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1、,围术期预防用药的选择,外科医生的困惑围手术期应用抗菌素是预防什么感染？怎样选择抗菌素？什么时候开始用药？抗菌素要用多长时间？,手术部位感染（surgical site infection, SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,SSI的定义,切口浅部感染：术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：切口浅层有脓性分泌物切口浅层分泌物培养出细菌具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,SSI的定义,切
2、口深部感染： 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生，累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者； 从切口深部流出脓液切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一： 体温38 oC;局部疼痛或压痛临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现深部有脓肿外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染,SSI的定义,器官和腔隙的感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备下述情况之一者： 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 经手术或
3、病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 外科医师诊断为器官/腔隙感染,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2 h),不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,一、外科围手术期预防用药原则,围术期预防性应用抗菌药物 应遵循的原则,适用于所有经临床实践证实能降低手术部位感染的手术使用安全价廉、能杀灭常见致病菌的抗菌药物首次剂量应用后,切开部位能达到杀菌浓度做到在整个
4、手术过程与皮肤缝合后若干小时内血清中能保持有效的杀菌浓度,预防性应用为什么这样给药？,术前用药安排的目的是使在手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭入侵菌的药物浓度术中追加第二剂是使药物有效覆盖整个手术过程和手术结束后4h若为污染手术,视具体情况而定。 理由是已超过预防的范围而属于治疗的范畴,影响手术部位感染的危险因素,病人方面：年龄、营养状况、糖尿病、抽烟、肥胖、身体远处有感染灶、免疫状况以及手术前住院日数，等手术方面：刷手时间长短、手术前剃毛与皮肤准备、手术时间长短、手术技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手术部位有无异物植入、有无引流管、预防性使用抗菌药物是否规范、器械灭菌质量，等,抗生
5、素手术预防的STAR星级方案,START开始预防TIMING应用时间ANTIBIOTIC选用抗生素ROUTE给药途径,外科围手术期预防用药原则,预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)，使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间3-4h者再用一剂一般应短程使用，预防用药通常不超过24h。,Classen的研究结果,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症,细菌
6、污染,定植,感染,一次性用药,24 h用药,4872 h用药,数小时,从数小时到十数小时,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,清洁手术,通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术如
7、人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢,清洁污染手术,包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。,污染手术,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属
8、抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,预防用药的选择原则,安全有效，最好杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，已不属预防用药范围,选择适当时间停止,一般只需一次单剂量给药即停 除非下列几种情况： - 手术时间过长，如4小时以上，则需补充一次剂量 - 术间发现污染或已经有感染,选择合适的抗生素,手术部位病人免疫力状况抗生素的药理学特性 (抗菌谱 , 血浓度, 半衰期, 组织的渗透性，耐药性),
9、手术部位常见的细菌种类,心血管手术 神经外科手术 骨科手术及整形手术 腹部手术,葡萄球菌, 肠杆菌, G-杆菌 葡萄球菌 葡萄球菌 肠杆菌, 厌氧菌,- 选择一种必须覆盖可能接触的细菌,SSI与围手术期用药-中华外科杂志,心血管、头颈、胸腹壁、四肢、软组织和矫形手术葡萄球菌第一代头孢菌素进入腹、盆腔脏腔的手术G-杆菌第二、三代头孢菌素下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术厌氧菌+肠道杆菌第二、三代头孢菌素+甲硝唑或单用哌拉西林肝胆手术组织浓度高的头孢曲松/头孢哌酮万古一般不作预防用药；喹诺酮一般不宜作预防用药,SSI与围手术期用药-,给药方法：应静脉给药， 20-30分钟内滴完，
10、不宜放在大瓶内慢慢滴入，否则达不到有效浓度给药时机及疗程：接受清洁手术者，应在手术开始前20-30分钟（麻醉诱导时）开始给药，以保证发生污染前血清及组织的药物浓度已达到有效浓度；当手术延长到3-4小时，应补充一个剂量，必要时可用第3次，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总预防时间不超过24小时，个别可延长至48小时。,SSI与围手术期用药-,一般应短程使用，择期手术术后不必再用。若有感染的高危因素或植入物，可再用一次或数次，但继续用数天甚至至拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI的发生率,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量
11、或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59） 手术时间长短与用药对SSI的影响,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,医疗机构应严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表。,常见手术预防用抗菌药物表,手术部位 抗菌药物选择头颈外科手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术 第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代
12、头孢菌素乳房手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换) 第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌 酮，头孢哌酮舒巴坦阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑,应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南*,*中华医学会外科学分会危重病与感染
13、学组2003,应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南*,*中华医学会外科学分会危重病与感染学组2003,头孢菌素类抗生素体外抗菌活性,第一代 G 注射 头孢唑林(先锋) 头孢拉定(先锋) 头孢硫咪(仙力素)第二代 G G 注射 头孢孟多 头孢呋辛(西力欣) 头孢美唑、头孢西丁 第三代 G 注射 头孢噻肟 (凯福隆) 头孢曲松 (罗氏芬) 头孢哌酮 (先锋铋) 头孢他啶(复达欣) 第四代 G G 注射 头孢吡肟 (马斯平) 头孢甲肟 头孢克定,内酰胺类抗生素头孢菌素类,对三代头孢耐药而对其敏感：产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属,第一代 头孢唑林；头孢拉定； 头孢羟氨苄,对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧
14、革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药头孢硫脒,第二代头孢呋辛组 头霉素组,头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2g/ml)具有抗菌作用,头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对脆弱类杆菌活性强抗菌谱 = 二代头孢 抗厌氧菌对大多数超广谱B内酰胺酶稳定,第三代,头孢噻肟；头孢唑肟；头孢曲松；头孢克肟；头孢布烯；拉氧头孢；对革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对大肠杆菌、
15、克雷白杆菌和变形杆菌的活性最强对沙雷菌属、肠杆菌、不动杆菌和假单胞菌属的作用不稳定对厌氧菌有一定作用，其中头孢克肟最强,头孢他啶；头孢哌酮对需氧革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他三代头孢菌素相似对假单胞菌活性最强,对需氧革兰阴性杆菌活性增强,对假单胞菌作用增强,氧头孢烯类抗生素：1、拉氧头孢moxalactam, latamoxef 噻吗灵： 第一个引入临床的氧头孢烯类抗生素2、氟氧头孢：对需氧、厌氧均敏感敏感：= 三代头孢菌素厌氧菌 耐药：肠球菌,第四代头孢菌素的特征:,抗菌谱更广（与第三代头孢比较）对G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球菌）杀菌活性增强
16、对ESBL G - 杆菌作用增强（大肠杆菌、克雷伯氏菌）对绿脓杆菌作用类似头孢他定劣势厌氧菌嗜麦芽假单孢MRSA少数大肠杆菌和克雷伯氏杆菌（含SHV系谱ESBL）,单环内酰胺类： 氨曲南、卡芦莫南：对G需氧菌作用强：大肠杆、克雷伯、沙雷、 奇异变形杆、绿脓及其它假单胞菌属对需氧G菌和厌氧菌无抗菌活性体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾耐一般的内酰胺酶，但可被ESBL水解 免疫原性弱，交叉过敏少，费用低,首选I代头孢的手术引自围手术期预防应用抗菌药物指南,头颈外科手术经口咽部黏膜切口的大手术（注：需加甲硝唑）心脏手术血管外科手术乳房手术腹外疝手术应用植入物或假体手术胸外科手术（食管、肺）
17、,选择“头孢唑啉”或“头孢拉定”的理由？,头孢唑啉引用最广泛，被认为是清洁手术预防性应用的首选。它对金葡菌（包括对青霉素敏感及耐药株）、表葡菌均有较好的抗菌活性。头孢菌素类中的头孢唑啉是研究最透彻的，预防效果肯定。,头孢唑啉与头孢拉定的比较,抗菌谱相似，主要作用阳性球菌。抗菌活性：前者比后者稍强，后者对质粒介导的-内酰胺酶却较前者稳定。半衰期：前者的消除半衰期为1.8-2.0h， 后者的消除半衰期为0.8-1.0h。,首选“II代头孢”的手术引自围手术期预防应用抗菌药物指南,1.胃十二指肠手术2.胆道手术3.阑尾手术4.结、直肠手术5.泌尿外科手术6.妇产科手术,胆道系统感染的细菌学,肠道杆菌
18、科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：60%80%肠球菌：14%厌氧类杆菌：10%梭状芽胞杆菌：7%葡萄球菌和链球菌,肝胆系统感染时抗生素的选择原则,致病菌敏感胆汁中浓度高毒副作用小经济实惠,经 验 性 用 药 选 择,关于骨科手术预防用药的说明,骨科手术（包括用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换），首选头孢拉定或头孢唑啉。理由：头孢拉定在骨组织中的浓度可达血浓度的20%，头孢唑啉在骨组织中的浓度低于头孢拉定。,神经外科抗菌药物治疗选择原则,药物能透过血脑屏障进入脑脊液药物应该对所怀疑或已证实的细菌感染有良好的杀菌活性所用药物在脑脊液中的浓度,应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍,因此剂
19、量必须够大联合用药应该有协同作用,神经外科预防用药选择,三代头孢中的头孢曲松、头孢他定等1-2克或氧哌嗪青霉素2克加入液体50-100ml,分钟滴完；如果手术时间较长，小时后可重复给药一次，如有高危因素，可将用药时间延长至小时,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性 ）,局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效时，不予提倡毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,手术部位感染的预防,1、手术前：尽量缩短术前住院时间；处理慢性病皮肤准备：消毒皂沐浴；术前2小时内剪毛；严格术区消毒、铺巾术前合理应用抗菌药物：根据适应症、正确的方法、正确的药物选择。,2、手术中：熟练的手术技巧尽量缩短手术时间正确放置引流严格控制手术室人员处理污染物品3、手术后措施：敷料的及时更换患处的保护,手术区域备皮与手术部位感染,备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6%备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内7.1% 术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,谢谢大家,
