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1、Company Logo,布鲁氏菌病临床诊断与治疗,Company Logo,纲目,概述病原学流行病学发病机制临床表现实验室检查诊断治疗,Company Logo,概述,布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病 ） *又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热。是由布鲁氏菌属（Brucella）的细菌（简称布氏杆菌）侵入机体，引起的动物源性传染-变态反应性的人畜共患的传染病。临床特点为长期发热、多汗、关节疼痛、睾丸炎、肝脾及淋巴结大 *该病易复发，较易变为慢性 *为我国法定乙类传染病 *1905年首次在我国重庆发现，50-60年代流行较为严重，70年代疫情逐步下降，90年代初人间感染率仅为
2、0.3%。但1993年疫情反弹，目前形式严峻,Company Logo,疫情概况,毕主任,布病引起了社会的广泛关注 每周疫情都有更新，形势非常严峻 2010年224例 2011年449例 2012年667例 2013年1327例 20140622 1273例 123个县市区有病例报告认识布病防控的重要性和复杂性,Company Logo,我院近年来收治患者流行病学特征简述,时间分布 一般集中在春季和夏季，特别是48月，约占全年住院病人总人数的60%人群分布 男性多见，占83%，年龄多集中在2060岁，农民为主，城市人群极少见感染者多为饲养人员及畜产品加工人群嘉祥、梁山、汶上病人较多 嘉祥黄垓养
3、殖场，汶上奶牛厂（隶属于蒙牛），2014年曲阜泗水疫情严重,流行病学,疫情大举南下两省交界处，顺着公路有疫情： a养殖户为了保全资产，近了能找回，跨省 b羊贩子顺着公路收购疫情集中地区：内蒙呼伦贝尔、山西大同、河北张家口、吉林白城宰羊者带血衣回家，造成家庭多人感染羊群间混和放牧健康教育还有欠缺 ：仍有喝生羊奶者；发的干预包没很好的利用,流行病学,饲养经济发展也是重要因素：狐狸、貂、北京动物园老虎政府支持与否：2014年125亿经验教训及建议：布病的防控需要兽医、公共卫生及医疗行业的联动，并且需要社会和相关食品行业的鼎力支持,Company Logo,我院近年来收治患者流行病学特征,时间分布 一
4、般集中在春季和夏季，特别是48月，约占全年住院病人总人数的60%人群分布 男性多见，占83%，年龄多集中在2060岁，农民为主，城市人群极少见感染者多为饲养人员及畜产品加工人群嘉祥、梁山、汶上病人较多 嘉祥黄垓养殖场，汶上奶牛厂（隶属于蒙牛），2014年曲阜泗水疫情严重,Company Logo,病原学,布鲁氏菌为革兰氏阴性短小球杆菌，该菌传代培养后渐呈短小杆状，菌体无鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的荚膜布鲁氏菌对营养要求较高，在含多种氨基酸和维生素的培养中缓慢生长、需氧、不运动。目前实验室研究多用牛、羊新鲜胎盘加10%兔血清制作培养基，其效果较好。但即使在良好培养条件下生长仍较缓慢，在不
5、良环境，如抗生素的影响下，本菌易发生变异。*布鲁氏菌在自然环境中生活力较强，在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活。在病畜的分泌物，排泻物及死畜的脏器中能生存4个月左右，在食品中约生存2个月。加热60或日光下曝晒1020分钟可杀死此菌，对常用化学消毒剂较敏感。,Company Logo,病原学,布鲁氏菌属（Brucella) 包括6个种19个生物型。即：羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae)绵羊附睾种布氏菌（Br ovis
6、)犬种布氏菌（Br canis),猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最重，牛种最轻,Company Logo,流行病学,传染源：目前已知有60多种家畜、家禽、野生动物是布鲁氏菌的宿主。既是动物布病的传染源，也是人类布病的传染源。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。传播途径 :经皮肤粘膜接触传染经消化道传染经呼吸道传染其它途径如苍蝇携带，蜱叮咬，意义不大人群易感性：人类普遍易感 ，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫,Company Logo,人与人之间传染吗,虽有个案报道，但在我国经对大量布病
7、病例的调查分析，未发现有确切的证据证明通过病人而传染引起的病例。包括患者家庭和医院内交叉感染的病例均未发现。因此，人作为传染源的意义不大。有的教材认为上人传染人虽有可能，但极少发生,病人作为传染源？,Company Logo,流行病学,流行特征季节： 四季，以家畜流产季节春末夏初为多地区：牧区农区，农区城市职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主，男多于女。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布鲁氏菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响,Company Logo,*较为复杂 *感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度
8、上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态 *细菌、毒素及变态反应均参与该病的发生及发展过程,发病机制,Company Logo,发病机制,慢性期,急性期、亚急性期,慢性布病阶段,多发性病灶形成阶段,菌血症阶段,淋巴源性迁徙阶段,1、感染过程,慢性纤维化阶段,潜伏期,Company Logo,淋巴源性迁徙阶段,侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中繁殖，形成原发病灶。最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在细胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地,肉芽肿,Company Logo,菌血症阶段,布氏菌在原发病灶大量
9、繁殖,冲破淋巴屏障,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,败血症,释放内毒素,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症、变性坏死,病原体血行播散,（免疫力弱时发生）,进入淋巴流和血流,Company Logo,多发性病灶形成阶段,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶或转移病灶,由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。此外生殖、神经等多系统亦可受累。,Company Logo,慢性布病阶段,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏
10、变态反应发生,Company Logo,慢性纤维化阶段,部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。,发病机制,Company Logo,2、免疫机制,免疫防御,细胞免疫（为主）,体液免疫,巨噬细胞,加工提呈,T淋巴细胞,炎症介质IFN、TNF、IL-1等,免疫损伤、肉芽肿形成,趋化、活化炎症细胞,Company Logo,3、病理变化,几乎所有组织器官均可侵犯，以单核吞噬细胞系统最为常见。除了猪、羊（主要是猪）种布氏杆菌以外，一般不形成坏死和脓肿初期炎性细胞渗出、组织细胞变性、坏死；亚急性和慢性期以组织细胞增生和肉芽
11、肿的形成为特点。主要病理变化：炎症渗出、变性、坏死：主要见于肝、脾、淋巴结、心、肾等，浆液性炎症为主，间有少许坏死细胞增生性改变：淋巴、单核-吞噬细胞增生，疾病早期尤著。常呈弥漫性，稍后常伴纤维细胞增殖肉芽肿形成：上皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞组成的肉芽肿。进一步发生纤维化，最后组织器官硬化,Company Logo,3、病理变化,淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、静脉炎、动脉炎等心脏：心肌炎、心包炎、心内膜炎肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大皮肤：继发或原发性损害,发病机制,Company Logo,3、
12、病理变化,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎、睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累，关节炎、滑囊炎和腱鞘炎,发病机制,Company Logo,潜伏期760 d，一般为23周临床表现复杂： 可仅有局部脓肿 也可同时发生多个脏器和系统病变 并发症多、易复发分期 - 急性期：患病6个月内 - 慢性期：6个月以上,临床表现,Company Logo,亚临床感染,常发生在高危人群中，30%以上有高水平的抗布氏杆菌抗体。不能追及明确的临床感染史。,临床表现,Compan
13、y Logo,急性期,常见的四大主症,多样的其他表现,发热,多汗,疼痛：关节、肌肉、神经、睾丸、眼球等,泌尿生殖系统：,神经系统：,呼吸系统：,其他表现：,血液系统：,心血管系统：,乏力,Company Logo,两大特点,波状热： 在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。波的多少与预后无关，用药后多在4-10天体温下降。目前发现病人不规则间歇热最多。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,发热：,“温症”分离：,主症1,Company Logo,布鲁菌病
14、的典型热型：波浪热,Company Logo,主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。目前还发现发热不发热均可有多汗,多汗：,主症2,Company Logo,这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。,乏力：,主症3,Company Logo,疼痛,关节：游走性、大关节、多刺痛、难缓解,肌肉：痉挛性疼痛，大腿臀部痛多见,睾丸：其肿痛具特征性，个别鞘膜积液,其他：眼痛、头痛、坐骨神经、肋间神经痛等,主
15、症4,Company Logo,其他表现,泌尿生殖系统：肾功能不全、卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎、精索炎、附睾炎等,神经系统：脑膜脑炎、脊髓炎、神经炎、视神经萎缩、听力下降。脑膜炎时CSF中淋巴细胞增多、蛋白增多，糖轻度减少,呼吸系统：支气管炎、肺炎,其他表现：皮疹、视网膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹泻，便秘等,血液系统：可有全血细胞减少，血小板减少性紫癜,心血管系统：心内膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎,网状内皮系统：肝脾大、浅表淋巴结大。,Company Logo,慢 性 期,病程多在半年以上，与不恰当治疗和局部病灶的持续感染有关。 分两类两型：两类：A .非特异性症状：乏力、低热、出汗、头痛、失
16、眠、抑郁、烦躁、关节肌肉酸痛等B. 反复发热、多汗、有局部器官组织损害： 关节痛、神经痛或器官组织炎症,Company Logo,复 发,经系统治疗后约10%患者出现复发。复发时间：初治后数月内，或数年后。机制：布氏杆菌可在细胞内寄生有关。,临床表现,Company Logo,血常规白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，60%。久病轻、中度贫血，血沉快，血小板减少病原检查血、骨髓、脑脊液、脓液培养分离病原菌骨髓培养阳性率最高本菌生长缓慢，需培养至10天以上（2周4周）PCR检查布氏杆菌DNA，临床符合率高，未能推广应用,实验室检查,Company Logo,免疫学检查 平板凝集试验：虎红平板
17、（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。 试管凝集试验（SAT)：滴度为1l00 +及以上为阳性。或病程一年以上滴度150 +及以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度达1100 +及以上者，过24周再检查，4倍或以上升高。*补体结合试验（CFT)：滴度110 +及以上。 布病抗-人免疫球蛋白试验（Coombs)：滴度l400 +及以上。布鲁菌免疫学检查假阳性多，判断结果时，注意分析排除。霍乱弧菌、结核杆菌、耶尔森菌感染或注射霍乱菌苗、布鲁菌菌苗、兔热病菌苗等可使血清学试验阳性,实验室检查,Company Logo,诊断原则,布病的发生、发展及转归较为复杂，临床表现也多种多样，
18、故诊断需要综合分析做出，也就是必须结合患者流行病学史、临床表现及实验室检查。,Company Logo,诊断,1.流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布氏杆菌培养物等，疫区居民；2.临床表现应排除其他疑似疾病；3.实验室检查： （1）病原分离 （2）试管凝集试验 （3）补体结合试验 （4）抗人球蛋白试验 1+2+3中的任何一项阳性即可确诊,我国CDC诊断标准,Company Logo,诊断,疑似病例：符合下列标准者为疑似病例 流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾
19、丸肿大等表现。 临床诊断病例 疑似病例免疫学检查第一项（平板凝集试验）阳性者。确诊病例 疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁菌者。隐性感染病例 有流行病学史，符合确诊病例血清学和病原学检查标准，但无临床表现,Company Logo,鉴别诊断,急性期与风湿热、伤寒、结核病、疟疾、败血症等鉴别慢性期与各种骨、关节疾病、神经官能症等鉴别,Company Logo,治疗,注意事项：急性期以细菌和毒素为主要致病因素，治疗上应重点放到病原体的清除上；慢性期以变态反应为主，治疗应侧重于菌苗等脱敏疗法上。,Company Logo,治疗,急性期一般治疗及对症支持
20、治疗：卧床休息，补充营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，注意维持水分及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。抗菌治疗：抗菌治疗原则：早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化常用四环素类、利福霉素类药物，必要时亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等,Company Logo,治疗措施,抗菌药物的选择一线药物：多西环素合用利福平或链霉素。多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600900mg/次，1次/天6周；多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天
21、，23周。二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用多西环素合 用复方新诺明/妥布霉素或利福平合用氟喹诺酮类多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注11.5mg/kg ，8小时1次，1-2周；利福平600900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；利福平600900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类,Company Logo,激素,毒血症严重睾丸显著肿痛全血细胞减少心脑重要器官并发症,下述情
22、况可以考虑应用：,Company Logo,菌苗：适用于慢性期患者。治疗机理：是使敏感性增高的机体脱敏，减轻变态反应的发生。方法：有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，视患者身体情况，接受程度而定。每次注射剂量依次为40万、60万、80万、200万、350万、1050万、2550万、6050万菌体，每天、隔日或间隔35日注射一次。以710次有效注射量为一疗程。,慢性期：,抗菌+菌苗+免疫增强+中医中药,抗菌：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素族、利福霉素类药物，用法同急性期治疗，部分病例需要23个疗程的治疗。,Company Logo,治疗措施,菌苗疗法可引起剧烈全身反应，如发冷、发热、原有症状加重，
23、部分患者出现休克、呼吸困难。故肝肾功能不全者，有心血管疾病、肺结核者以及孕妇忌用。菌苗疗法也宜与抗菌药物同时应用。,Company Logo,胸腺肽、左旋咪唑、转移因子等对调节机体免疫力可能有益,中医中药 有一定疗效。针灸疗法对缓解局部疼痛较好,免疫调节剂,Company Logo,治疗措施,伴有并发症病例的治疗合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗*合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗,Company Logo,治疗措施,特殊人群的治疗儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗(8岁以上儿童治疗药物选择同成年人):利福平1020mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周5个月）120mg、（6个月5岁）240 mg、（612岁）480mg，2次/天，6周。孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗(妊娠12周内用三代头孢菌素类代替利福平):利福平600900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。注意：复方新诺明有致畸或核黄疸的危险,Company Logo,谢谢！,
