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1、围 术 期 支 气 管 痉 挛,李 学 斌,病例介绍,患者女性，51岁，体重55kg。因“嵌顿疝,肠坏死”拟急诊行开腹探查术。术前一般情况较差，既往哮喘史20余年，心电图示ST段压低。入手术室后BP125/68mmHg、HR72次/分、SpO298%。术前药长托宁1mg，地塞米松20mg，缓慢静注芬太尼0.17mg、依托咪酯30mg、维库溴铵6mg诱导后气管内插管顺利，以吸入12七氟醚，静脉泵注丙泊酚7mg/kg/h，芬太尼0.1mg/h维持麻醉，间断静注维库溴铵维持肌松。,手术进行2小时突然出现气道压增大，改行手控通气，气道阻力极大，检查气管导管无异常，听诊双肺广泛哮鸣音，遂考虑严重支气管痉
2、挛。,甲强龙40mg，持续手控通气,血压无明显变化，SpO2可维持，心率增快,甲强龙40mg、氨茶碱250mg，氢化可的松50mg,10min后,气道阻力无改善， SpO2下降至89，氨茶碱250mg,喘定250mg,气道压稍降低，SpO2回升，血压降低，多巴胺2mg，甲强龙40mg,35min后,气道痉挛好转，SpO2100%,气道压20cmH2O,BP90/55mmHg,45min后,肺部仍有哮鸣音,2h后,手术结束，双肺哮鸣音明显减少,术毕患者自主呼吸好，呼之睁眼，遂拔除气管导管，面罩吸氧，SpO299%，观察15分钟后送入病房监护室。,围术期支气管痉挛的易发因素,一、支气管痉挛的高危人
3、群 1.近期上呼吸道感染 2.吸烟 3.哮喘与支气管痉挛史 二、支气管痉挛的促发因素 许多因素可促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛。哮喘儿童、接触抗原或病毒感染相关性气道水肿和炎症均可诱发支气管痉挛。气道阻塞的成人中，变态反应远不如刺激物反射机制重要。刺激物诱发的支气管收缩是这些患者麻醉处理时最值得注意的问题。,围手术期支气管痉挛的诊断,围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高
4、，SpO2 或PaO2 显著降低。,围手术期支气管痉挛的鉴别诊断,(一)气管导管位置不当 (二)导管阻塞 (三)肺水肿 (四)张力性气胸 (五)胃内容物吸入 (六)肺栓塞,围手术期支气管痉挛的处理,(一)去除病因 1.消除刺激因素 2.麻醉过浅者宜加深麻醉 3.尚未肌肉松弛的全麻患者，应给予肌松药 (二)扩张气道平滑肌 (三)纠正缺氧与二氧化碳蓄积 (四)维持水、电解质与酸碱平衡,地塞米松、甲强龙：解除粘膜水肿，降低气道刺激，减轻炎症反应，改善通气功能，同时可稳定细胞膜，减少肥大细胞释放组胺氨茶碱：使支气管平滑肌松弛，并能抑制组胺释放，促进肾上腺素合成及释放儿茶酚胺扩张支气管利多卡因：降低气道
5、对刺激物的反应性，并可增加随后的支气管扩张作用氯胺酮：扩张支气管且可升高血压和加深麻醉,麻醉前准备的注意事项,病情估计及准备 临床麻醉中经常遇到支气管哮喘的病人，在麻醉诱导、插管或术中出现支气管痉挛。据统计，大部分病人均有老慢支病史，占9.1-18.2%,无哮喘病史占0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，特别要了解哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因、麻醉史、用药史、过敏史和发作后有效治疗方法。 在有条件的情况下，术前一定要行肺功能测定和血气分析。哮喘病人术前不同程度伴有低氧血症。Pco2在早期正常或偏低，这与低氧血症刺激外周化学感受器或肺牵张感受器有关。但随着气道阻塞加重， Pco2
6、升高，Po2降低，PH下降，此时应警惕呼衰发生。,麻醉前准备的注意事项,对于重症和中度肺功能不全的病人，为了预防麻醉和术中发生支气管痉挛，术前可用支气管扩张剂。2受体兴奋药如舒喘灵、间羟异丙肾上腺素。茶碱类药：氨茶碱、喘定。皮质激素：地塞米松、强的松、氢考。抗感染等。术前用药：为解除病人精神紧张，可用镇静、镇痛药及神经安定药，但对术前肺功能不全、缺氧的病人慎用、剂量酌减。 多数人主张术前用：A.杜冷丁肌注，对支气管平滑肌有解痉作用，少数病例除外。B.安定、氟哌利多，对呼吸道有扩张作用。C.芬太尼，既兴奋胆碱能受体，又兴奋受体，可使支气管收缩，但可先用阿托品、氟哌利多，抑制芬太尼的副作用。可慎用
7、，不是绝对禁忌。D.吗啡、镇痛新：兴奋胆碱能受体，兴奋迷走，组胺释放，导致支气管痉挛，应禁用。,麻醉药和麻醉方法的选择,凡是兴奋2受体使支气管扩张的药物均能用。如 镇痛药：杜冷丁、芬太尼适用，吗啡禁用。 镇静安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、氯丙嗪、 异丙嗪（抗组胺作用）。 全麻药：氯胺酮：可对抗组胺引起的支气管痉挛。它是一种非经直肠给药的苯环乙哌啶衍生物，对肾上腺素能系统有兴奋作用，通过2受体使支气管扩张。 依托咪酯：无组胺释放作用 异丙酚：无组胺释放作用 硫喷妥钠：有组胺释放作用，禁用,麻醉药和麻醉方法的选择,吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚有解除支气管痉挛的作用。 肌松药：非去极化：万可松：无
8、组胺释放作用 卡肌宁：有过敏反应，引起哮喘 箭毒：有组胺释放作用 去极化：司可林：组胺释放少 局麻药：利多卡因比较安全，过敏反应少 麻醉方法选择可根据病人情况及手术需要来决定。 麻醉前给予10%钙剂和地塞米松。 连硬外：利多卡因 全麻：术前：杜冷丁、东莨菪碱 诱导：咪唑安定、杜冷丁或芬太尼、氟哌利多 依托咪酯、万可松、安氟醚 最好不要清醒插管。,麻醉中支气管痉挛的预防,哮喘病人的麻醉处理应将预防放在首位。术前加强肺功能锻炼，原治疗哮喘用药不必在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药如地西泮和咪唑安定等；由于糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间所以预防性给药尤为重要（可提前3天用药），
9、已用激素全身治疗的患者术前需加大剂量以防肾上腺皮质功能不全和减轻炎症反应；应用抗胆碱药减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药。采用区域麻醉时平面不宜超过胸6。鼻导管吸氧、局麻药中加入肾上腺素、静脉给予类固醇类激素、并辅以一定的音乐镇静及术后镇痛均有助于预防区域麻醉术中和术后支气管痉挛的发生,麻醉中支气管痉挛的预防,防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。全麻诱导前即刻吸人2受体激动剂或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者慎用异丙酚，禁用硫喷妥钠、 吗啡，尽量选用不释放组胺的肌
10、松药，慎用卡肌宁；插管前静注麻醉性镇痛药及利多卡因（1.52mg/kg）可减轻气道反应性，但也有资料报道插管前3分钟静脉给予1.5mg/kg利多卡因不能抑制插管诱发的哮喘患者支气管收缩，而在插管前1520分钟吸入沙丁胺醇则可有效地抑制。气管内注入利多卡因可引起支气管痉挛应避免。插管不宜过深。全麻要维持足够的深度 ；术中充分补充晶体液。避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可持续滴注利多卡因下拔管。,谢 谢,1.拟肾上腺素能药物 ：2 -选择性药物为治疗急性支气管痉挛的首选药物 （沙丁胺醇） 2.茶碱类药物 ：目前有人将氨茶碱列为吸入拟交感药物，静注利多卡因和抗胆碱能药物之后的二线或三线药物 3.糖皮质激素 ：糖皮质激素是最有效的抗炎药，反应性气道疾病患者术前准备以及术中治疗支气管痉挛时，静脉给予糖皮质激素几乎是不可缺少的 4.抗胆碱能药物：用于支气管痉挛发作的预防效果优于治疗效果 5.其它药物,
