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1、透析患者的肿瘤流行病学及其对预后的影响,中南大学湘雅医院肾内科,周巧玲,Epidemiology of tumor in patients on dialysis and its effect on prognosis,随着肾脏替代技术的发展，维持性透析治疗的患者生存时间不断延长。 透析人群中恶性肿瘤的发病率日益增加，在透析患者死因中位居第三位，仅次于心血管疾病和感染。,透析与恶性肿瘤,Fischereder M. Cancer in patients on dialysis and after renal transplantation.Nephrol Dial Transplant. 20
2、08, 23(8): 2457-60.,1975年Matas等首次报道，尿毒症肾脏替代治疗患者比年龄、性别匹配的一般人群患恶性肿瘤的危险增加了7倍。与正常人相比，透析患者发生恶性疾病的相对风险指数是1.7-20。 有文献对15项研究进行了荟萃分析，其中有10项研究(含72484例ESRD病人)表明：ESRD透析病人罹患恶性肿瘤的相对危险度为7.6，另外5项研究(含35407例ESRD病人)表明相对危险度为0.98。,流行病学：国外研究,Matas AJ, Simmons RL, Kjellstrand CM, et al. Increased incidence of malignancy d
3、uring chronic renal failure. Lancet, 1975, 1(7912): 883-6.,Marple JT, MacDougall M. Development of malignancy in the end-stage renal disease patient. Semin Nephrol, 1993, 13: 306-14.,一项涉及到欧洲、美国、澳大利亚及新西兰，对831804名ESRD透析患者进行的调查显示：在平均随访2.5年期间，恶性肿瘤发病率达3%。,Maisonneuve P, et al. Cancer in patients on dialy
4、sis for end-stage renal disease: an international collaborative study. Lancet, 1999, 354(9173): 93-9.,流行病学：国外研究,Lee等对韩国4562例ESRD维持性透析患者(包括HD、PD)进行研究发现，恶性肿瘤发生率为2.3%。,Lee JE, Han SH, Cho BC, et al. Cancer in patients on chronic dialysis in KoreaJ Korean Med Sci, 2009, 1: 95-101,流行病学：国外研究,Jung Eun Lee,
5、 Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101,CKD透析病人有更高的风险发生恶性肿瘤(较正常人群高3-13%,流行病学：国内研究,上海仁济医院肾内科对1998年1月-2007年12月1238例ESRD肾脏替代治疗患者(包括HD、PD及肾移植) 进行了长期随访。 此研究结果显示，388例HD、372例PD及478例肾移植患者恶性肿瘤发生率分别为3.84%、1.88%及3.14%；并且不同的肾脏替代治疗方法对肿瘤发生的影响
6、无显著性差异。,周懿君, 倪兆慧, 朱铭力, 等. 肾脏替代患者长期随访中恶性肿瘤发生情况分析. 中国微循环, 2008, 12(5): 307-17.,流行病学：国内研究,北京大学人民医院肾内科对2007 年1 月 - 2007 年12 月期间维持性HD和PD的患者166例进行横断面调查研究，结果显示其恶性肿瘤发病率为6.62。,赵慧萍, 孟宪文, 隋准, 等. 维持性透析患者恶性肿瘤的发生情况与相关因素探讨. 中国血液净化, 2008, 7(2): 71-4.,流行病学：国内研究,大连医科大学附二院对1988年12月2009年12月期间541例透析患者（包括HD和PD）进行调查，结果发现H
7、D患者恶性肿瘤发生率为5.7%，PD患者发生率为0.4%，并且HD组明显高于PD组。,张怡玲, 尹永红, 赵久阳. 透析患者并发恶性肿瘤的临床分析. 大连医科大学学报. 2010, 32(5): 555-8.,中南大学湘雅医院透析患者肿瘤发生情况,近2年300例维持血透患者中恶性肿瘤发生13例（4.3%）50y 11例,50y 2例血液系统恶性肿瘤5例直肠癌3例肺癌3例横纹肌肉瘤1例膀胱癌1例,中南大学湘雅医院血透中心透析患者肿瘤发生情况,周xx 女 40y 直肠癌(795870)孙xx 男 50y 多发性骨髓瘤( 865739 )孙xx 男 28y 左筛窦横纹肌肉瘤( 889883 )刘xx
8、 男 55y 膀胱癌( 709332 )吴xx 男 66y 肺癌( 869645 )田xx 男 70y 肺癌张xx 男 50y 肺癌李xx 男 53y 慢粒( 875003 )黄xx 男 58y 多发性骨髓瘤( 775665 )熊xx 男 65y 多发性骨髓瘤( 872885 )徐x 女 60y 直肠癌( 775413 )张xx 男 50y 淋巴瘤( 886844 )袁xx 女 50y 直肠癌( 749637 ),Risk of cancer in ESRD patients,Jung Eun Lee, Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chroni
9、c Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101,Mortality cause of ESRD patients with cancer,Jung Eun Lee, Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101,透析患者从发现肿瘤到死亡的平均时间为2.92.5y，肿瘤的总死亡率为53%，其中69%的病人死于肿瘤本身.,Comparison
10、 of survival rate between ESRD patients without cancer and ESRD patients with cancer,Jung Eun Lee, Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101,Comparison of survival rate by dialysis modality in ESRD patients with cancer,Jung Eun Lee
11、, Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101,46.6%,44.o%,ESRD长期血透患者合并的恶性肿瘤中约28.5- 60为泌尿系统肿瘤，其中肾实质肿瘤最常见。 透析患者伴发的肿瘤以肾癌、膀胱癌、尿道上皮恶性肿瘤、甲状腺癌以及其他内分泌腺体肿瘤最多见。 与一般人群相比，透析患者的乳腺癌、结直肠癌及前列腺癌的发病率无明显增加。,透析患者合并恶性肿瘤的类型,Rao SN. Cancer screening in end
12、-stage renal disease. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009, 20(5): 737-40.,透析患者不同类型恶性肿瘤的发生率,Holley JL. Screening, diagnosis, and treatment of cancer in long-term dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2007, 2(3): 604-10.,透析患者不同类型恶性肿瘤的发生率,SIR (standardized incidence ratio): 标准化发生率比,Rao SN. Cancer scre
13、ening in end-stage renal disease. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009, 20(5): 737-40.,透析合并肾癌,研究显示，透析患者中肾癌发生率为1.68% - 4.2%。在透析10年以上的患者中，90%有获得性肾囊性病（ACKD），随着透析时间延长，在肾囊肿的基础上可继发肾癌。透析合并肾癌的特征（与一般人群肾癌相比）：年轻患者，男性多发；癌组织为多中心及双侧，体积小，且恶性程度低，预后好。,Neuzillet Y, Tillou X, Mathieu R, et al. Renal cell carcinoma (RCC) i
14、n patients with end-stage renal disease exhibits many favourable clinical, pathologic, and outcome features compared with RCC in the general population. Eur Urol. 2011 Mar 2.,透析合并肾癌,M. Hora, O. Hes, T. Reischig, et al. Tumors in end-stage kidneys. Transplantation Proceedings. 2008, 40, 33543358.,Tic
15、koo SK, dePeralta-Venturina MN, et al. Spectrum of epithelial neoplasms in end-stage renal disease. Am J Surg Pathol. 2006, 30(2):141-53.,尿路移行细胞癌中以膀胱癌最多见，透析病人膀胱癌的SIR分别为澳大利亚4.8，欧洲1.5，美国1.4。膀胱癌的发生与透析时间的长短无明显关系，反而在透析第一年有较高的发生率。膀胱癌的发生可能与止痛药或含马兜铃酸类中药服用史相关。,透析合并尿路移行细胞癌,透析病人甲状腺癌的SIR分别为澳大利亚5.9，欧洲 1.9，美国2.4。
16、其发病率增高的原因：透析过程自由基产生过多，清除减少；硒缺乏等。乳头状甲状腺癌是ESRD透析病人中的常见组织学类型。年龄和透析持续时间与甲状腺癌的发生呈正相关。,透析合并甲状腺癌,Demirer AN, Kemal Y, Gursoy A, et al. Clinicopathological characteristics of thyroid cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease. Thyroid. 2008, 18(1): 45-50.,透析合并肝癌、宫颈癌、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤,透析病人合并此类癌症被
17、认为与感染致癌病毒有相关。例如：HBV或HCV感染可导致肝癌，人类乳头状瘤病毒（HPV）-16及HPV-18导致子宫颈癌, EB病毒可导致何金氏淋巴瘤，Kaposis sarcoma相关疱疹病毒可导致多发性骨髓瘤。透析病人因为免疫力较差及常输血而导致这些病毒感染。,腹膜透析病人合并双肾混合性上皮间质肿瘤,Ankur R. Sangoi MD, John P, et al. Bilateral mixed epithelial stromal tumor in an end-stage renal disease patient: the first case report. Human Pat
18、hology. 2008, 39, 142-6.,透析合并肿瘤：个案报道,透析合并肿瘤：个案报道,A, B：Transthoracic echocardiography revealed a mobile pedunculated tumor (arrows) originating from the calcified left ventricle. Note the small, low echoic area at the center of the tumor head. C：Thoracoscopic appearance of the tumors. Tumor (1) was a
19、 mobile tumor; only the head portion is shown. Tumor (2) was immobile and firmly attached to the myocardium.,血透病人合并心脏移动性钙化的无定形肿瘤（Cardiac Swinging Calcified Amorphous Tumors）,Kubota H, Fujioka Y, Yoshino H, et al. Cardiac swinging calcified amorphous tumors in end-stage renal failure patients. Ann Th
20、orac Surg. 2010, 90(5): 1692-4.,透析合并肿瘤：个案报道,血透病人合并原发性心脏淋巴瘤,A：CT显示左心室后壁较大肿块；B：心脏超声显示肿块及心包积液；C：细胞学检查示心包积液中的淋巴瘤细胞。,A,B,C,Morita Y, Matsuda M, Yamaguchi T, et al. Efficacy of rituximab monotherapy for an elderly hemodialysis patient with primary cardiac lymphoma. Intern Med. 2010;49(19):2163-6.,血透病人合并阴茎
21、恶性黑色素瘤,透析合并肿瘤：个案报道,A,B,A：阴茎恶性黑色素瘤的大体观，箭头示取活检部分；B：HE染色显示阴茎恶性黑色素瘤细胞。,Maeda Y, Ito F, Nakazawa H, et al. Penile malignant melanoma in a hemodialysis patient. Int J Urol. 2008 Aug;15(8):741-3.,透析合并肿瘤：个案报道,血透病人阴道恶性黑色素瘤转移到十二指肠壶腹部乳头,A,B,C,A：阴道恶性黑色素瘤的大体观；B：HE染色显示阴道恶性黑色素瘤细胞； C：十二指肠第二部分的壶腹部乳头可见表面轻度溃烂的粘膜下肿。,Na
22、kayama H, Miyazaki S, Kikuchi H, Malignant vaginal melanoma with metastases to the papilla of Vater in a dialysis patient: a case report. Intern Med. 2011;50(4):345-9.,Impaired anti-oxidantdefenses,Defects in immunological functions secondary to uremic state,Use of erythropoiesis stimulating agents,
23、Carcinogenic uremic toxins,透析易合并恶性肿瘤的机制,Vitamin D deficiency; Inbiocompatibility induced by dialysis,Lack of the urinary tract cleansing by the urine,Risk of acquired cystic kidney disease,Increasing infection of microorganism,HD患者恶性肿瘤发生的可能机制,血透患者感染致癌性病毒很可能与尿毒症患者免疫力低下有关，因为这种免疫缺陷的特点是单核细胞功能低下，同时T细胞活化缺
24、陷，最终导致免疫能力下降。氧化物质或自由基产生后也可以活化信号转导体系，进而表达炎症物质的基因，或影响细胞分化、增殖或凋亡的基因。透析过程中由于血膜、血路以及透析液生物不相容性常导致透析患者免疫监视功能低下。此外，在透析过程中免疫抑制性物质以及致癌性物质的内向转运可能也参加了恶性肿瘤的高发现象。,长期透析患者肿瘤发生的可能机制：继发于尿毒症的免疫功能缺陷致癌的尿毒症毒素（如亚硝基二甲胺）抗氧化防御机制受损维生素D缺乏促红素的应用免疫抑制治疗获得性肾囊肿性疾病,Shobhana Nayak-Rao. Cancer Screening in End-Stage Renal Disease. Sau
25、di J Kidney Dis Transpl 2009;20(5):737-740,HD患者恶性肿瘤发生的可能机制,透析易合并恶性肿瘤的危险因素,透析合并恶性肿瘤影响预后的因素,发生肿瘤时的年龄较大 肿瘤的部位及自然病程短 肿瘤的类型、恶性程度及有无转移 是否及时治疗 是否规律透析,透析并发肿瘤往往无明显症状，癌转移率低，死亡率低，预后较好,透析合并恶性肿瘤的筛检及诊断,对透析病人全部定期常规筛检肿瘤不符合经济成本效率。有研究显示，无论是总生存率还是肿瘤生存率，通过筛查发现肿瘤的透析患者比通过临床症状发现的患者均增高，其建议透析患者需要进行肿瘤筛查。我国目前透析患者是否及如何进行肿瘤常规筛查
26、需根据我国的卫生经济情况及进一步行相关的临床研究。,透析合并恶性肿瘤的筛检及诊断,定期予肾脏B超及基本尿液检验，询问血尿病史。HBV及HCV感染患者可定期作肝脏B超筛检。 部分透析病人血清CA125、CA153、CA199、Ferritin、CEA等可有不同程度的升高，故其意义有限。 多数研究显示，透析病人血清AFP 、PSA与正常人相似，可作为恶性肿瘤的筛选指标。,Tzitzikos G, Saridi M, Filippopoulou T, et al. Measurement of tumor markers in chronic hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010, 21(1): 50-3.,一般首选手术。化疗需要考虑清除率、给药剂量和化疗药物的透析损失率等因素。早期诊断、及时治疗可改善预后。对于出现不明原因的消瘦、食欲不振、不易纠正的贫血等症状时应尽快进行相关检查。,治 疗,结 语,透析患者合并肿瘤病例有一定的发病率，但容易忽略医护人员观念更新，除了ESRD常见并发症诊治之外，还要警惕肿瘤潜伏生长可能，提倡尽可能早期筛查根据肿瘤的分化程度和病人的整体情况决定其治疗方案透析患者合并肿瘤预后差,thank you!,
