类别及种类变化未变化大气污染物排放方式变化未变化废水污染物排放规律变化未变化大气污染物排放执行标准名称变化未变化水污染物排放执行标准名称变化未变化设
10、计生产能力变化未变化1 排污单 位基本 情况（二）主 要原辅材 料及燃料原料原料 （自动生成）年最大使用量变化未变化硫元素占比变化未变化有毒有害成分及占比变化未变化变化未变化辅料辅料（自动生成）年最大使用量变化未变化硫元素占比变化未变化有毒有害成分及占比变化未变化变化未变化燃料污染防治设施 （自动生成）灰分变化未变化硫分变化未变化挥发分变化未变化热值变化未变化年最大使用量变化未变化变化未变化（三）产 排污节 点、污染 物及污染 防治设施废气污染防治设施 （自动生成）治理污染物种类变化未变化污染防治设施工艺变化未变化排放形式变化未变化排放口位置变化未变化变化未变化废水污染防治设施（自动生成）治理
11、污染物种类变化未变化污染防治设施工艺变化未变化排放去向变化未变化排放规律变化未变化排放口位置变化未变化2 环境管 理要求自行监测要求排放口（自动生成）污染物种类变化未变化监测设施变化未变化自动监测是否联网变化未变化自动监测仪器名称变化未变化自动监测设施安装位置变化未变化自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求变化未变化手工监测采样方法及个数变化未变化手工监测频次变化未变化手工测定方法变化未变化变化未变化注：对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因。表 F.1 排污单位基本信息表序号记录内容名称数量或内容计量单位备注1主要原料用量原料 1（自动生成）其他原料2主要辅料用量辅料 1（自动生
12、成）其他辅料3能源消耗能源类型（自 动生成）用量硫分%灰分%挥发分%热值蒸汽消耗量MJ用电量kWh4生产规模生产单元 1（自动生成）5运行时间生产单元 1（自动生 成）正常运行时间h非正常运行时间h停产时间h6主要产品产量产品 1（自动生成）7取排水取水量废水排放量8全年生产负荷%9污染防治设施计 划投资情况（执 行报告周期如涉 及）治理设施类型/开工时间万元建成投产时间计划总投资报告周期内累计完成投资万元10其他内容注：（1）排污单位应根据行业特征补充细化列表中相关内容。（2）如与排污许可证载明事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因。（3）如报告周期有污染治理投资的，填写 9 有关内容。
13、（4）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。（5）能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加 权平均值，以入厂数据来衡量；排污单位也可使用入炉数据并在备注中说明；对于液体或气体燃料，可只 填报用量、硫分、热值；热值指燃料低位发热量。（6）取水量指排污单位生产用水和生活用水的合计总量（7）治理设施类型指颗粒物废气治理设施、二氧化硫废气治理设施、氮氧化物废气治理设施、其他废 气治理设施、废水治理设施等。表 F.2 污染防治设施正常情况汇总表序号污染源污染防治设施备注名称数量单位1废水污染防 治设施 1污染防 治设施 编号废水防治设施运行时间h
14、污水处理量t污水回用量t污水排放量t耗电量kWhXX 药剂使用量kgXX 污染物处理效率%运行费用万元2废气脱硫设 施 1污染防 治设施 编号脱硫设施运行时间h脱硫剂用量t平均脱硫效率%脱硫固废产生量t运行费用万元脱硝设 施 1污染防 治设施 编号脱硝设施运行时间h脱硝剂用量t平均脱硝效率%脱硝固废产生量t运行费用万元除尘设 施 1污染防 治设施 编号除尘设施运行时间h平均除尘效率%除尘灰产生量t布袋除尘器清灰周期及换袋情况运行费用万元其他防 治设施1污染防治设施 编号注：（1）排污单位应根据行业特征细化列表中内容，如有相关内容则填写，如无相关内容则不填写。（2）列表中未能涵盖的信息，排污单位
15、可以文字形式另行说明。（3）其他防治设施中包括无组织等防治设施。（4）污染物处理效率/平均脱硫效率/平均脱硝效率/平均除尘效率为报告期内算数平均值。（5）废水污染防治设施运行费用主要为药剂、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务 费用等；废气污染防治设施运行费用主要为脱硫/脱硝剂等物料及水、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、 设备折旧和财务费用等。表 F.3 污染防治设施异常情况汇总表污染 防治 设施 编号时段故障 设施故障 原因各排放因子浓度（mg/m3）采取的应对措施开始时间结束时间（自行填写）废气防治设施废水防治设施注：（1）如废气防治设施异常，排放因子填写二氧化硫、氮氧化物、
16、烟尘等。（2）如废水防治设施异常，排放因子填写化学需氧量、氨氮等。表 F.4 有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表排放口编号污染物种类监测设施有效监测数据（小时值）数量许可排放浓度限值（mg/m3）监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）超标数 据数量超标率（%）备注最小值最大值平均值自动生成自动生成自动生成自动生成注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。（4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行
17、说明。表 F.5 有组织废气污染物排放速率监测数据统计表排放口编号/设施编号污染物种类排放速率有效监测数据 数量许可排放速率（kg/h）实际排放速率（kg/h）超标数据 数量超标率（%）超标原因备注最小值最大值平均值自动生成自动生成如排污许可证未许可排 放速率，可 不填。注： 超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。表 F.6 无组织废气污染物排放浓度监测数据统计表排放口编号污染物种类监测设施有效监测数据（日均值）数量许可排放浓度 限值（mg/L）浓度监测结果（日均浓度，mg/L）超标数据 数量超标率（%）备注最小值最大值平均值自动生成自动生成自动生成自动生成表 F.7 废水污
18、染物排放浓度监测数据统计表排放口编号污染物种类监测设施有效监测数据（日均值）数量许可排放浓度 限值（mg/L）浓度监测结果（日均浓度，mg/L）超标数据 数量超标率（%）备注最小值最大值平均值自动生成自动生成自动生成自动生成注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。（4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。表 F.8 非正常工况有组织废气污染物监测数据统计表起止时间排放口编号污染物种类有效监测
19、数据（小时值）数量许可排放浓度限值（mg/m3）浓度监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）超标数据数量超标率（%）备注最小值最大值平均值自动生成自动生成自动生成注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。（4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。表 F.9 非正常工况无组织废气污染物浓度监测数据统计表起止时间生产设施/无组织 排放编号监测时间污染物种类监测次数许可排放浓度 限值（mg/m3）浓度
20、监测结果（折标， 小时浓度，mg/m3）是否超标及 超标原因备注自动生成自动生成自动生成如排污许可证无无组织 废气监测要 求，可不填。表 F.10 特殊时段有组织废气污染物监测数据统计表记录 日期排放口 编号污染物种类监测设施有效监测数 据（小时值） 数量许可排放浓度限值（mg/m3）监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）超标数据 数量超标率（%）备注最小值最大值平均值自动生成自动生成自动生成自动生成注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的
21、比例。（4）监测要求等与排污许可证不一致的，或超标原因等可在“备注”中进行说明。表 F.11 台账管理情况表序号记录内容是否完整说明自动生成是否是否是否表 F.12 废气污染物实际排放量报表（季度报告）排放口类型排放口编号月份污染物种类许可排放量（t）实际排放量（t）是否超标及超标原因备注有组织废气 主要排放口自动生成自动生成如排污许可证 未许可排放量， 可不填。自动生成自动生成季度合计自动生成其他合计自动生成自动生成自动生成季度合计自动生成全厂合计自动生成自动生成自动生成季度合计自动生成注： 其他合计指除主要排放口以外的污染物排放量合计，如一般排放口、无组织排放（如有）、其他排放情形（如有）
22、等。表 F.13废水污染物实际排放量报表（季度报告）排放口类型排放口编号月份污染物种类许可排放量（t）实际排放量（t）是否超标及超标原因备注主要排放口自动生成自动生成如排污许可证未 许可排放量，可 不填。自动生成自动生成季度合计自动生成一般排放口合计自动生成自动生成自动生成季度合计自动生成全厂合计自动生成自动生成自动生成季度合计自动生成表 F.14 废气污染物实际排放量报表（年度报告）排放口类型排放口编号季度污染物种类许可排放量（t）实际排放量（t）是否超标及超标原因备注有组织废气 主要排放口自动生成第一季度自动生成如排污许可证未 许可排放量，可 不填。第二季度自动生成第三季度自动生成第四季度
23、自动生成年度合计自动生成其他合计第一季度自动生成第二季度自动生成第三季度自动生成第四季度自动生成年度合计自动生成全厂合计第一季度自动生成第二季度自动生成第三季度自动生成排放口类型排放口编号季度污染物种类许可排放量（t）实际排放量（t）是否超标及超标原因备注全厂合计第四季度自动生成如排污许可证未 许可排放量，可 不填。年度合计自动生成注： 其他合计指除主要排放口以外的污染物排放量合计，如一般排放口、无组织排放（如有）、其他排放情形（如有）等。表 F.15 废水污染物实际排放量报表（年度报告）排放口类型排放口编号季度污染物种类许可排放量（t）实际排放量（t）是否超标及超标原因备注主要排放口自动生成第一季度自动生成如排污许可证
