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1、大动脉炎Takayasu arteritis,2019-11,多发性大动脉炎/无脉症/Takayasu病/缩窄性大动脉炎/高安病多发性大动脉炎是一种原因不明的累及大动脉及其分支的慢性进行性炎性疾病 1908 年，日本Kanazawa 大学眼科学教授 Takayasu首先报道了一个具有典型视网膜病变的21岁女性患者,多发于年轻女性，男女均可患病最常见的发病年龄为20-40岁，约20患者在40岁以后出现症状 患病率约2.6/100万病因迄今尚不明确，可能由感染引起的免疫损伤所致病变可广泛累及全身血管，主要累及主动脉及其大分支，最常受累的是锁骨下动脉， 其次为颈总动脉,临床分型LupiHerrera
2、,头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支胸、腹主动脉型：累及降主动脉及腹腔动脉广泛型：具有上述2种类型的临床特征肺动脉型：肺动脉，可同时伴有其他血管受累,头臂动脉受累最多左锁骨下动脉(90%)，颈动脉(45%)，椎动脉(25%)，肾动脉(20%)，冠状动脉(5%)，还可以累及到肺动脉,早期临床表现,全身症状：不特异。发热，不适，盗汗，咳嗽，皮疹肌痛，关节痛，腹痛，呕吐，贫血，渗出性胸膜炎等大约33%的患者发病初期有全身症状，发热仅占约20%男性患者全身表现更少见，头痛、头晕、肢体间歇运动障碍或以脑梗死起病并发其他风湿性疾病：类风湿性关节炎，still综合症 ，伴脾大和淋巴结肿大的儿童多发性关节炎，强
3、直性脊柱炎，Reiter综合症 ( 非淋病性关节炎/ 结膜炎和尿道炎) ，炎性肠病，系统性狼疮，系统性硬化症等,晚期临床表现,动脉病变部位动脉狭窄及局部缺血程度侧支循环多少是否合并高血压,主动脉弓或锁骨下动脉狭窄,无脉症：患者可无任何自觉症状或自觉一侧或两侧上肢无力、 发凉、 酸麻或疼痛等上肢缺血症状一侧或两侧上肢脉搏微弱或扪不到，血压低或测不到足背动脉搏动正常， 下肢血压正常或稍高颈部在锁骨上及胸锁乳突肌外侧可听到收缩期或来回性血管杂音， 或伴有收缩期震颤升主动脉扩张可导致主动脉瓣返流； 扩张型心肌病、 主动脉瓣返流和高血压导致充血性心力衰竭,颈总动脉狭窄,头部缺血性症状：眩晕、 头痛、 视
4、力减退、 甚至发生晕厥、 抽搐、 偏瘫及昏迷一侧或两侧颈动脉搏动减弱或消失眼底可见视网膜萎缩或色素沉着、眼底动脉硬化及静脉扩张,胸或腹主动脉狭窄,下肢缺血症状：下肢发凉、酸痛、有间歇性跋行下肢动脉搏动减弱或消失，下肢血压降低或测不出胸或腹部可听到血管性杂音胸主动脉狭窄明显可在胸侧建立侧支循环，此时在肩胛骨上或肩胛骨间可听到连续性血管杂音可出现呼吸困难、胸壁疼痛等症状,腹主动脉上部狭窄累及肾动脉,高血压：发生率3%-8%，严重时发生高血压脑病或心力衰竭少数有肾炎症状：血尿、蛋白尿和肾功能障碍,肺动脉,合并肺动脉受累并不少见，约占5 0 % 单纯肺动脉受累罕见肺动脉高压大多为一种晚期并发症临床上出
5、现心悸、 气短较多，重者心功能衰竭， 肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二音亢进,临床诊断标准美国风湿学会1990,起病年龄小于40岁肢体间歇性运动障碍肱动脉搏动减弱双上肢动脉收缩压之差大于10mmHg 锁骨下动脉或主动脉杂音主动脉及其主要分支、四肢近端大动脉狭窄或闭塞的影像学证据具备其中三条的患者即可确诊,B超,血管狭窄：累及颈总动脉、锁骨下动脉为多，多为双侧性病变血管壁弥漫增厚，内膜光滑，一般无斑块形成横切面管壁环形弥漫增厚，包围狭窄管腔，形似 “通心粉” 状优点：显示全身各段病变血管的组织解剖结构改变，清晰地显示血管壁增厚的程度、病变血管长度，确定血管狭窄的程度及血管腔闭塞的情况，分
6、辨病变血管与周围组织结构粘连的情况，用于观察疾病治疗后的疗效，评估治疗效果缺点：对深部动脉如锁骨下动脉、 胸主动脉、 肾动脉、 肺动脉血管像显示不完整；肥胖患者， 气体干扰使超声显像不清晰；机器型号及操作者技术水平的限制都会影响超声的结果,血管造影,详细地了解病变的部位、范围、血管狭窄程度及闭塞，以及病变段血管的侧支血管建立的情况缺点：DSA主要针对的是晚期病变，血管已经缩窄；病变早期血管未出现明显狭窄时， 血管造影可显示正常；虽能准确地反映血管管腔的变化， 但对血管壁病变的诊断价值有限,病理表现,早期：动脉周围炎及动脉外膜炎逐渐向中层及内膜发展致中层纤维组织、增生肌层破坏、内膜增生水肿、肉芽
7、肿形成、血管腔变细后期：全层血管壁均被破坏、管腔内可有血栓形成，以至全部闭塞,疾病活动判断,血沉( E S R ) 白细胞( WB C ) 计数 球蛋白( 2和球蛋白)C反应蛋白( C R P ) 抗链球菌溶血素“O” ( A S O ) 血清抗主动脉抗体以上6项检查中，如果有5项( 特别是后5 项) 结果增高，即提示疾病正处于活动期。在瘫痕期，血清抗主动脉抗体大多转为阴性有少数病例可以出现抗核抗体阳性，类风湿因子阳性， I g A和I g m及C I C ( 循环免疫复合物) 增加,病理学检查TA活动性的金标准,活动期：受累动脉管壁僵硬水肿，动脉周围组织可出现炎症表现微观：动脉壁的中膜和外膜
8、有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，中膜弹力层断裂，内膜增厚非活动期：动脉壁发生纤维化，急性炎症表现消失,ESR在72的活动期大动脉炎患者中有明显的升高，然而在56的非活动期的患者中仍表现为升高CRP则在大约50的活动期患者中升高如何判断活动性呢？重要性？,活动期：激素等免疫抑制药物控制病变发展非活动期：外科手术或介入治疗改善缺血器官供血是主要的治疗手段错误的估计疾病的活动状态长期激素治疗带来的多种的副作用手术或者介入治疗并发症发生率和二次干预率,临床活动性 病理活动性疾病早期：典型的全身症状，实验室指标异常升高，病理上处于急性炎症阶段，判断疾病活动性并不难经过激素等免疫抑制治疗后，转变为慢
9、性的缓慢加重的炎症反应，处于低活动性状态，临床症状和实验室指标趋于稳定，判断疾病活动状态比较困难,临床表现,活动期：全身的系统性症状，如发热、周身不适、头晕、肌肉和关节疼痛、乏力、盗汗等非活动期：动脉的狭窄、闭塞或者动脉瘤形成引起的局部表现或器官缺血症状 动态观察这些症状的变化更有意义应建立完整的病历档案，按系统详细地记录各种症状和体征的性质、范围和强度，阴性症状和体征对以后的随访也有重要意义，不应该遗漏大动脉炎患者应定期的复查体检,血清学指标ESR和CRP,影响因素较多：红细胞形态、大小、数量及血浆纤维蛋白原含量等的影响应避开月经周期，排除患者可能伴发的急慢性炎症、肿瘤及其他自身免疫性疾病如
10、风湿性关节炎、狼疮和克罗恩病等动态记录和观察在免疫治疗前后的变化可能更有助于疾病活动性的判断,血清学指标,血清白介素-6(IL-6)，RANTES ，基质金属蛋白酶-3，基质金属蛋白酶-9在活动期大动脉炎和非活动期大动脉炎及健康正常人间有显著差异，并且随着激素的应用和活动性的控制而下降，他们有可能成为新的活动性标志物,影像学检查-高分辨率超声,对颈动脉和锁骨下动脉：分辨率可以达到0.1-0.2mm，是MRI的10倍Park等：活动期颈动脉平均直径(10 mm)和内膜厚度(2.5-5.0 mm) 非活动期直径(7 mm)和内膜厚度(1.1-2.0mm)Kissin等、Schmidt等：活动期治疗
11、后，颈动脉内膜厚度也随之降低,影像学检查-18氟-氟脱氧葡萄糖正电子发射CT (F18-FDG-PET),敏感的发现动脉管壁的炎性病灶动脉壁内聚集的炎性细胞大量摄取氟脱氧葡萄糖，扫描时可发现病变的位置并估计炎症的活动强度Webb等：观察的12例活动期和6非活动期患者中，假阴性1例，没有假阳性病例，敏感性为92，特异性达到100多个研究发现主动脉炎性病灶(FDG)的摄取量随着免疫抑制治疗的进行而下降，并与血沉、CRP的水平密切相关,F18-FDGPET,Kobayashi等：临床症状稳定，ESR和CRP正常的大动脉炎患者中，仍有一部分表现为动脉壁持续摄取FDGF18-FDGPET可能成为监测多发
12、性大动脉炎活动性的一种敏感的方法缺点：射线照射量大，检查时间长，费用昂贵，只有在少数大的医疗中心才能检查，对直径4mm的血管不敏感,评分法,美国国立研究院(National institutes of health，NIH)评分临床表现、血沉及动脉造影等基本信息分为4个方面，每一方面新发的或加重的表现记为1分，累计2分或以上判定疾病处于活动期Sivakumar教授DEI-TAK：包括了涉及11个器官系统的59个评分项目，目前正在一些临床中心进行观察和研究,综合全面，动态观察,临床表现实验室检查影像学检查结果长期接受免疫抑制治疗，临床症状、ESR和CRP稳定的患者，动态观察各项指标的变化更有利于
13、疾病活动性的观察和判断,治疗,药物治疗介入治疗手术治疗,肾上腺皮质激素(glucocorticoid，GC),治疗多发性大动脉炎的一线药物常用起始剂量为每日0.5-1.0mgkg，治疗过程中应根据患者的病情逐渐减量，以维持量治疗12年大部分急性期的患者对GC都较敏感，但在减量过程或停用时绝大多数患者会复发维持病情稳定的时间较短部分患者需联用GC及细胞毒药物,细胞毒药物,尚无研究显示哪种细胞毒药物对多发性大动脉炎有明显疗效甲氨蝶呤是治疗该病最常用的细胞毒药物，推荐起始剂量为每周0.3 mgkg，最大维持剂量为每周25 mg，可提高对激素治疗不敏感患者的缓解率硫唑嘌呤也是常用的细胞毒药物其他细胞毒
14、药物如环孢素、麦考酚吗乙酯、来氟米特等仅见个案报道研究：3年随访期内有96病情一度缓解的患者出现复发(平均每例复发2.8次)；在54例次的复发中，其中63为GC与细胞毒药物联合治疗,肿瘤坏死因子拮抗剂,TNF在多发性大动脉炎的起病及进展中起重要作用Molloy等：应用TNF拮抗剂治疗25例难治性多发性大动脉炎患者。所有患者均接受激素及细胞毒药物治疗，但所有患者疗效不佳，病情反复发作；抗TNF治疗时间从2个月至7年不等，9例接受依那西普治疗，21例接受英夫利昔单抗(5例由依那西普改为英夫利昔单抗)治疗，其中15例病情长期稳定并停用激素，7例激素用量减至10 mgd以下，3例无明显疗效其他研究：T
15、NF拮抗剂对难治性多发性大动脉炎疗效较好,雌激素拮抗剂,TA好发于育龄期女性动物实验表明，给大鼠口服雌激素可造成类似多发性大动脉炎的血管改变女性患者的血清雌二醇、孕酮水平均显著高于健康女性，提示雌激素与该病的发病密切相关国内外研究均表明拮抗雌激素治疗可明显缓解多发性大动脉炎患者的临床症状,其他药物,阿司匹林联合GC治疗依维莫司：可抑制心脏移植术后冠状动脉内膜的增生，因此可考虑将该药用于多发性大动脉炎的治疗血小板源生长因子、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子等在该病的发病过程中也有重要作用，也可作为新的药物治疗靶点,介入治疗-1,经皮腔内血管成形术(percutaneous translumi
16、nal angioplasty, PTA)和血管内支架置入术一般于炎症控制之后进行，患者应无发热、全身酸痛等全身炎症表现，ESR、CRP正常并需稳定在6个月以上早期研究：临床缓解率高，6-8个月的再狭窄率低近期研究：远期疗效不佳，4m-10y(中位数3年) 随访，78(1418)的血管出现再狭窄,介入治疗-2,TA管壁增厚明显且弹性极差，扩张后的动脉回缩明显，置入支架后易导致支架扩张不良或支架内血栓形成PTA治疗过程中，球囊扩张可导致血管内壁受损，诱发或加重炎症反应，导致管腔进一步狭窄方向药物涂层支架,手术治疗-1,目的：重建血液循环，改善脏器供血，并治疗相关并发症适应证肢体间歇性活动障碍脑及
17、心脏缺血症状经造影证实存在动脉狭窄肾血管性高血压中重度的主动脉瓣反流重度主动脉狭窄主动脉瘤样改变,手术治疗-2,血管旁路手术Weaver等：肾动脉狭窄，27例(32处)行血管旁路移植术，无手术死亡病例，其中12处使用人工血管，20处使用自体血管，5年通畅率为79；术前患者平均血压为(16799)mmHg ，术后血压下降至(13279)mmHgLiang等：31处旁路血管有11处在随访中出现再狭窄或闭塞，随访时间为1日168个月(中位数1 1个月)MaksimowiczMcKinnon等：17例(共44处)接受血管旁路移植术，随访时间为4个月-10年(中位数3年)，36的旁路血管出现再狭窄或栓塞
18、血管旁路移植术的远期再狭窄率相对较低，是一种较为有效的治疗方法,手术治疗-3,冠状动脉受累：大部分均为冠状动脉开口处狭窄，可考虑行冠状动脉旁路移植术头臂型多发性大动脉炎一般采用升主动脉-颈动脉(或无名动脉)旁路术；但对于血管狭窄严重的患者，以降主动脉作为缝合点肾动脉狭窄者可予行腹主动脉-肾动脉旁路术，一般采用自体大隐静脉作为旁路血管颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术,治疗小结,病因尚未明确药物治疗仅限于控制炎症反应，对抑制疾病进展无明显作用介入治疗的成功率高、风险小，但远期效果差血管旁路移植术效果好，且再狭窄率远低于介入治疗,预后,慢性进行性血管病变， 受累后的动脉由于侧支循环形成丰富，故大多数患者预后好，可参加轻度工作预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后并发症：脑出血、 脑血栓、 心力衰竭、 肾功能衰竭、 心肌梗死、 主动脉瓣关闭不全、 失明等死因主要为脑出血、 肾功能衰竭,巨细胞动脉炎（giant cell arteritis,GCA ）,1 9 9 0年美国风湿病学会制定的G C A诊断标准为发病年龄5 0岁新近发生的头痛颞动脉硬而粗大，并有压痛，搏动减弱 第1 小时ESR 50 mm 颞动脉活检示血管炎满足其5 项标准中的3 项即可诊断为G C A,
