医院评审制度职责措施sop目录.docx

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1、目录4.20.1.1.C.4医院管理组织工作制度与职责1. 医院感染管理部门12. 医院管理委员会23. 医院管理委员会成员岗位职责34. 医院感染管理委员会工作制度与职责55. 医院感染管理部门工作制度与职责66. 临床科室医院感染监控小组工作制度与职责104.20.1.2.C.2医院感染预防与控制制度1. 医院感染培训制度122. 重点部门的医院感染预防与控制制度重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度（无重点部位）123. 医院感染病例监测、上报制度364. 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度375. 抗菌药物合理使用管理制度抗菌药物合理利用管理制度406. 环境卫生学及消毒

2、灭菌效果监测制度407. 消毒隔离制度418. 消毒药械管理制度消毒药械管理制度429. 一次性使用无菌医疗用品管理制度4310. 手卫生制度 4511. 无菌技术操作规范 4512. 生物安全管理制度 4613. 医疗废物管理制度 4714. 医务人员职业防护制度 4715. 多重耐药菌医院感染预防与控制制度 4816. 医院感染质量控制与考评细则 494.20.1.2.C.3医院感染管理预防与控制SOP1. 病区环境清洁、消毒SOP602. 医院感染病例监测与报告SOP683. 重点部门、重点部位的医院感染管理SOP694. 手卫生SOP 1015. 医院感染暴发流行报告与处置SOP 10

3、26. 耐药菌预防与控制SOP 1057. 医务人员职业防护SOP 1068. 医疗废物管理SOP 1074.20.3.2.C.2医院感染管理部门对以下感染较高风险部门采取的感染控制措施1. 综合ICU、专科ICU感染控制措施 1102. 血液科感染控制措施 血液科感染控制措施1113. 新生儿科感染控制措施 1124. 母婴同室病房感染控制措施 1125. 烧伤科感染控制措施（无） 1136. 血透中心感染控制措施 1144.20.3.2.C.5医院感染管理部门对以下主要部位感染预防控制制度与措施1.下呼吸道感染预防控制制度与措施1152.手术部位感染控制制度与措施1163.导尿管相关尿路感

4、染预防控制制度与措施1174.血管导管相关血流感染预防控制制度与措施1185.皮肤软组织感染预防控制制度1204.20.3.3.C.1医院感染暴发报告流程与处置方案1.1医院感染暴发报告流程 1211.2医院感染暴发处置预案 1224.20.5.1.C.1 多重耐药菌医院感染预防与控制规章制度 1264.20.5.1.C耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施1.耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施1292.耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施1294.20.5.2.C.多重耐药菌管理合作机制1多重耐药菌管理协作机制与落实方案1314.20.5.2.B.1

5、多重耐药菌管理定期联席会会议制度1多重耐药菌管理定期联席会会议制度1334.20.5.3.C预防多重耐药菌感染措施培训1. 多重耐药菌感染防治措施培训制度 1334.20.6.1.C抗菌药物合理使用的管理组织，管理制度1. 抗菌药物合理使用管理组织1342. 抗菌药物合理使用管理制度1354.20.7.1.C.1全院和重点部门的消毒与隔离工作制度1. 病区消毒与隔离管理制度1352. 普通门诊消毒隔离管理制度1373. 急诊科消毒与隔离工作制度137（下载）4. 重症医学科消毒与隔离工作制度1385. 新生儿病房消毒与隔离工作制度1396. 产房消毒与隔离工作制度1397. 母婴同室消毒隔离管

6、理制度（下载）1408. 手术室消毒与隔离工作制度1419. 导管室消毒与隔离工作制度14210. 内镜室消毒与隔离工作制度 14211.感染性疾病科消毒与隔离工作制度14312. 传染病房消毒与隔离工作制度 14513. 口腔科消毒与隔离工作制度 14714. 消毒供应中心消毒与隔离工作制度 14815. 血液净化室消毒与隔离工作制度 14916. 检验科消毒与隔离工作制度 15017. 输血科消毒与隔离工作制度 151医院管理组织一 医院感染管理组织及职责医院感染管理组织主要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管

7、理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如医务管理部门、护理管理部门、药学中心、微生物室、总务管理等部门的医院感染管理制度和职责。一 医院感染管理委员会组织及职责一、医院感染管理委员会组织(一)医院感染管理委员会1.主任委员:由院长担任。2.副主任委员:由医院感染管理科主任、后勤副院长、业务副院长、科研副院长担任。3.委员:由医务管理部门主任、护理管理部门主任、门诊管理办公室主任、供应室护士长、检验科主任、药学中心主任、总务管理部门主任、血液中心主任、器械管理部门主任、临床科室主任、科研管理部门主任、教学管理部门主任、宣传管理部门等相关部门的主任担任。(二)医院

8、感染管理委员会核心组成员由院长、后勤副院长、业务副院长、科研副院长、医务管理部门主任、护理管理部门主任、医务管理部门干事、医院感染管理科主任及专职人员担任。(三)各科室医院感染兼职人员由各临床科室和医学技术部门的负责人担任。二、医院感染管理委员会学科组(一)科研组1.组长:由科研副院长担任。2.组员:由科研管理部门主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临床科室主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。(二)教育培训组1.组长:由教学管理部门主任担任。2.组员:由宣传管理部门主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。(三)抗菌药物合理应用管理组1.组长:由业务

9、副院长担任。2.顾问:由业内知名教授担任。3.副组长:由医院感染管理科主任、临床科室主任担任。4.组员:由药学中心主任、临床科室主任、医务科主任、护理部主任、检验科主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。(四)质量控制管理组1.组长：由后勤副院长担任。2.组员：由医务科主任、护理部主任、家庭医学科主任、门诊部主任、总务科主任、器械管理科主任、手术室护士长、供应室护士长、总务科主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。4、医院感染管理委员会工作制度与职责1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和

10、方法。2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测结果及时进行汇总、分析，发现问题，制定控制措施，并督导实施。7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、

11、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。5、医院感染管理部门工作制度与职责1.在院长的领导下，医院感染管理科对全院医院感染工作进行监督、控制和管理。2.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准拟定全院医院感染控制规划和工作计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度。经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、

12、监督和评价。3.与继续教育管理部门共同负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核工作，对医务人员职业安全防护提供指导。4.负责医院感染发病情况的监测，对医院感染的流行、暴发进行调查分析，及时汇总、分析监测结果，提出控制措施，组织实施和效果评价并向医疗机构负责人报告。5.定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果等感染相关危险因素进行监督监测，及时汇总分析并反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。6.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。7.对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、传染病的医院感染控制等工作提供指导并

13、监督制度的实施。8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。9.开展医院感染预防与控制方面的科研工作,引进感染控制先进理念,推广科学的感染控制方法与技术。10.完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。二、医院感染管理组工作职责1.在科主任指导下进行工作，负责制定各种预防及控制医院感染的规划、规章制度和实施方案。2.制定全院各科室消毒隔离制度，监督和指导其落实情况，确保医院感染各项监控制度的实施及有关医院感染登记报告制度的落实。3.定期从检验科收集、了解申请病原菌培养的病例情况，及时深入病区，对可疑院感病例进行调研和追踪，做好前瞻性监测工

14、作，以减少漏报，提高确诊率。4.定期到病区查阅使用抗菌药物及发热的病历,及时了解医院感染的发病情况，集中监测数据进行分析，以确定并报告医院感染发生率，做到每天有登记,每月有总结,并以表格方式月报医院感染管理委员会。5.定期到病案室查阅出院病历进行医院感染回顾性和医院感染漏报率监测,并监测抗菌药物的使用情况。6.负责编制有关医院感染管理的统计报表，汇总医院每月的消毒隔离工作的监测情况和医院感染发病率，每月将监测结果反馈至科主任和院领导，并于规定日期将结果上报区卫生监督所;北京市医院感染管理质量控制和改进中心和全国医院感染监测网。7.提供医院感染相关知识的咨询。8.发生可疑医院感染流行时，及时进行

15、感染原因调查，协助发生单位查找原因，采取有效措施，提出改进方案，确保其实施，并进行效果评价。9.每半年监测一次医院各科室使用中的紫外线灯照射强度。10.完成科主任和医院感染管理委员会交办的其他任务和临时性工作。三、检验组工作职责1.认真完成医院环境卫生、消毒、灭菌效果监测任务。2.严格遵守操作规程，并按要求做好个人防护。3.认真核对检验结果，填写报告单，做好登记，及时发放检验报告。4.检验结果不达标者，与被检科室联系，采取相应措施后重新采样进行检测，至合格为止。5.检验用的吸管、玻片浸泡消毒，其他实验用物品均应高压蒸汽灭菌后废弃或清洗，实验室产生的病原体培养基、标本和毒(菌)种保存液等实验室废

16、物，经压力蒸汽灭菌后焚烧处置。6.仪器专人管理、分工负责。定期校对仪器的灵敏度，并建立仪器设备维修登记。7.建立、健全试剂管理制度，建立药品、试剂明细账。剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等药品、试剂及菌(毒)种指定专人严加保管、定期检查，防止过期或意外事故发生。8.发生可疑医院感染流行时,在科主任的指导下,积极开展感染原因调查，对可疑物品进行采样和分析。9.积极配合医疗、科研开展新的检验项目和技术革新。10.保持实验室环境卫生，疑有污染用消毒液擦拭或用紫外线照射消毒。11.坚持安全生产责任制，每日上、下班检查水、电开关及电动仪器是否正常。12.团结协作，按时完成上级领导安排的临时性工作。四、医院感

17、染管理科消毒隔离组工作职责1.在科主任的指导下，负责医院清洗、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术等工作的咨询、指导及各种感染控制制度落实情况的督查工作。根据督查问题及时反馈并提出整改建议。2.拟定消毒工作计划和工作总结。3.熟悉各种消毒剂的基本原理，了解国内外消毒剂的使用方法，并引进、推广新的消毒药械。4.按计划做好监测记录，及时向上级行政主管部门汇报监测结果。5.对采购中心购迸消毒剂等药品严格审核消毒药械证件、药品有效期，确保进货质量，并严格执行国家有关规定，建立进货登记制度。6.认真做好库房管理工作，保证药品不过期使用，防止浪费。7.及时完成科主任交给的临时性工作。五、医院感染管理科行政主任(

18、副)职责1.在院长领导下，全面做好科内各项管理工作，制定科内的工作计划，并组织实施，督促检查，按期总结、汇报。2.负责监督、检查全院各项消毒隔离制度的落实情况、医院感染的监测管理工作、消毒药械管理工作和杀虫灭鼠工作。3.加强对科室职工的思想教育，定期组织政治理论学习，提高全科人员的思想道德素质。树立良好的职业道德形象，杜绝违反职业道德和各项规章制度的现象发生。4.定期组织业务理论学习，组织全科人员学习国内外医院感染管理的先进经验，开展新技术，不断提高本科室工作人员的业务水平，开展对本科室工作人员的业务培训和技术考核，妥善安排本科室工作人员外出学习，做好实习人员和外来进修人员的培训工作。5.指导

19、监督全科人员，认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，提高检测合格率，完成医院制定的各项指标，杜绝差错事故发生。6.加强科室精神文明建设，搞好科室内外团结协作，积极参加管理干部理论学习和培训，每年撰写一篇管理论文。7.认真做好科室工作人员的聘任、使用及考核工作。8.组织全科人员配合各级卫生行政部门完成相关工作。六、医院感染管理组组长职责1.在科主任领导下开展工作，协助科主任制定科内工作计划和工作总结。2.制定本组工作计划，负责本组人员的工作安排及分工，检查、督促本组工作人员按期完成各项工作。3.组织本组工作人员学习掌握医院感染管理学、消毒学、传染病学、流行病学及有关专业知识，提高医院感染管理

20、理论水平。4.负责安排对医院感染发生及危险因素的监测工作，指导组内成员主动深入病区进行前瞻性监测，对监测资料定期进行汇总、分析、反馈。5.及时掌握医院感染动态，定期组织本组工作人员分析医院感染现状，提出改进意见，以降低医院感染发病率，防止医院感染的暴发流行。6.培养应对工作中各种问题的处理能力，提高本组工作人员的应急工作水平。7.定期组织本组工作人员到病案室查阅出院病历，进行医院感染回顾性监测。8.发生可疑医院感染流行时,组织医院感染管理组人员和检验组人员协作开展调查,采取相应处理措施。9.在科主任的指导下，组织本组工作人员积极开展医院感染管理的专题研究工作，鼓励组内人员开展目标性监测。10.

21、积极完成医院和科内交给的其他临时性任务。七、检验组组长职责1.负责本组工作人员分工及工作安排，保证本组检验工作的完成。2.根据科内计划，制定本组的工作计划，并督促贯彻执行。3.监督本组工作人员严格按照操作规程工作。4.监督本组工作人员对检验室各种仪器管理，使仪器的保管、清洁及维修责任到人，并记录归档。5.负责日常工作所需化学试剂的定购及保管。6.及时上报每月常规工作的监测结果，并签发报告单。7.不断提高细菌学检验水平，在科主任指导下开展新的检验项目，研究新课题。8.同医院感染管理组通力协作，完成医院感染各项指标的监测，提高医院感染管理水平。9.协助科主任完成科内其他任务。八、消毒隔离组组长职责

22、1.在科主任的领导下开展本组工作。2.负责制定本组的年度工作计划及完成年度工作总结。3.负责本组工作人员的工作安排及分工，做到责任到人，职责分明。4.对本组各岗位定期进行监督，并做好监督记录。5.了解国内外各种消毒药械及其使用方法，引进、推广新的消毒技术，掌握医院使用的各种消毒剂的基本原理和使用方法，指导本院各科室正确使用消毒药械。6.为控制和杜绝医院感染的发生,领导全组人员团结协作,认真完成医院消毒、杀虫、灭鼠和灭蟑工作。6、临床科室医院感染监控小组工作制度与职责一、临床医院感染管理小组人员组成临床医院感染管理小组由科室主任、主治医师、护士长组成。二、临床医院感染管理小组工作职责1.在医院感

23、染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染监控工作。2.督促检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用登记制度。要求记录使用日期、无菌包名称、无菌操作名称、医师签名、护士签名、灭菌指示卡、消毒日期等项目。3.督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。4.负责医院感染的诊断把关，负责督促主管医师及时填报医院感染病例登记表、医院感染病例登记本，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。5.指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。6.可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主

24、动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。7.负责本科室预防和控制医院感染的宣教培训工作。8.负责本科室实施侵袭性操作次数、紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作，并每月上报医院感染管理科。9.严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。10.负责本科室紫外线强度监测及环境微生物监测报告的收集留档工作。11.建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。12.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。三、医院感染兼职医师职责1.在科主任领导下，负责本病区感染管

25、理工作。2.负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作。3.发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏实验和其他必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断。4.执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例登记表，24h内上报医院感染管理科，并填写医院感染病例登记本。5.负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。6.监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤。7.发生医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员开展

26、流行病学调查，查找感染原因，采取有效控制措施。8.协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。9.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。四、医院感染兼职护师职责1.在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作。2.负责对本科室工作人员进行感染知识的培训及宣教工作。3.负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。4.监督本科室工作人员医疗废物分类存放和登记情况，严禁生活垃圾与医疗废物混放，防止利器刺伤。5.负责监督本科室使用中消毒液浓度监测、紫外线累计照射时间登记及监测、无菌物品使用登记等工作。6.在诊疗护理病人的过程中，发现任何感染

27、的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。7.发生医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，查找感染原因，采取有效控制措施。8.协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。9.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。4.20.1.2.C.2医院感染的预防与控制制度1、一 医院感染培训制度一、培训部门医院感染知识培训由继续教育管理部门负责，医院感染管理科协助共同完成。二、培训与考核1.医务人员必须积极参加预防、控制医院感染关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少

28、于5学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。2.对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。3.对重点科室有针对性地进行医院感染知识的培训。4. 医务人员参加医院感染知识试卷问答，每年1次。二2 、重点部门的医院感染预防与控制制度第一节、手术室医院感染控制制度（一）、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。（二）、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。（三）、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。（四）、感染

29、手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明其感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。（五）、层流手术间空气层流装置开启30分钟后才能使用，手术结束后待保洁完成且所有人员离开手术间后持续运行30分钟关闭。（六）、各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗或更换自动报警系统，接到报警应立即更换或清理相应过滤器。回风口每日清洁表面，初效过滤器应每12月更换或清理一次，中效过滤器应每24月更换或清理一次，高效过滤器每12年更换一次。（

30、七六）、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。七、（八）手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求按照消毒灭菌原则进行，接触病人的用品应一用一消毒，手术室内消毒供应间的管理按消毒供应中心的感染管理原则进行，加强消毒灭菌质量的监测。八、（九）墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。九、（十）无菌物品分类放置、标签醒目，每天检查、定期消毒，无发霉、过期现象。十、（十一）洗手刷应一用一灭菌。十一、（十二）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。十二、（十三）严格执行卫生、消毒隔

31、离制度。每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。每周固定卫生日。十三、（十四）严格限制手术室内人员数量。十四、(十五)手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。十五、（十六）损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。十六、（十七）每月做手术间空气、物表、医务人员手、消毒及灭菌物品的微生物学监测，监测结果存档备查。十七、（十八）科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训

32、，每月至少一次，有记录。第二节麻醉科医院感染控制制度一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。 二、麻醉操作前认真洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。麻醉机、麻醉用器具、袖带、听诊器等使用后必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。灭菌后存放在密闭的无菌物品柜内备用。四、气管内插管最好采用一次性的，否则每次使用后都必须消毒灭菌。五、凡呼吸道感染的患者使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。六、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内。每一容器仅给一位患者使用一次，多余的应当作污染物废弃。防止

33、因重复使用引起交叉感染。七、麻醉中使用的一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，所用药液则以小瓶包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。八、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。九、科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每月至少一次，有记录。第三节消毒供应中心医院感染控制制度一、物品回收、分类 （一）工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。（二）按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用。 （三）

34、分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。二、物品清洗 （一）手工清洗 1做好个人防护，戴帽子、防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙、袖套、防护鞋。 2清洗器械在去污区专用的清洗池，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗。 3污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境。 4刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸。5清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住。 6手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。（二）清洗机清洗 分

35、类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得裸放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流。 （三）超声波清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。 三、器械质量检查 （一）目测或使用带光源放大镜对干燥后的器械进行检查，无血渍、污渍、水垢和锈斑。 （二）每月至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗。 （三）各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。四、器械的包装 （一）包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤

36、去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。 （二）盘、盆、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向。裸放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。 （三）需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面。 （四）器械包的重量不得超过 7 公斤，敷料包重量不超过 5 公斤。脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm30cm50cm。 （五）灭菌物品包必须包装严密，松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内

37、放置化学指示卡。（六）灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。 五、物品装载 （一）各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（2.5cm），以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水。 （二）尽量将同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。 （三）装载时消毒员记

38、录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。 六、无菌物品的卸载（一）卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品。 （二）关闭启封式容器筛孔：检查包外化学指示胶带变色情况、未达到或有疑问时，应重新灭菌。 （三）检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败。 （四）灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。 七、灭菌物品的储存管理 （一）灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内。 （二）所

39、有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存。 （三）灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面 20-25cm，离开花板50cm，离墙5cm处储存。 （四）灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在 20-24，相对湿度应70%。 （五）灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。 （六）灭菌物品存放的有效期：在温度 20-24、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为 14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为 1 个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为 6个

40、月。 （七）一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 （八）已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。 八、灭菌物品的发放 根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容，发放灭菌物品时应注意： （一）发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理。 （二）发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干

41、燥后备用。 （三）从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。 九、监测 （一）压力蒸汽灭菌器三大监测 1、物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等灭菌参数，同时还应记录临界点的时间、温度与压力值。 2、化学监测 ：包内放化学指示卡，包外贴化学指示胶带，灭菌器做B-D试验。 3、生物监测 ：每周监测1 次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。 （二）过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测 ：1、物理监测：每次灭菌均应连续监测每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化

42、氢浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。 2、化学监测：包内外放置化学指示物。3、生物监测：每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。 第四节内镜室医院感染控制制度一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。二、保持室内环境清洁，操作结束后对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每周做大扫除一次。三、内窥镜室工作人员通过院内培训、自学等方式进行相关法律、法规、技术规范等预防医院感染相关知识的培训。四、内镜选择消毒、灭菌方法的原则：进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、活检钳等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须高水平消毒。适用于蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭

43、菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。五、严格执行内镜清洗消毒技术操作规范，用后的内窥镜及附件应立即去污染，接50ml注射器反复送水，彻底清除管道中的残留组织。送气使其干燥后再进行消毒。六、内镜清洗消毒程序：床边初步清洗放水槽中清洗测漏酶洗清水清洗2%戊二醛浸泡（浸泡时间按规范要求）无菌水冲洗抽吸镜内无菌液。七、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2戍二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。 内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2戊二醛浸泡10小时。八、2%戊二醛溶液每周更换一次，每日用试纸监测，如浓度不达标,随时更换九、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。清洗刷、清洗纱布等工具应一次性使用或一用一消毒。十、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。十一、弯盘及敷料缸等应采用压力蒸汽灭菌，非一次性使用的口圈高水平消