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1、糖尿病的社区管理,浙江大学医学院邵逸夫医院 内分泌科 王青青,目 录,2,3,1,糖尿病概述,早强化，早达标，早获益,综合治疗以病人为中心,全球糖尿病的流行病学趋势 2003-2025 (millions),25.0 39.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.759%,13.6 26.998%,81.8156.191%,18.235.997%,World 2003 = 189 million 2025 = 324 million增加 72%,Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,30年回首，糖尿病发展迅速,80
2、年代初,1%,2002年,2.6%,2007年,8%,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站http:/,目前,全国男性、女性和总人口糖尿病患病率分别为12.0%、9.5% 和10.5%男性和女性总人口糖调节受损（糖尿病前期）患病率为14.1% 、14.7%和14.4%,糖尿病并发症是致死致残的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel
3、 WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大,在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！,陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41,糖尿病分型,1型糖尿病（胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）自身免疫性（急发型、缓发型）特发性2型糖尿病（从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足 到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）特殊类型糖尿病妊娠糖
4、尿病,廖二元，内分泌医师手册,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,j,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,遗传（ 细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,时间 (分),肥胖,瘦,T2DM患者:1相（早相）分泌异常 分泌不足或缺乏（餐后高血糖） 2相（晚相）分泌异常 高峰延迟（引发下餐前低血糖）,2型糖尿
5、病胰岛素分泌异常,2007中国2型糖尿病防治指南,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,目 录,综合治疗以病人为中心,2,3,1,糖尿病概述,早强化，早达标，早获益,控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症,The Diabetes Control and Complications Tril Research GroupN Engl J Med 1993;329:977-86Nathan DM et al. NEngl J Med 2005;353(25):2643-53,控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并发症,日本Kumamo
6、to研究: 选取110例2型糖尿病患者接受为期6年的胰岛素强化治疗，分别将HbA1c控制目标定为在7.0%和9.0%。,HbA1c7.0%组,HbA1c9.0%组,视网膜病变发生率,0,10,20,30,40,50,患者比例（%）,视网膜病变恶化率,肾病发生率,肾病加重率,下降75.9%,P=0.039,下降56.3%,P=0.049,下降72.5%,P=0.03,下降64%,P=0.044,Ohkubo Y,et al.Diabetes Res ClinPract 1995,28:103-117,治疗糖尿病应尽量使血糖达标,*p0.0001,HbA1c每下降1%,风险降低 *,-1%,糖尿病
7、相关的死亡,心肌梗死,微血管并发症,外周血管病,相对危险度,N=3642,(ns),Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512,20年干预性试验(1977-1997)1977-1991年间5,102 名新诊断T2DM患者入组 从6年到20年，平均随访 10年整体随访中位数为 17.0年, 范围为 16 到 30 年,UKPDS研究糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症,早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访,1997年研究结束时强化治疗组与常规治疗组A1c分别为7.0%和7.9%随访10年后，SU/Ins强化组和常规组A1c分别为7.9%和8.5%
8、,N Engl J Med 2008;359.,10年的后续追踪试验显示，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低,糖尿病患者应尽早强化控制血糖达标,“从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在理想范围并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因死亡、微血管病变” UKPDS后续随访研究,Rury R Holman et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med2008;359:1-13,ACCORD、VADT、ADVANC
9、E三大研究中糖尿病患者的病程均很长,Skyler JS,Bergenstal R,Buse J et al.DIABETES CARE 2009;32(1):187-192,VADT、 ACCORD 、ADVANCE三大研究强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症,P=0.04,如何解读四大试验？,越早强化 获益越大,循证医学证实控制血糖达标是减轻并发症的方法然而，糖尿病患者实际的达标状况如何？,目前糖尿病的达标状况不容乐观,Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2, Diab
10、Care-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients,血糖控制不达标是各国糖尿病治疗的普遍现象,中国糖尿病诊断率、达标率低,中国糖尿病患者以每年120万的速度剧增1仅24%的患者被确诊被确诊的患者中仅半数接受治疗2仅有一半接受治疗的患者达标3 占总糖尿病人群的6%,总糖尿病人群中约6% 达标,总糖尿病人群,确诊人群,治疗人群,治疗达标人群,1 Peoples Daily Online. http:/ Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.3 Pan C, e
11、t al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,目 录,2,3,1,糖尿病概述,早强化，早达标，早获益,综合治疗-以病人为中心,糖尿病的综合治疗“五驾马车”,廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479,通过“五驾马车”的综合管理和良好的血糖、血压、血脂等方面的代谢控制，糖尿病是可以控制、避免急性并发症、预防慢性并发症的。,患者教育是糖尿病综合治疗的重要组成部分,单纯通过改变生活方式可以降低IGTT2DM的危险中国大庆：577例，IGT者仅通过饮食、运动，6年发生DM的相对危险40%，绝对危险22-26%芬兰DPS ：522例，生活方式干预T2DM
12、58%,中国糖尿病防治指南 2004版,药物治疗和糖尿病教育/生活方式的改变对血糖控制效果的比较*,*: American Academy of Clinical Endocrinologists,Clinical Practice Recommendations 2003;Diabetes Care 24:561587, 2001;Diabetes Care 22:3337, 1999;Diabetes Care 24:758-767, 2001.,国内外大量临床实践已证明:通过加强对糖尿病患者的教育与管理,能够改善治疗效果和减少并发症。,教育的内容,疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，
13、特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,血糖监测的重要性,鼓励患者参与糖尿病管理评估治疗有效性及时发现低血糖和高血糖指导饮食、运动和药物方案的调整血糖自我监测适用于所有糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南（2007）,血糖监测频率,血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直
14、到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次使用胰岛素治疗的患者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次,血糖监测时间,餐前血糖监测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前宜监测血糖,尿糖的自我监测
15、,受条件所限无法作血糖时，可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义,饮食治疗的目标,饮食治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者体重减少的目标时体重在3-6个月期间减轻5%-10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重饮食治疗总原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质,中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P8,饮食治疗原则（一）控制总热量,理想体重（公
16、斤）=身高（厘米）-105 每日所需总热量=理想体重每天每公斤体重所需热量成人每天每公斤理想体重所需要热量：,饮食治疗原则（二） 均衡各种营养物质,三大营养物质分配食物种类： 四大类（八小类）,谷薯类谷薯类菜果类蔬菜类、水果类肉蛋类大豆类、奶类、肉蛋类油脂类坚果类、油质类,限酒禁烟,限酒限制饮酒量，不超过12份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精） 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖禁烟 长期吸烟可导致血脂异常、形成血栓、加重心血管疾病、神经病变、眼病、肾病等病变，危害糖尿病患者，尤其是对有大血管病变高度危险的2型糖
17、尿病患者健康。,中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P9,运动治疗适应症,运动治疗优势增加胰岛素敏感性改善血糖控制有利于减轻体重糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率。运动治疗的适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病,运动治疗的禁忌症,合并各种急性感染伴有心功能不全、心律失常，活动后加重严重糖尿病肾病严重糖尿病足严重糖尿病眼底病变严重的糖尿病神经病变新近发生的血栓频繁发生的脑供血不足者有明显酮症或酮症酸中毒，高渗昏迷，急性感染等，并发急性并发症时。血糖控制不佳，波动明显,体育运动要点,运动频率和时间为每周至少15
18、0分钟中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,糖尿病的药物治疗,口服药治疗胰岛素治疗,* 中国市场现有剂量,单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素，HbA1c控制在7%以下的患者比率3年 25-53%6年 12-39%9年 9-28%结论：单一药物治疗，血糖控制逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,UK
19、PDS49.JAMA.1999,281:2005-2012,单一药物不能长期理想控制血糖（UKPDS）,口服药联合治疗的益处,单一降糖能力有限，联合治疗可增强降糖能力优势互补，如同时兼顾空腹血糖及餐后血糖，纠正糖尿病的两大缺陷等减少单药加量的副反应，如低血糖联用作用机制不同的药物还有助于延缓血管并发症的发生,朱大龙等.中国实用内科杂志 2008;28(5):411-3.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5,口服降糖药联合方案,新指南： 2010年CDS,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010,糖尿病的药物治疗,口服药治疗胰岛素治疗,胰岛素,
20、1型糖尿病内源性胰岛素分泌缺乏 必须胰岛素治疗2型糖尿病内源性胰岛素分泌不断减少 需要胰岛素治疗,人胰岛素分类,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,理想的胰岛素制剂应模拟生理性胰岛素分泌模式,早餐,生理性的胰岛素分泌,目前人胰岛素制剂不能很好模拟生理性胰岛素分泌,胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足更好地模拟生理性胰岛素分泌,速效胰岛素更好的模拟餐时胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素 (mU/l),Adapted from Polonsky et al
21、. 1988,Time of day,晚餐,NPH,早餐,午餐,门冬胰岛素作用特点：起始作用时间:10-20分钟最大作用时间:1-3小时作用维持时间:3-5小时,0.4 U/kg,0.8 U/kg,诺和平,甘精胰岛素,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,葡萄糖输注率(mg/kg/min),时间 (小时),长效胰岛素类似物作用时间长且平稳,Klein O et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:290-299,相对风险降低26%,P=0.003,地特胰岛素,发生夜间低血糖患者比例（%）
22、,NPH,地特胰岛素与NPH比较夜间低血糖的发生危险显著降低,Russell-Jones D，et al. Clin Ther. 2004 May;26(5):724-36.,组成,预混胰岛素类似物 例如：诺和锐30,30%,诺和锐30,精蛋白门冬胰岛素,门冬胰岛素,30%,人胰岛素30R,可溶性人胰岛素,中效胰岛素 (NPH),双相混悬:,峰值更高、起效更快更好控制餐后血糖,速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低,全天时间(小时),血浆胰岛素 (mU/l),25,20,15,10,5,0,8:00,11:00,14:00,17:00,20:00,23:00,2:00,5:00,8
23、:00,诺和锐30,人胰岛素30R,诺和锐 30比人胰岛素30R更好地模拟生理性胰岛素分泌,赖脯胰岛素25/75的构成,含有 25% 可溶性赖脯胰岛素,75%精蛋白赖脯胰岛素,+,胰岛素类似物比人胰岛素更优越时间作用曲线匹配生理需要,速效胰岛素类似物可以达到更好的餐后血糖的控制并提供更方便灵活的给药时间预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的快速起效和对餐后血糖有效控制的特点，更少的夜间及严重低血糖发生率，同时提供基础胰岛素分泌量长效胰岛素类似物可提供平稳的基础胰岛素水平，低血糖发生风险降低,B,1型糖尿病终身使用,2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标(7%)，应启动
24、胰岛素治疗,新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为1线治疗药物,在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,A,C,D,胰岛素应用范围（一）胰岛素初始治疗,中国2型糖尿病防治指南,胰岛素应用范围（二）,在下列这些情况也应适用胰岛素治疗新诊断的2型糖尿病，在初期血糖很高的情况下使用胰岛素进行强化治疗，可替代B细胞分泌的胰岛素，使B细胞得到有效的休息，进而恢复B细胞功能，诱导出蜜月期，平稳控制血糖出现严重的急性并发症或应激状态时需要临时换用胰岛素渡过危险期，如非酮症性高渗性昏迷，乳酸酸中毒，酮症酸中毒，严重感染等。出现严
25、重的慢性并发症时。如重症糖尿病肾病，糖尿病足等。妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他一些严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病、胶原病（红斑狼疮、结节性动脉炎、硬皮病、类风湿）等。,中国2型糖尿病防治指南,胰岛素强化治疗方案-基础+餐时,在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血糖者新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗,胰岛素泵-持续皮下胰岛素输注治疗（CSII),早餐,午餐,晚餐,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,12:00,8:00,Time,持续的程序控
26、制的基础胰岛素输注,血浆胰岛素水平,生理性胰岛素分泌,CSII,Weisberg-Benchell et al. Diabetes Care 2003;26:1079-87,餐时胰岛素,持续皮下胰岛素输注治疗方案举例,起始剂量未应用过胰岛素治疗:0.5-1单位/公斤体重/天正在应用其他胰岛素治疗方案者：总量减少10%-20%剂量分配：基础量：占全天总量40%-50%，平均分到24小时后按不同时间段调整基础率，一般可分为2-4段 餐前量：占全天总量50-60%，平均分至各餐前,Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：4
27、75492,胰岛素治疗的双重选择,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,Patient-Centered CARE,2012ADA/EASD立场声明：倡导以患者为中心的2型糖尿病管理新模式,降糖目标个体化降糖策略和治疗方案个体化应尽可能让患者参与所有治疗决策，考虑其意愿、需求和利益多重心血管危险因素干预，减少并发症,目标的“量身定制”,患者意愿和治疗预期,低血糖或其他不良事件的潜在风险,疾病病程,预期寿命,重要的合并症,经证实的血管并发症,资源，支持系统,宽松的目标,患者个体因素,Inzucchi SE, et al. Diabetolog
28、ia.2012 Apr 20.,严格的目标,2012ADA/EASD立场声明:根据患者个体因素选择适当的管理目标,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,药物选择考虑因素疗效(HbA1c)低血糖体重不良反应花费,2012年ADA/EASD立场声明：药物选择考虑五大因素,平稳降糖，避免低血糖发生,AmericanDiabetesAssociation. DiabetesCare.2012;35 Suppl 1:S11-63.AACE/ACE. Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(
29、6) 541Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012;55(6):1577-96.,所有类型的胰岛素都与体重增加和低血糖风险相关剂量越高、滴定剂量越激进、HbA1c目标越低，低血糖风险越高,实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,首选应用口服降糖药物治疗而后联合基础胰岛素最后是较为复杂的胰岛素治疗方案,2012年ADA/EASD立场声明： 规范胰岛素治疗的选择流程,2012 ADA/EASD新声明：新诊断患者HbA1c10-12%考虑使用胰岛素,Inzucchi
30、 SE, et al. Diabetologia.2012;55(6):1577-96.,若患者有显著的高血糖症状和/或血糖浓度16.7-19.4mmol/L或HbA1c10-12%时，强烈建议考虑起始胰岛素治疗当出现代谢症状或尿酮时，则必须使用胰岛素治疗,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,考虑患者意愿,打针还是吃药？花费高低？方案执行难易？,患者参与治疗方案的制定,Patient-Centered CARE,以患者为中心的管理模式：尊重患者意愿、需求和价值观，确保患者利益综合多种因素指导临床决策,控糖达标平稳降糖减少并发症考虑花费,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,2012 ADA/EASD声明和ADVANCE研究的联系：以患者为中心的治疗模式,降糖目标和降糖策略必须个体化饮食、运动和患者教育，仍是治疗方案的基石无禁忌证时，二甲双胍是首选在二甲双胍基础上额外增加1到2种口服或注射药物联合治疗，旨在减少副反应为控制血糖，很多患者最终需接受胰岛素单一或联合其他降糖药治疗应尽可能让患者参与所有治疗决策多重心血管危险因素干预,Thank you,
