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1、患者用药教育,徐丽,一、药品,1、定义： 用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能，并规定有适应症或功能主治、用法用量的物质。,药品与食品、保健食品区别,食品：指各种供人食用或者饮用的成品和原料以及按照传统既是食品又是药品的物品，但是不包括以治疗为目的的物品、烟草。【自中华人民共和国食品安全法】保健食品：是食品的一个种类，具有一般食品的共性，能调节人体的机能，适于特定人群食用，但不能治疗疾病。保健（功能）食品在欧美各国被称为“健康食品”，在日本被称为“功能食品”。 保健食品不仅需要人体及动物实验证明该产品具有某项生理调节功能，更需查明具有该项保健功能因子的结构、含量、作用机理以及
2、在食品中应有的稳定形态。,药品的两面性,案例1-儿童感冒用药,2007年，FDA要求明文禁止6岁以下幼童吃感冒药。原因：1500个孩子吃类似的感冒药发生感冒药发生副作用，123个死亡。强生公司、惠氏公司、诺华公司主动在美国召回了14种非处方类儿童感冒药。,国内儿童感冒药是否存在风险？,央视每周质量报告3月22日播出“感冒药风险”。英国政府下属的药品和医疗产品管理中心的评估报告称，有至少5名两岁以下的儿童因过量服用此类感冒药而死亡，而且有超过100个出现有害反应的严重病例，部分儿童需送医院治疗。,英国的这家官方药物安全机构提醒公众警惕大多数感冒咳嗽药都含有的15种成分，正是这些成分带来了危险的副
3、作用。这些成分包括：使鼻腔黏膜血管收缩的伪麻黄碱、麻黄素、去氧肾上腺素、羟甲唑啉、塞洛唑啉，抗组胺剂苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪、曲普利啶、抗敏安，抑制咳嗽的右美沙芬、福尔可定以及用于除痰的愈创甘油醚、吐根剂等。在英国出现的儿童死亡病例中，主要是因为过量使用抗组胺剂和麻黄素所致，前者会导致心律不齐、昏迷；后者会导致心跳加速和血压上升，而这些成分常见于感冒咳嗽药中。,解放军总医院第一附属医院06年、07年通过组织的一些临床观察，有54个两岁以下儿童出现了麻黄碱所致死亡；另外还有69个儿童是用了抗鼻黏膜过敏，比如氯苯那敏这一类的抗过敏死亡。,儿童得了感冒之后应该怎么办呢？,中国医师协会儿童健康专业委
4、员会主任委员丁宗一 病毒性的感染所致感冒，它可以自动痊愈，它会有一个十天左右的一个自然病程，那么在这种情况下就不需要用药。那么不需要用药我们就加强护理，比如说针对高烧退一下烧，针对他鼻子堵清洁一下鼻腔，要加强营养和休息，这就够了。,专家强调，2岁以下的婴幼儿不要使用非处方感冒药，6岁以下儿童最好在医生指导下谨慎使用。同时，还提醒老年人和患有高血压、心脑血管病、肝肾功能不全等疾病的患者也要慎用非处方感冒药。,二、处方药与非处方药,处方药：指经国务院药品监督管理部门批准生产，必须凭执业医师或执业助理医师处方才能购买和使用的药物。非处方药：OTC药，经国务院药品监督管理部门批准生产，不需要凭医师处方
5、，消费者即可自行判断、购买和使用的药品。,特点：安全、有效、方便、经济。根据OTC药的安全程度：甲类和乙类。红色OTC标识：甲类，必须在药店出售。绿色OTC标识：乙类，除药店外，还可在药监部门批准的宾馆、商店等商业企业中零售。相对而言，乙类比甲类更安全。,案例2-感冒药不良反应,冬天的一个晚上，睡下不到1小时的儿子突然推开书房门，哭着说：“我脚怎么肿了，好疼啊。”脱下鞋袜一看，右脚踝又红又肿！儿子否认被撞伤。第二天早晨，脚踝处的大包消肿，颜色变浅。然而午饭后，孩子的双腿出现了很多略微突起的暗红色斑点，最大的有黄豆大。晚上再看时，红斑不但数量增多，而且颜色变得鲜红，最大的变得更大！第三天早晨一起
6、床就到医院检查，医生诊断结果：过敏性紫癜。原因：发病前1-4天因肠胃受凉上吐下泻服用了藿香正气水。其副作用就有过敏性紫癜。,案例3-吃了感冒药头部红肿如“猪头”,倪女士怎么也想不到，一粒感冒药可能引起休克致命。近日，她感冒咳嗽，痰中带血丝，赶忙去看医生。医生给她开了抗生素左氧氟沙星、桉柠蒎肠溶软胶囊等药。晚上，倪女士服药半小时后，手掌心突然开始发痒，接着，手臂、腿乃至全身变得通红，皮肤上迅速地冒出一片片疹子，瘙痒难耐。同时，一阵阵恶心袭来，异常难受。倪女士照镜子，只见脸部红肿如“猪头”，已经完全认不出自己了。医生诊断为药物不良反应桉柠蒎肠溶软胶囊的不良反应有皮疹、面部浮肿、呼吸困难，而左氧氟沙
7、星的不良反应中有皮疹瘙痒、恶心呕吐等症状。不良反应发生率在0.1%5%之间。,案例3-感冒药导致前列腺增生患者无尿,某76岁男性，患有前列腺增生近20年，间断服用前列康片。1周前，患者感冒了，医院呼吸科医生给其开了感康，第二天患者感到症状缓解不理想，又自己加服新康泰克，第三天感冒症状好多了，但尿不出尿了。原因分析：患者使用的两种感冒药全部为OTC药，均有氯苯那敏。其能破坏乙酰胆碱的活性，使膀胱的排尿功能降低，导致排尿困难。故前列腺肥大患者应慎用含氯苯那敏的抗感冒药。,三、药物的常用剂型和使用方法,1.肠溶片常见药物：肠溶阿司匹林、口服维生素B12、复方阿嗪米特、红霉素肠溶片、麦迪霉素 肠溶片、
8、胰酶肠溶片、淀粉酶、多酶片等特点：药物外面包上一种物质（肠溶衣），使药物在胃液中不溶解，而在肠液中能够溶解、吸收的一种片剂。,目的：（1）许多药物在胃液酸性条件下不稳定，易分解失效；还有的药品只有在肠道中才能够更好的吸收。（2）为了减少药物对胃的刺激。因为药物在胃液酸性条件下对胃黏膜有刺激性，为了充分发挥药物的治疗作用，同时减少副作用。,使用注意事项,不可将药片掰开、嚼碎或研成粉末服用，应整片吞服。,2.胶囊,分为硬胶囊和软胶囊两种。常见硬胶囊药物：伤风胶囊、头孢氨苄胶囊、阿莫西林胶囊、诺氟沙星胶囊等常见软胶囊药物：维生素E胶囊、藿香正气胶囊等,胶囊的作用,（1）掩盖药物的苦味、臭味和不良气味
9、。如大部分抗生素都是苦味。（2）某些药物在胃中易被破坏或对胃有较强刺激性，常制成胶囊，以确保胶囊到达碱性的十二指肠内才溶解，以保证药物效力充分发挥。注意：如把胶囊剥开吞服，会降低甚至失去药效，并增加对胃的刺激性，甚至引起胃出血。,（3）有些胶囊是缓释胶囊，必须完整吞服，才能使药物以均衡的剂量释放，发挥最佳药效。注意：如果剥去胶囊，把药物倒出来，将破坏胶囊的缓释特性，达不到缓释的目的。另外，胶囊内的药物有规定的剂量，剥开后容易撒失药粉，导致服用计量不准确，不利于治疗。,正确服用方法,在服药前先漱漱口，或先喝些温水以湿润喉咙，然后将药片或胶囊放在舌的后部，喝一口水咽下。如果担心胶囊过大，可能卡在嗓
10、子里，可先含一口水，再将胶囊翻入口腔，由于硬胶囊较轻，会漂浮在口腔的水上面，只是只要低头吞咽（千万不要仰头），就可以将胶囊吞下。切记：绝对不可剥开服用。,（3）缓释、控释制剂： 需用水吞服，严禁嚼碎或击碎分次使用。（4）其他 有些药物是含化的，如治疗心绞痛的硝酸甘油片、治疗咽炎的华素片等。不能吞服。,案例4,患者李某，54岁，2年前在医院确诊为冠心病，医生要求其按时服用药物，但李某工作忙经常忘记服用。晚上与同事到饭店会餐，突然心前区不适，便急忙躺下，并让同事从公文包的纸袋中取出硝酸甘油片放在口腔内，2分钟后疼痛仍然没有缓解，而被同事送往医院急救。,存在的问题,1.硝酸甘油的含服剂量 心绞疼发作
11、时，可采取舌下含硝酸甘油的方法来缓解心绞痛。一般剂量0.5mg，对初次使用者最好先含0.3mg以观察其敏感性和副作用。2.药片的位置 将药片咬碎后至于舌的下方，口腔干燥者，应当饮少许水后再咬碎放在舌的下方，以利于药物的吸收。一般2-5分钟后即可见效，且能维持30分钟后作用。,3.含硝酸甘油的姿势 冠心病患者最宜采取半卧位或将身体靠在椅子上或坐在沙发上。 不使用平卧位含服；站立含服。 注意用药期间从卧位或坐位突然站起时需谨慎，以免突发体位性降压。,硝酸甘油的保管,必须避光保存，最好放在棕色的药瓶中，而不要放在白色的药瓶中，更不能放在纸袋中。在需要急救时，一定要注意取出药片后迅速将要瓶盖上，以免潮
12、解。,并不是每一位心绞痛的患者都能含硝酸甘油,1.脑出血或头颅外伤。因本品可使颅内压增高。2.严重贫血患者。应用本品时，可能加重心脏负担。3.青光眼患者禁用。因本品可增高眼内压；可诱发青光眼急性发作。,五、胰岛素的保存方法,l. 胰岛素应避免高温和阳光直晒。 2.不马上使用的胰岛素应在28摄氏度的冰箱中保存，并在说明书中注明的保质期之前使用。 3.已开启使用的胰岛素，一般在冰箱中的保质期为3个月。 4.安装了胰岛素笔芯的注射用笔，也应在冰箱内保存。 5.注射前，将胰岛素从冰箱中取出使其温度升至室温时再使用。 6.不要将胰岛素放在冰箱的冷冻室内，已冰冻过的胰岛素不能再使用。 7.冻结的胰岛素有颜
13、色改变，出现不均匀的悬浮颗粒均表明胰岛素已经变质。 8.外出乘飞机旅行时不要将胰岛素放在寄托的行李车内，因为有可能被冰冻，而应该将其随身携带或放在手提行李中。,案例5,患者许某，41岁，患糖尿病11年，由于出现糖尿病肾病和视网膜病变，近3个月在医生的要求下开始使用诺和锐和甘精胰岛素强化治疗。最初一个月患者每天4次只需注射32个单位的胰岛素，但最近一个月无任何诱因地发现，胰岛素增加到每日94个单位，空腹和餐后血糖都非常高。,原因分析：患者一次购买2、3个月的胰岛素全部放在冰箱的冷冻层，没有放在冷藏室，导致所注射的胰岛素完全失效。,指导患者读懂药品说明书,慎用：指的是用药时应小心谨慎。使用药物后应
14、注意观察，若出现不良反应应立即停药，特别是小儿、老年人、孕妇及心、肝、肾功能低下者尤应慎重。慎用不等于不能使用，一般来说，遇到必须使用慎用药品的情况，应在医生的指导下应用。,忌用：就是指避免使用或最好不用。如有些患者在服用某些药物后可能引起明显的副作用。如磺胺类药物对肾脏有损害作用，肾功能不良者忌用；雷米封（抗结核药）对肝细胞有损伤作用，肝功能不良者应当忌用。但当病情需要不得不使用某些忌用药物时，应当寻找药理作用类似但不良反应较小的其它药品代替。若非用某些不可时，则须同时应用能对抗或减弱其副作用的药品，将不安全因素减到最低限度。而家庭用药时，凡忌用药品最好不用。,禁用：就是绝对禁止使用。对禁用
15、药品可以说无任何选择余地。因为患者一旦服用，就会出现严重的不良反应或中毒，如中药巴豆、牵牛、麝香、水蛭等药，孕妇绝对禁用。胃溃疡患者禁用阿司匹林，否则易造成胃出血甚至胃穿孔。吗啡有抑制呼吸中枢的作用，故支气管哮喘及肺原性心脏病患者禁用。,案例6,患者杨某，24岁，晚上7点到家门口药店要求购买红霉素眼药膏。药师：买红霉素眼膏是您自己用还是家人用？患者：自己用。药师：我没有发现您的眼睛有炎症？患者：不是眼睛，是脚感染了。药师：您是否有糖尿病？测血糖看看。患者：血糖值21.3mmlol/L。药师：您目前用什么降糖药?口服吗？您需要到医院去重新调整药物。（1）您不能单纯使用外用药，必须加上全身的抗菌药
16、物，不然局部炎症会因为血糖过高而不易控制。（2）局部使用的抗菌药物也不能使用红霉素这种油剂的药膏，而要使用水剂的消炎药膏。否则局部皮肤蒸发不好，会加重感染。,七、抗生素的合理使用,抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。,案例1:,2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用
17、了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。 细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。,患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。思考：1、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？,案例2：基层医院的例子（1）,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。问题：本
18、例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例3：基层医院的例子（2）,一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：这样使用头孢拉啶是否正确？,国内外抗生素使用现状,WHO推荐：抗生素医院使用率为30美英等发达国家医院：使用率2225中国卫生部要求抗生素使用在50以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在6782之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用,我国抗生素使用现状,医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者占70% 农村感
19、冒患者占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51% 联合使用中不正确占22% 农村感冒患者使用 2种抗生素占42% 联合使用中不正确的占72-84%,案例4：30户普通家庭自行使用抗生素情况,70%（21户）家中一直/曾经常备抗生素九成（29户）知道抗生素，但将近一半家庭（14户）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12户）甚至认为“抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好”近一半家庭（13户）有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯九成家庭（29户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药,抗生素不合理使用细菌耐药性,数据表明：上世纪五六十年代
20、青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用,抗菌素的特点是危害的滞后性。医生开大处方，滥用抗菌素，并不会立即给病人造成身体上的损害遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接受抗菌素滥用的“大处方”,抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生
21、素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染,抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用,两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素
22、等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,联合使用抗生素,据临床药学工作者统计：约60%70%的情况表现为无关作用或相加作用约20%25%的情况表现为增强作用约10%15%的情况表现为相互拮抗作用,不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第
23、三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量,误区6：感冒就用抗生素,病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用 很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素（浪费/滥用）,误区7：发烧就用抗生素,抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的
24、炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情,误区8：频繁更换抗生素（使用时间不当）,正常周期？频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性,儿童滥用抗生素有四害,儿童是滥用抗生素的最大受害者1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高2、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗生素本身的毒副作用/杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（如许
25、多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗生素就容易造成肝脏功能损害）3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染4、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会,在抗生素使用中需要记住的“三不政策”：,1、不自行购买。抗生素是处方药2、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效。有90的感冒都不是细菌感染，抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求开抗生素3、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起,合理用药应分四个层次,尽量不要使用药
26、物，对于感冒这些常见病，只要及时调理，不吃药也是可以康复的治疗时最好使用常见的普通药，许多非常便宜的药品疗效非常理想，比如一两分钱一片的复方降压片治疗高血压效果就不错不能盲目地使用新药、贵药按周期服用药物,任何一种药物都是双刃剑，没有哪一种抗生素是绝对安全而没有副作用的，适当和适量的使用抗生素，它能够保卫我们的健康和生命；而滥用抗生素，我们就会走向歧途：它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑，而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训，所以我们必须要做出明智的选择，那就是，让我们与细菌和平相处，正确科学地使用抗生素,八、选择药物药注意个体差异,个体差异在临床上有3中表现形式:（1）特异性
27、：有些人对某种药物的反应超出该药物正常的药理反应。（2）高敏性：有些人对某些药物比一般人敏感，使用少量就能产生明显的疗效，用量稍大，就会出现中毒反应。,（3）耐受性：有些人对某些药物的敏感性较低，使用常用量时疗效不明显，甚至无效，也不出现副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量时，才出现疗效，且机体能耐受。案例8（见书P75）,九、正确指导发热儿童选药和退热,儿童正常体温是36-37，37.5-38为低烧，3839为中等度发热，39以上为高烧。五种常见的退热药物：对乙酰氨基酚：常用，WHO推荐2个月以上婴儿和二塘高热时首选退热药。布洛芬：较安全、高效，适于6个月以上儿童及成人的解热镇痛。阿司匹林
28、：历史悠久的退热药，对胃肠刺激大，英国规定，16岁以下儿童禁用。复方氨基比林：强效退热药之一。婴幼儿禁用，年长儿童慎用。安乃近：毒副作用明显，许多国家禁止或限制使用。,物理降温法,（1）低水温浴：水温低于患儿体温1（2）温湿敷法：取低于患儿体温1的温水一盆，将毛巾放入水中，拧干（不滴水为宜），将湿毛巾围于胸背部，每隔5-10分钟更换一次，持续做20-30分钟。（3）冰敷法：将冰袋放在头部、腋下和腹股沟等处，30分钟测体温1次，当体温降至38.5以下撤去冰袋。（4）头部冰敷法或枕冷水袋（5）酒精擦浴,原则上半岁以内婴儿发热不因使用退热药来降低体温，而应选用物理降温。一般建议超过38.5后才考虑使
29、用。,特殊人群用药指导,肝功能不全肾功能不全,65,肝功能不全时的药动学,1.对药物吸收的影响 肝脏疾病时，肝脏内在清除率下降，药物不能有效地经过肝脏的首过作用，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时，体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，药物的不良反应发生率也可能升高。,12/24/2022,药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。当肝功能不全时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，这时药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，游离型药物增加，使该药物的作用增强，不良反应也可能相应增加，尤其对蛋白结合率高的药物影响更为显著。,2.对药物在体内分布的影响：,66,
30、12/24/2022,对药物代谢的影响,肝脏是药物代谢最重要的器官。当肝功能不全时，肝细胞的数量减少，肝细胞的功能受损，肝细胞多数药物酶的活性和数量都有不同程度减少，长期用药可引起蓄积中毒。对于肝功能损害较轻者，静脉或短期口服给予安全范围较大的药物，可不必调整剂量或仅将药物剂量下调20；，对于肝功能损害较重者，药物剂量应下调30，以确保用药安全。,67,12/24/2022,肝病患者慎用的药物,肝肾功能不全者慎用的三层含义,第一、该药物的确对肝肾功能有损害，服用之后可能会损害肝肾功能。例如，氨基糖甙类抗生素是一类具有明显耳、肾毒性的药物，在肾功能不全的情况下，最好不用。第二、该药物本身不直接损
31、害肝、肾功能，但长期、大剂量服用或滥用，有可能损害肝肾功能。如长期、大剂量服用抗生素琥乙红霉素片，正常的肝功能也会受到损害；长期、大剂量服用解热镇痛药对乙酰氨基酚片、APC（复方乙酰水杨酸片）、去痛片等，正常的肝或肾功能都可能会被损害。第三、该药物本身不损害肝肾功能，但如果患者肝肾功能不全，那么，该药物就不能按照正常速度从体内排出，会发生与剂量有关的其他毒性作用。,肾功能不全分期,判断肾功能损害程度的指标评价：,1、肌酐SCr：只从肾小球滤过，当肾小球滤过率GFR下降时，SCr上升。缺点：肾小球滤过率GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升2、尿素氮BUN：全部从肾小球滤过，30-40%被
32、肾小管重吸收。缺点：（1）肾小球滤过率GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升，不作为早期指标（2）受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等3、内生肌酐清除率Ccr：较早地反映肾小球功能受损（GFR低于50%，SCr、BUN正常，Ccr50ml/min）,肾功能障碍时的用药原则,1.选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物2.避免使用半衰期长的药物3.禁用或慎用具有肾毒性的药物：如重金属盐、氨基糖苷类抗菌药、万古霉素、两性霉素B、顺铂、NSAID、造影剂、环孢素5.必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测6.按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整
33、用药剂量,肌酐清除率的计算方法：,估算Ccr的方法：Cockcroft公式男性Ccr=（140-年龄）体重（kg）/（0.818SCr）（mol/L）女性Ccr=0.85男性Ccr注意：不适用于老年、儿童、肥胖者,计算Ccr的方法：Ccr=Ucr（mol/L）U（ml/min）/SCr（mol/L）纠正Ccr= Ccr1.73/体表面积可用4h留尿法代替24h留尿法,肾功能不全时给药方案调整：,1.改变给药间隔时间：2.改变给药剂量： 正常人给药间隔 肾功能减退病人给药间隔 正常人用药剂量 肾功能减退病人药用剂量,肾功能减退病人消除速率常数 值可通过测定病人的肌酐清除率Ccr，按下式间接推出：
34、 =Ccr肌酐清除率比例常数（查表获得） 肾外途径消除速率常数（查表获得）为计算方便可将公式转换为：,例：正常人卡那霉素常用量为500mg，每12h给药一次，现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38ml/min。问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？（2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量?,解：已知，=12h，Ccr=38ml/min由书中查得K=0.25/h；100=0.24，代入公式 （1） /0.101=29.64h剂量不变时，用药间隔应延长到30h。（2）若12h给药一次， =5000.101/0.25=202mg给药间隔不变时，每次用量应减少到200mg。,肾功能不全时药动学和药效学
35、特点,（一）吸收 肾功能不全患者肾单位数量减少、肾小管酸中毒。如维生素D羟化不足，可导致肠道钙吸收减少。慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。（二）分布 肾功能损害能改变药物与血浆蛋白的结合率。一般而言，酸性药物血浆蛋白结合率下降（苯妥英钠、呋塞米）；而碱性药物血浆蛋白结合率不变（普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（地西泮、吗啡）。,其作用机制：血浆蛋白含量下降酸性代谢产物蓄积，竞争血浆蛋白，使药物蛋白结合率下降血浆蛋白结构或构型改变，导致药物与蛋白结合点减少或亲和力下降。肾功能不全所致药物蛋白结合率及分布容积改变的临床意义很难预测。一方面，药物蛋白结合率下降，游离药物
36、浓度增加，作用增强，毒性增加，但另一方面，分布容积增加，消除加快，半衰期变短。,（三）代谢 肾脏含有多种药物代谢酶、氧化、还原、水解及结合反应在肾脏均可发生，所以肾脏疾病时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍。如尿毒症患者维生素D3的第二次羟化障碍。（四）排泄 肾功能损害时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长。,其作用机制,1.肾小球滤过减少，药物排泄减慢2.肾小管分泌减少3.肾小管重吸收增加4.肾血流量减少，导致药物肾排泄减少。,肾功能不全患者用药原则,1.明确诊断，合理选药2.避免或减少使用肾毒性大的药物3.注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用4.肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物5.根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。,86,表1 老化对药物体内过程的影响,12/24/2022,老年人用药注意事项,1.选用最熟悉的药物品种2.尽量减少同时用药的种类3.使用最小的药物剂量,十一、正确看待药物,1.是药三分毒： 理想药物应当高效低毒或无毒。实际生活中不存在，任何一种药物（西药、中药）都会有不同程度的毒副作用。2.“好药”： 不在于新、也不在于价高或进口，只要具备安全高效、价格低廉、服用方便的特性就是好药。适合你的就是好药！,
