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1、病例分析系统性红斑狼疮伴肺部感染,华山医院 临床药学室,基本情况,女，28Y，38Kg，住院34天（10.2811.30）主诉：面部红色皮疹2月余，加重伴泡沫尿、咳嗽咳痰、全身疼痛1月。现病史：1月前皮肤科诊断为系统性红斑狼疮(SLE)，狼疮活动期。曾予激素治疗，病情有所控制。因SLE累及肾脏，为进一步治疗转入肾内科。,基本情况,既往史：无殊个人史：无殊月经史：无殊现用药： 甲强龙60mg ivgtt qd 莫西沙星 0.4g ivgtt qd 谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd,症状体征,T：36.8 P：78次/分 R：20次/分 Bp：12280mmHg贫血貌两颊部、四肢远端出现皮疹，
2、略高出皮面、紫红色，压之不退色，有触痛、无痒咳嗽咳痰，黄色粘痰，肺部叩诊清音，未闻及干湿罗音口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀腰酸，泡沫尿，无少尿及肉眼血尿，无浮肿肌肉酸痛、关节疼痛,辅助检查,血常规（10.27）：WBC：12.2x109/L，RBC：2.71x1012/L， Hb： 78g/L，N% 86.2% 尿常规（10.21）：蛋白2+，潜血3+ 肝功能（10.27）：ALT：19U/L，AST：21U/L，ALP：45U/L，GGT：37U/L，TBA：6mol/L肾功能（10.27）：BUN：11.8mmol/L，Scr：128 mol/L，尿酸：0.442mmol/L ，肌酐清除率34
3、.6ml/min（C-G公式）血沉（10.13）：61mm/h 电解质（10.27）：血钾：3.8mmol/L，血钠：138mmol/L，血钙：1.8痰真菌培养（10.24）：丝状真菌生长（1+）黄曲霉&白色念珠菌痰细菌培养：流感嗜血杆菌(4+) (10.24)；正常菌群2+（10.27)G试验（10.24）：5pg/mL隐球菌乳胶凝集试验(10.24)：阴性肺部CT：双肺下叶少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上肺肺大泡,诊断,系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 狼疮性肺炎 狼疮性肠系膜炎贫血肺部感染,药物治疗原则,免疫抑制治疗抗感染治疗对症辅助治疗：补钙、补钾、保肝,住院经过（共34天）,体温变化曲
4、线,血常规,电解质,肾功能,尿常规,肝功能,C反应蛋白,G试验,隐球菌乳胶凝集试验,肺部CT,病原学检查：痰,病原学检查：其他标本,出院诊断及带药,出院诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎狼疮性肺炎狼疮性肠系膜炎贫血肺部感染,出院带药：甲泼尼龙片 40mg po qd钙尔奇D3 1# po qd 还原型谷胱甘肽 0.4 po tid 奥美拉唑 20mg po qd,药物方案分析,伏立康唑口服与静脉给药的选择。去甲万古霉素换用利奈唑胺的理由。美罗培南的剂量调整。,用药教育,莫西沙星： 静脉滴注时间不少于60分钟利奈唑胺： 静脉滴注时间控制在30-120分钟美罗培南： 配置后应在15-30分钟内静脉滴注
5、 根据患者的肾功能监测数据，实时调整剂量伏立康唑： 餐前1小时或者餐后2小时服用 用药前应纠正电解质紊乱,药学监护-莫西沙星ADR监护,重点监护肾功能，警惕莫西沙星致肾损伤；监护电解质，尤其血钾浓度， 注意致心律失常风险；关注与激素合用增加肌腱炎和肌腱断裂的风险；留意该药过敏、胃肠道反应等其他不良反应。,药学监护-利奈唑胺&美罗培南ADR监护,监测血象，警惕骨髓抑制；监测电解质，尤其血钾浓度，注意低钾；注意过敏等其他不良反应。警惕长时间使用可致伪膜性肠炎的风险；注意过敏反应；,药学监护-伏立康唑ADR监护,监测肝功能，警惕肝脏损害；连续用药28天以上，监测视觉功能；监测电解质，尤其血钾浓度，警惕心律失常风险；注意其他过敏、胃肠道反应等不良反应。,药学监护-激素ADR监护,注意可能加重感染；关注代谢紊乱：水电解质、血糖、血脂；注意出血倾向；监测血压，注意致血压异常；注意骨质疏松等不良反应。,体会,免疫低下患者抗感染治疗的特点免疫低下患者抗感染用药监护的特点,Thank you !,
