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1、病例讨论,化脓性脑膜炎,神经内科 刘晓玥,病例介绍,姓名：王某某； 性别：女；年龄：58岁；,既往史,基本信息,高血压8年，最高血压大于180/？mmHg，平时口服氨氯地平控制血压尚可，4年行右侧三叉神经手术。,主因“头痛、发热伴恶心、呕吐20+天，再发1周”入院。,病例介绍,现病史,主诉：,患者入院前20+天无明显诱因出现头痛，以额、双侧颞部为主，胀痛为主，程度剧烈，持续约数十分钟，头痛间断减轻，伴间断寒战、发热，最高体温39，伴恶心、呕吐，呈喷射状呕吐，为胃内容物，伴四肢乏力及走路不稳，伴腹泻1天，为水样便。患者于当地医院诊治，10天后基本好转出院，7天前头痛、发热、呕吐症状再次出现，急诊
2、以“头痛待诊”收入我科。患者发病以来精神食欲睡眠差，大小便正常。,病例介绍,既往史 患者既往有高血压病史，无糖尿病、心脏病、乙肝、结核等病史。 无药物过敏。,病例介绍,入院查体：,体温：38.2，脉搏：94次/分，呼吸：19次/分， 血压：134/98mmHg，急性面容，神志嗜睡，精神尚可，问答切题，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，颈阻(+)。左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，肌张力均正常。,初步诊断：1.头痛待诊：颅内感染？ 2.高血压病3级 很高危组,实验室检查：,血常规 WBC:15.71X109/L NEUT%:
3、90.8%,思考？,如何诊断？如何护理？,化脓性脑膜炎, 定义 病因及发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 护理诊断 护理措施,定义,化脓性脑膜炎（purulent meningitis） 是由化脓性细菌感染所指的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。 通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童 。,脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙,骨 膜,脑脊液,病因及发病机制,最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次是金黄色葡萄菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶
4、直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。,病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）； 邻近组织器官感染扩散； 异常通道直接入侵。,临床表现,感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染表现等脑膜刺激征 表现为颈项强直，克氏征和布氏征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明
5、显升高，有的在临床上甚至形成脑疝局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等,辅助检查,1.血常规 白细胞计数增加，通常为（10-30）*109/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40*109/L2.脑脊液检查 压力常升高，外观浑浊或呈脓性，细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖含量下降,氯化物降低，脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上3.影像学检查 MRI诊断价值高于CT4.其他 血细菌培养,诊断, 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿的不典型表现 脑脊液
6、检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞计数；生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Grams染色、 培养（药敏）,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,治疗,抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素激素治疗 激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对症支持治疗 颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作,护理诊断,1、体温过高 与细菌感染有关2、营养失调 低于机体需要量，与摄入不足、机体消耗增多有关。3、有皮肤受损的危险3、潜在并发症：颅内压增高征 与颅内感染、水电解质紊乱
7、、硬脑膜下积液等有关。4、有受伤的危险 与行走不稳有关。5、焦虑与恐惧 与担心预后有关。,护理措施,1.高热的护理保持病室的温度在1822，湿度5060。鼓励患者多饮水，降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴）、药物降温，每4h测体温一次，并记录。2.饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，每日46次。每次进餐前后，做好口腔护理。观察患者进食和呕吐情况，必要时，给予静脉输液补充热量。3.观察病情对症处理嘱患者侧卧位或头偏向一侧，防止窒息发生。密切观察神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）立即报告医生并做好抢救准备。遵医
8、嘱给予抗生素、镇静、脱水药。准确记录24h出入量，防止体液不足的发生。备好抢救药品及急救设备（氧气、吸痰器、人工呼吸机等）。,护理措施,4.药物治疗的护理 了解各种药物的作用及副作用，了解各种药物配伍禁忌及使用要求，保证药物发挥最大的治疗效果。如脱水药，应在30min进入体内，有利于迅速提高血浆渗透压，降低颅内压力，防止脑疝发生。抗生素应按药物血浓度周期给药，保持血浆中药物的浓度，减少细菌对药物产生耐药性。5.心理护理 鼓励患者及家属战胜疾病的信心，根据患者的情况，介绍病情、治疗和护理的目的，取得患者及患者家属的配合及信任。6.健康教育 对于恢复期的患者，应鼓励进行肢体功能锻炼，减少或减轻后遗症。,谢谢！,
