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1、化脓性关节炎,疼痛科 赵庆祥,化脓性关节炎,概念：（suppurative arthritis）是发生在关节内的化脓性感染。多见于儿童，常发生在髋关节和膝关节。成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节。受累的多为单一的肢体大关节。,化脓性关节炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌，约占85%，其次为溶血性链球菌、淋病双球菌、肺炎双球菌、肠道杆菌等致关节感染所致。,病因：,感染途径：,（多见于儿童）,血源性感染,蔓延感染,直接感染,2,1,3,手术、关节穿刺,病理：,浆液渗出期,浆液纤维蛋白性渗出期,脓性渗出期,2,3,1,细菌培养多阳性，容易引起关节粘连，使关节将丧失部分及大部分功能。,及时治疗，关节功能恢复
2、正常。,治疗困难，即使愈合，后期关节发生病理性脱位、关节纤维性强直或骨性强直。,临床表现,全身症状：起病急、高热、中毒症状、中毒性休克甚至多处感染灶局部症状：一般局部有红、肿、热、痛，病人常因疼痛将关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力，有保护性肌肉痉挛 。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩。浮髌征（+）。,1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。白细胞计数增高至10109/L以上， 2、血沉、C反应蛋白增高。 3、血培养可阳性。全身中毒症状明显时，70%以上血培养阳性 4、关节液检查：是诊断的关键，宜尽早进行。滑液为浆液性或脓性，白细胞总数常大于50109/L，甚至高达10010920
3、0109/L，中性粒细胞大于80%。革兰染色可找到细菌。同时作菌培养+敏试验。,实验室检查,因2周后才会在平片上出现典型改变，故X线检查在早期帮助不大，仅见关节肿胀，而出现间隙增宽，应常规摄取两侧对称关节X线片，可以发现一些细小的病变 。 稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄。 晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。,X线表现：,MRI对了解病变在关节内外的扩展尤其是关节软骨、骺板软骨和半月板的破坏，比X线平片和CT优越。关节内外的脓肿表现为在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；软骨在T1WI、T2WI均呈中等信号，表面光滑，如有破坏，其光整性消失
4、，可中断或呈锯齿状，信号明显不均匀。低信号的关节囊、韧带组织如破坏，可见信号增高。,MRI线表现,诊断要点：1 询问身体有无感染灶、外伤史及手术穿刺史。2 全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。3 局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生病理性脱位。4 关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检查、革兰染色查细菌、细菌培养及药物敏感验。5 白细胞总数及中性粒细胞数明显增加、血沉增快，血培养可阳性。6 X线摄片早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏，关节间隙消失等表现，早期应与对侧。关节对比。早期意义较小。7 有条件者，早期可行MRI检查。,化脓性
5、骨髓炎,化脓性关节炎,全身症状相同, 病变位于干骺端, 局部肿胀、压痛, 而关节活动影响不大, 但两者可相互侵犯, 或同时并存。,1、关节结核起病缓慢，最常受累关节为膝关节和髋关节。急性炎症表现不明显，全身症状表现为低热、乏力、盗汗、食欲不振等结核表现。周围血象正常，血沉增快。X线检查早期无变化。关节液培养可找到结核杆菌。,鉴别诊断,2、类风湿性关节炎RA女性多见，起病缓慢，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高。血沉增快。X线检查早期无明显改变。晚期可出现特征性改变，示骨质疏松
6、，关节面粗糙、软骨下囊性破坏，出现凿孔样缺损，关节间隙变窄、融合。关节穿刺液检查外观清，中等量白细胞。,3、关节内血肿: 轻度外伤引起的关节内血肿或外性滑膜炎, 关节肿、疼, 可发生诊断上的混淆, 但仔细追问病史和关节穿刺检查可作出鉴别。,用药原则,1.尽早、足量、长期联合应用抗菌素，以静滴为主，需用1015d，甚至更长时间 ；感染控制后，改为口服，至少用至体温下降，症状消失后2周。 2.一般先选用针对革兰阳性球菌的抗生素或广谱抗生素，后根据药敏结果选择抗菌素；3.关节内注射以青、链、庆大霉素为主，剂量适当减少；4.晚期重症者、及并发脓毒败血症和其他并发症者，除静滴大剂量抗菌素外，应注意支持疗
7、法、电解质平衡、纠正贫血等辅助治疗；,全身治疗：,尽早进行关节局部处理，以避免关节软骨骨质的破坏，降低致残率。,1.局部抗生素灌洗（早期）；2.关节穿刺持续冲洗（较灌洗更彻底）；3. 关节切开引流（冲洗彻底，但手术创伤大）；4. 关节镜治疗 (引流充分，可早期活动，但技术复杂) ；5.手术治疗（关节僵直或脱位，最后选择）；,局部治疗：,局部抗生素灌洗（早期）,待穿刺成功后用生理盐水反复冲洗，直到关节液变清，最后再注入抗生素。此法简便易行，适用于化脓性关节炎的早期治疗。,关节液逐渐变清，局部症状和体征缓解，体温正常，关节积液消失。证明有效。,功能训练：,急性期：应将患肢固定于功能位，用石膏或牵引限制患肢活动，防止感染扩散，减轻肌肉痉挛及疼痛。,恢复期：急性炎症消退1 周后就开始进行膝关节的伸屈锻炼， 屈曲的角度开始为30度，每次伸屈约2分钟，连续2天，第3 天起每日增加10度，7天 后膝关节屈曲已达到90度以上；10天后膝关节的伸屈锻炼角度将至最大时，可进行膝关节的主动伸屈及股四头肌锻炼，（病人可坐于床边，膝下放置软枕，病人主动伸膝至直)。 恢复期可适当配合红外线理疗及热敷。,谢谢,
