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1、多重耐药菌医院感染 预防与控制,太和皖北医院 ICU 郭志伟,1,病历分享,2,多重耐药菌的概念,3,常见的多重耐药菌及危害,4,多重耐药的感染源及传播方式,5,多重耐药菌的预防及控制,目,录,CONTENTS,简要病史: 01 4月26日（1天）,1)患者，男，71岁，于4月26日因“高空坠落伴意识改变4小时”入院。既往体健、没有特殊基础疾病史。2)查体：T：36.6、P：100 次/分、R：18次/分、BP:139/81mmHg，嗜睡状态，精神淡漠，头颅无畸形，多处血肿，压痛（+）；双侧瞳孔等大，2.5mm，光反射迟钝，颈软，胸廓无明显畸形，挤压痛（+），两肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音，H
2、R100次/分，律齐，腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分，全身多处皮损，颈胸椎多处扣压（+），右锁骨畸形，活动受限，胸锁关节压痛（+）； 左肘部上1/3畸形，可闻及骨摩擦音，见开放性骨折；右手小鱼际开放性撕裂伤；3）头颅CT：1.脑内及胼胝体内多发点状高密度影，考虑：弥漫性轴索损伤；2.蛛网膜下腔出血；3.左侧颞部硬膜外血肿、硬膜下血肿、左侧颞部皮下血肿、左侧颞骨、左侧颧骨骨折。 腹部CT： 腹部扫描未见异常。 颈椎CT：枢椎左侧横突见骨折、C2/3,C3/4，C4/5，C5/6椎间盘突出；胸腹部CT：1、创伤性肺炎，2、左第6、7、8、9、10肋骨及右侧7、8、9、10肋骨骨折
3、、其中右侧第8、9、10肋骨双段骨折，3、右侧锁骨胸骨端粉碎性骨伴胸锁关节脱位，4、胸骨第9椎骨左侧横突骨折。4）血常规：白细胞：17.59*109/l、中性粒细胞：15.69*109/l、中性粒细胞比率：89.2%、红细胞：3.36*1012/l；生化：谷丙转氨酶：68u/l、谷草转氨酶：113u/l、白蛋白：37.2g/l：D二聚体：75 ，93mg/l,简要病史 02-1 4月26日,简要病史02-2 4月26日,诊疗经过01,一：入科诊断：1、颅脑损伤 外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜外、下血肿、 弥漫性轴锁损伤；2、右侧锁骨端粉碎性骨折伴胸锁关节脱位3、全身多处骨折 右侧肱骨开放性骨折、多
4、处肋骨骨折、胸骨第9椎骨左侧横突骨折、左侧颞骨骨折、左侧颧骨骨折、枢椎左侧横突骨折4、创伤性肺炎；5、全身多处软组织损伤6、APACHEII评分值为：22,诊疗经过 1-2,二、入科治疗：1、脱水降颅压、预防脑血管痉挛、营养脑细胞等2、抗感染（舒普深 2.0g q12h+左氧氟沙星 0.4g Qd）3、留置胃管开始肠内营养4、清创缝合，右上肢骨折外固定5、相关科室会诊,诊疗经过02-1 4月29日（3天）,诊疗进过02-2 4月29日,1、气管切开术2、深静脉置管术,诊疗经过03-01 5月10日（14天）,左侧肱骨切开复位内固定+右侧锁骨切开复位内固定术,诊疗经过03-3 5月10日（14天
5、）,抗生素使用情况4月26日-5月6日（舒普深 2.0g Q12h+氧氟沙星 0.4g Qd）5月7日-5月9日（舒普深 2.0g Q8h+氧氟沙星 0.4g Qd ）,诊疗经过03-2 5月10日（14天）,诊疗经过03-3,炎性指标1、CRP 、PCT 4月26日 5月7日 5月10日 CRP:2mg/dl CRP:3 . 1mg/dl CRP:7.0mg/dl PCT：0.1ng/mL PCT：2.3ng/mL PCT：5 . 2ng/mL,诊疗经过034 5月10日（14天）,诊疗经过034 5月10日（14天）,怎么办？ 抗感染方案怎么选择呢？1、感染部位？再送痰、血培养细菌学检查（
6、等结果？）2、是否存在真菌感染？3、是抗生素没有覆盖的细菌？还是出现耐药？4、舒普深、氧氟沙星（哪个停、还是都停）5、更换什么？,万古霉素适用人群：,1、金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管2、长期使用抗G-菌作用的药物3、院内感染金葡菌80%为MRSA4、高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤5、化脓性感染,万古霉素使用人群,6、呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸 （英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺）7、心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎8、消化系统：腹膜炎 假膜性结肠炎（口服）8、中枢神经系统：脑膜炎（英国）9、泌尿系感染：复杂尿路感染10、妇科、生殖系统：？11、皮肤软组织：灼伤、手术创
7、伤等浅表性继发感染12、骨关节：骨髓炎、关节炎,诊疗经过03-5 5月10日,抗生素调整 舒普深 2.0g Q8h+氧氟沙星 0.4g Qd 更换为 万古霉素 1g Q12h+氨曲南 2g Q12h,诊疗经过03 6 5月11日（15天）,诊疗经过03 7,1、5月13日血常规：白细胞：15.68*109/l、中性粒细胞：14.99*109/l、中性粒细胞比率：95%、2、5月19日血常规：白细胞：7.0*109/l、中性粒细胞：5.11*109/l、中性粒细胞比率：73%、3、5月25日血常规：白细胞：6.91*109/l、中性粒细胞：4.93*109/l、中性粒细胞比率：71.9%。4、
8、5月14日G实验阴性及GM实验阴性5、5月15日血培养汇报未见致病菌。6、5月20日痰培养汇报：未见细菌生长。,诊疗经过03 8 5月15（19）,诊疗经过03 9,诊疗经过03-10,诊疗经过03-11 5月28日（32天）,气道的护理 4月29日 5月12日 5月14日 （气管切开) (更换金属套管) （试堵管） 5月16日 5月25日 5月28日（拔除金属套管）（气切处完全愈合） （转入普通病房),后记,急危重症患者的救治 诊疗思维为核心 技术设备为方法 多学科联合 综合调整 成功 父爱如山，让我们陪你慢慢变老!,推销,营销,MDRO,多重耐药菌（Multidrug-Resistant
9、Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌,什么叫多重耐药菌（MDRO）？,推销,营销,PDR,是指对除多粘菌素外的所有临床上可获得抗菌药物均耐药。比如泛耐药不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、炭青霉烯 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类均等耐药。,什么叫泛耐药菌（PDR）？,Part1,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,CONTENTS,常见多重耐药菌包括：,由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。,多重耐
10、药的危害:,多重耐药的危害:,延长住院时间,增加发病率,医疗费用增加,增加病死率,预防和控制多重耐药菌我们该怎么做？,临床科发现MDRO感染和定植患者应及时报告感染控制科，以便及时采取措施预防和控制MDRO的蔓延。,多重耐药菌的预防及控制,经治医师收到细菌室发出的MDRO检验报告或收到MDRO预警后应及时做好以下工作：,3、在病程记录中详细记录患者病情及治疗用药情况。,1、在24小时内下达“多重耐药菌隔离”医嘱。,2、及时填写多重耐药菌感染报告,当班护士应严格执行“多重耐药菌隔离”医嘱，应及时做好以下工作：,标示,标注,1、在病人床头设备带上插入“蓝色多重耐药菌标识牌”。并严格实施接触隔离措施
11、。,2、MDRO感染患者和定植者转科时，应及时通知转入科室并在转科病人交接班记录本中诊断一栏注明“多重耐药菌隔离”。,多重耐药菌的预防及控制,尽量选择单间隔离或同种病原菌同室隔离。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。不能将MDRO感染患者或定值患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间，当感染较多者，应保护性隔离未感染者。床头应挂置速干手消毒剂。,3、人员限制：,限制、减少人员出入,探视患者需由护士指导做好相应防护措施。,对患者、家属及陪护人员要加强消毒隔离知识的教育，严格执行探视制度。,严禁相互窜病房。,4、手部卫生：严格手卫生规范，所有人员在以下情况
12、都应当实施手卫生,摘掉手套后,4,接触患者使用过的物品后,5,从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时,6,直接接触患者前后,1,对患者实施诊疗护理操作前后,2,接触患者体液或者分泌物后,3,9.终末消毒：,多重耐药患者转科、出院或死亡后床单位及周围物品进行终末消毒，必要时进行环境卫生学采样。 终末消毒：终末消毒是对转科、出院或死亡的病人和所在病室、用物及医疗器械进行的消毒处理。,10、解除隔离,患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2-3次（每次间隔应大于24小时）多耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。,11、抗生素是一把“双刃剑”,1、抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生率直接相关2、规范抗生素的使用可以降低耐药菌发生。,12、以患者为核心，充分考虑“人-药-菌”的关系,13、早期开始肠道内喂养,1、早期肠道内喂养可减少医院内感染败血症发生2、可能机制：防止胃肠道粘膜萎缩、减少内毒素的释放和细菌移位、减少肠外营养和静脉的使用、提高肠道粘膜的免疫功能。,聆,谢,听,谢,
