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1、摘 要通过分析美国、英国、德国等国家的医疗环境，发现法人治理结构是各国在医院管理制度搭建问题上的共识。中国的现代化医疗服务体系脱胎于计划经济模式下的低水平全民福利医疗服务体系。上世纪90年代以来，国内进行了多轮医疗改革，但这种不系统、拼接式的医疗改革并没有解决群众“看病难，看病贵”问题。究其原因，国内医疗制度依然存在着：管办不分，多头管理的制度环境问题；产业链上下游的不当竞争问题；医院糟糕的社会形象与人才队伍发展的可持续性问题。2009年，绩效工资改革在全国推行，公立医院进行了一轮绩效工资改革。在学术研究领域，结合科学的管理方法，学者们针对公立医院提出了许多绩效管理的理论，但实施过程远远落后于
2、理论建设。TL医院是一所经历了国有企业转制的三级甲等公立医院，2008年推行了一轮以法人治理结构为特点的医疗改革试点，由于政策环境的制约以失败告终。TL医院现行的绩效管理体系是基于全成本核算和责任目标管理搭建的，存在着“对非业务部门缺乏有效的绩效考核手段；偏重经济效益指标考核；对科室差异性关注不足；业务水平的激励不足；对新技术培育、人才培养的支持不足”等弊端。在调研的基础上，作者分模块对TL医院的绩效管理体系进行了优化。对非创收科室，基于现代社会心理医学的健康模式，设立岗位压力测量模型，测出科室岗位压力，设定岗位压力系数，结合工作质量评分，综合评判部门绩效水平。在创收部门，转变了设计理念，坚持
3、成本核算的思想，通过成本核算确立基本业务量指标；将责任目标融入绩效体系中；根据业务目标完成情况，累进制提高利润计提比例；引入关键绩效指标（KPI），引起科室的重视。分内科系统、外科系统、医技系统进行了实例模拟。并对10个特殊科室的绩效管理方案作了针对性的说明。提出了优化方案的适用性和保障措施。关键词：卫生政策 医疗改革 医院 绩效管理 责任目标 关键绩效指标 平衡计分卡AbstractBy analyzing the United States, Britain, Germany and other countries in the medical environment, corporate
4、 governance structure is found consensus on all countries. The modern health care system of China is grew out of a low level of universal health care system. Since the 1990s, China conducted several rounds of health care reform, But these are not system. It cant address the masses difficult and expe
5、nsive problem. Because some problems of medical system still exists. Such as, bull management, unfair competition in the industry chain from top to bottom. the bad public image of hospitals and few people want to study medicine. 2009, In accordance with national policy, the implementation of perform
6、ance pay reform in the hospital. there are many theories of performance management In the academic field , but the implementation is far behind the theory-building. TL hospital once belonged to state-owned enterprises, is now a public hospital. In 2008, TL hospital as a pilot implementation of healt
7、h care reform corporate governance structure, but the absence of policy support, the reform fails. TL hospital existing performance management is based on full-cost accounting and Management by Objectives. Therefore, there are some defects, such as management staff lack of energy, too much emphasis
8、on economic indicators, neglected sector differences, lack of incentives to work, new technologies and the growth of talent lack of support. On the basis of the research, the performance management system is optimized. According to the social - psychological - medical health model, the author build
9、a new performance management system for Non-income sector. First, the measured pressure index for each department, Secondly, access to work score of each department, Finally, comprehensive evaluation. For income sector performance management system, we have changed the design idea. The method we use
10、 to measure the workload instead of full cost accounting. More use of management by objectives. Depending on the workload, the distribution ratio is gradually increased. To arouse the attention of the department, more use of key performance indicators. To test the new performance management approach
11、, we chose respiratory medicine, thoracic surgery and CT / MRI Division. We describe 10 different special departments in the performance management system. Finally, we developed an implementation plan and scheme.Keywords: health policy health care reform hospital performance management Management by
12、 bjectivesKey Performance Indicator Balanced Scorecard1.绪论本论文是一篇关于方法学研究的管理学论文，旨在研究中国复杂的医疗环境下综合性公立医院绩效考核的一些有效方法。作者本科是卫生事业管理专业，并在TL医院从事综合管理岗位六年，曾多次参与TL医院绩效考核体系的建设，具有一定管理经验。本研究是以TL医院为典型，在为TL医院优化绩效管理体系的同时，分析说明所运用绩效管理体系建设的理论和方法，是一篇理论结合实践的论文。由于国内医疗环境的复杂性，医院科室的特殊性，各方利益关系的博弈，为综合性公立医院搭建绩效管理体系是一件十分复杂的事，而在实际操作
13、当中，要做到完全的公平、科学、合理更是一项几乎不可能完成的工作。在提笔写作之前，作者查阅了许多关于综合性公立医院绩效方面的文献，遗憾的是，文献库中这方面的文章可供借鉴的较少，其中，大多数是一些理论性、原则性的阐述，方法学研究文献十分有限。因此，在文献方面，作者只引用一些事实性表述，而在绩效体系搭建的方法论上，更多地结合TL医院的具体实际进行阐述。事实上，作者已于2013年10月因为多方面原因离开了TL医院。但这也使得作者的位置更加超脱，一方面，可以使用一些个人关系获得TL医院近况资料；另一方面，可以撇开TL医院内部的利益，站在更加科学、客观的角度指手画脚。至于TL医院是哪家医院，基于商业机密，
14、在本文中，只能对一些敏感问题做刻意地回避。最后，希望作者的研究成果能够被同行所接受和参考。1.1研究目的和意义本次研究理论结合实际，既有宏观政策分析，又有微观实例操作。主要有以下三个研究目的：一、 通过国内外形势的对比，深入分析我国公立医院的生存发展环境；指出国内现行卫生体系、制度的问题，阐述作者对国内医疗改革方向性问题的思考。二、 分析TL医院的现状和绩效管理体系，找出TL医院绩效管理体系的优缺点，对现行绩效管理体系提出改进方案。三、 通过分析国内公立医院生存环境、绩效管理理论和实际，以TL医院为实例，阐述作者在国内公立医院绩效体系建设中的方法学思考。1.2 研究思路和方法国内公立医院面对着
15、极其复杂的生存与发展环境，一方面，现代化的绩效管理体系建设起步不久，另一方面，受到传统利益分配方式、利益关系和理念的制约，现代化的绩效管理体系建设远远落后于理论研究。尤其是在一般综合性公立医院绩效管理体系建设的过程中，个人意志、主观性、片面性问题突出。为使所搭建的绩效管理体系科学、全面、合理，符合医院的个性化要求，阐述研究思路如下:1.2.1 研究思路本研究是一项应用性研究，选择TL医院为研究样本，立足于TL医院实际状况，在TL医院现有绩效管理体系的基础上，改进并搭建现代化的绩效管理体系，为TL医院绩效改革提供参考。本研究在加强国内综合性公立医院绩效管理体系建设理论学习的基础上，注重学以致用，
16、以TL医院为研究标的，分析其运营所面临的政策环境、利益关系，综合考虑经济指标、社会指标、政策指标，为其搭建方法科学、导向清晰，符合其自身特点及生存环境的绩效管理体系。本研究通过分模块分析TL医院各个系统（内科系统、外科系统、行政后勤系统、医技医辅系统）以及特殊科室（麻醉科、急诊科、ICU等）的具体情况，综合运用绩效管理方法，在保证整体绩效体系搭建统一性的基础上，突出科别特色。本研究尊重科室内部管理的自主权，重点关注院科间管理，尊重科室二次分配的权利。1.2.2研究方法一、文献法通过查阅国内外文献资料、国内政策文件，总结、归纳国内外医疗环境、卫生政策的差异性并找出问题。通过查阅国内公立医院绩效管
17、理方面的文件，吸收经验、提炼思考，用于TL医院绩效管理体系的改进工作。二、调查法通过对TL医院部分临床科室、医务部、病案科、信息中心、财务部、人力资源部、质量管理控制中心、院务部、护理部、门诊部等部门的走访，详细了解TL医院的具体情况和绩效管理体系。获取研究所需资料，并通过访谈听取职工意见，找到问题，形成解决思路。三、 模拟法根据调查走访结果，研究建立绩效管理体系模型，运用EXCEL对非创收部门的测评方法进行模拟，在模拟的基础上实施。使用病案统计科及财务部提供的科室（或独立核算单元）数据，对部分科室进行实例模拟，测算奖励性绩效情况。重点测试2个科室，使用原因分析法和追踪法持续追踪特殊问题。四、
18、总结经验法作者在TL医院工作六年，从事的是综合管理岗位工作，多次接触到绩效工作和责任目标管理工作，具有一定的实践经验。在既往经验的基础上，深入了解特殊科室，提出个性化的绩效管理思路，避免“一刀切”。1.3国内外综合性公立医院生存环境比较分析在前文中已经提到，我国综合性公立医院绩效体系具有复杂性，而这一特性是由公立医院自身生存与发展环境所决定的。对国内外公立医院的生存环境进行比较分析，有助于我们正确认知我国公立医院所面对的特殊环境，在绩效考核方法的选择上，真正做到因地制宜。1.3.1国外公立医院的生存环境基于各国政治经济、历史人文因素的差异，世界各国在卫生体系的搭建上有着许多自身的特点。下文主要
19、从公益性、社会保障体制、医院治理结构上分析，以切合本文的研究主题。一、美国美国是典型的自由市场国家，在私有制基础上，以经济决策高度分散为特征，实行自由经济、自由竞争，政府对经济活动的干预十分有限。美国医院的所有制是多元化的，公立医院和私立医院在市场上平等竞争，政府除履行监管职能外，只负责为穷人和老人买单。1另外，美国完善的社会化医疗保障体系为昂贵的医疗服务支出提供了有力支撑。二、英国英国是传统的市场经济国家，市场机制、体系完备，以股份制企业为主，国家原则上不干预经济活动。同时，英国又是一个社会保障齐全的福利国家，二战后，英国已经建立起了相当完善的社会保障体系。英国的公立医院约占全国总数的95%
20、。英国的公立医院与私立医院一样，在政府所有下享有自主权，是独立的法律实体。到上世纪80年代，英国国家卫生服务体制（NHS）暴露出了一系列问题，如：公立医院效率低下、患者候诊时间过长、服务成本不断上升、政府财政压力越来越大、成本控制意识淡漠等问题，英国进行了一系列的改革。其中，三级医院体系及转诊体制的搭建经验，已经被我国借鉴，并在国内逐步推行。三、德国德国医院按照所有制不同分为，公立医院、私立非盈利性医院和私立盈利性医院。其公立医院改革的重点在于实行医院自治甚至公司化管理上，实现了医疗服务购买者和提供者的分离，在两者之间引进了签约化的合同关系，提高医院在服务范围、人员任用和财务上的自主权，保留医
21、院索取利润的权利。公立医院改革后，政府通过医院董事会的传递作用，仍然保持决策优势，在CEO的任用及绩效管理方面，政府拥有较大的发言权。同时，公司的财务和商务计划必须经过政府同意，所以政府实际上并没有散失操控公司运营的权力。四、法人治理结构事实上，从美国、英国、德国、日本、印度、澳大利亚、新加坡2等世界主流现代化国家所搭建的医疗服务体系看，对公立医院实行“管办分离”，公司化管理，行政监管是一个共同的特点。虽然，它们在各自所搭建的法人治理结构上存在着一些差异，但管办不分的弊端早已在公立医院的管理实践中暴露无遗。1.3.2国内公立医院的生存环境中国的现代化医疗服务体系脱胎于计划经济模式下的低水平全民
22、福利医疗服务体系。随着，改革开放进程的不断推进，市场因素逐步引入医疗行业，综合性公立医院逐步从全额拨款过渡到了差额拨款，进入21世纪，公立医院基本上成为自负盈亏的“非营利性”单位。这时，人们突然发现，在医疗资源几何倍增的同时，人民群众“看病贵，看病难”的问题凸显出来。随后，一轮接一轮的医改接踵而来。1995年，国务院决定在江苏镇江、江西九江推行以社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点，由此揭开医改序幕。然而，从建立医疗保险制度，到社会办医，到仇和在宿迁的“卖完新政”，再到全国药品监督管理局长郑筱萸被判处死刑，最后等级医院评审工作的暂停，中国二十年的医疗改革在提高了医疗行业发展活力的同时
23、并没有解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，最终以失败告终。其间，对医疗卫生区域发展的规划，对医疗保险制度的推动与完善，对药品价格、利润水平的管理，对标准化临床路径的建设，对合理用药及医疗不合理费用的控制等管理手段极大地促进了医疗行业的规范化发展。但是，这样一种不系统、拼接式的医疗改革也让国内公立医院的生存环境变得极其的复杂、苛刻，使得医生不再专注于单纯的学术，医院不再专注于单纯的运营。具体表现在以下几个方面：一、管办不分，多头管理的制度环境问题事实上，国内很早就提出了对公立医院实行管办分开，也诚然做了许多努力。但到目前为止，国内大多数公立医院并未真正剥离行政干预。最为重要的表现就是医院人事问
24、题，医院领导岗位的上级党委考察任命；公立医院人才流动的编制限制，自主招聘权，绩效工资政策等问题严重制约着医院的法人治理结构化进程。国内公立医院接受包括卫生行政部门、药品监督部门、物价管理部门、医疗保险部门以及各类行业协会的管理，而这些管理部门在制定政策、规范中的不恰当，往往导致一些医疗风险事件的发生。例如：发改委对医疗卫生服务的定价问题，未体现出医务工作者的劳动价值，并会导致缺药、断药，药品逆淘汰等事件的发生；医保对药比、双均定额的要求，往往会引发一些不必要的检查费用，医保的清算水平，会引起医院对病患的选择性偏好等。以上阐述最主要的两点：国内公立医院的独立性不足，不具备推行法人治理结构的政策环
25、境。公立医院接受着多头行政管理，管理的科学性、统一性有待提高。二、产业上下游的不当竞争问题“看病难，看病贵”问题，直接反应出我国的医疗行业资源（尤其是优质医疗资源）高度紧缺以及行业暴利的现状。但我要阐述的是：这种暴利是产业的暴利，是价格形成机制下，不当竞争导致的产业暴利，这种暴利的合法利润并没有滞留于医疗产业的末端医院。医疗产业中上游产品的不当竞争问题直接导致了高昂的设备、基建、药品开支，无形中加大了医院的运营成本。而发改委定价这种价格形成机制本身的弊端，严重低估了医务工作者的劳动价值，高估了检查、部分药品的价格，使得医疗行业的利润在产业链的上下游分配高度不协调。三、糟糕的社会形象与人才队伍发
26、展的可持续建设问题随着，整个医疗行业暴利、矛盾不断积累，并在行业的服务终端（医院）爆发，加上医疗学科领域本身的复杂性、经验性、不确定性，社会舆论的错误导向，医疗纠纷数量迅猛增长，恶性伤医事件频频发生。加之，医务工作者的劳动价值并没有能够合理地从医院的绩效当中得以反应。医务工作者承担着极其高强度、相对低收入、社会认可度不高的工作。这样一种职业，如何能够吸引社会人才不断加入？而人才才是医院这个医疗行业产业链终端的根本，才是行业最为宝贵的资源。31.4国内公立医院绩效管理研究现状2009年，温家宝总理召开的国务院会议，提出了事业单位实施绩效工资制度的四项基本原则。公立医院绩效改革迅速在全国铺开。并有
27、大量的学者在理论层面进行了研究，提出了许多兼顾经济效益、社会效益与当前医院管理、政策环境相一致的绩效管理理论；但是，在实际当中，公立医院面临着财政补贴不足、竞争压力与日剧增的现实，为维系医院的正常生存、运行和发展，医院不得不采用各种方法增加医院的收入，经济效益优先成为了最大的实际，甚至在大多数公立医院经济运行指标占到了考核体系的90%以上，医院绩效体系成为了“经济运行评价体系”。查阅相关文献发现，国内学术界在公立医院绩效体系建设的理论研究上，更多地运用了现代科学管理的理念与方法。社会效益导向、质量管理导向、经济效益导向，社会、医院、职工、政策因素被全面考虑，绝对评价法、相对评价法、描述评价法被
28、综合使用；KPI（关键绩效指标）、全面预算管理、平衡计分卡被大量运用。近年来，出台的等级医院评审标准，是一个对公立医院管理的综合性评价体系。但是，不得不承认，作者在海量搜索中没有能找到一份关于公立医院绩效体系建设的指导标准。北京市自2015年起，尝试性地将费用控制指标、医疗质量指标等进行综合评价，对部分公立医院的拨款比例进行考核和控制，这确实是一项政策进步4。但我不得不说，国内公立医院绩效体系的搭建远远滞后于国内的理论研究。因为，国内公立医院生存环境和利益关系的复杂性，绩效管理体系的建设往往只停留在了经济运行和绩效工资考核上。对理论层面提到的社会效益、医疗质量以及对医院自身发展定位的导向作用体
29、现不足。2.绩效管理相关理论2.1相关概念绩效管理，是指各级管理者和员工为了达到组织目标共同参与的绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程。而所谓的绩效考核仅仅是绩效管理的一个环节。绩效管理体现的是一个全员参与性、持续改进性PDCA（Plan、Do、Check、Action）和组织目标性。这和在大多数医院工作者心目中的绩效的内涵和外延有着较大的差别。院科两级管理，这是在医院管理中的一个术语。指的是，医院对科室进行目标管理，通过搭建服务支撑平台，支撑科室发展，通过设置考核指标，奖惩制度实现医院整体目标；同时，给予科室较大的自主管理权限，科室内部管理由科主
30、任、护士长负责。具体到绩效管理上，院方以科室为管理对象，科室则需要根据政策环境以及院方的指导意见，制定符合科室自身发展定位的管理方案。全成本管理，是指成本管理不是简单而静态的成本核算，而是从不同角度，对各种成本进行全方位考察，实行全过程控制。在TL医院绩效体系搭建的过程中，需要综合考虑各种成本，而不单单是经济成本。2.2主要绩效管理相关理论 按照绪论中研究思路及方法的阐述，所搭建的TL医院绩效管理体系，需要选择性地综合运用到的许多绩效管理的方法，现对其适用性进行简单的阐述与分析。一、目标管理法目标管理（Management by Objectives，MBO），美国管理专家德鲁克的管理的实践中
31、，首先提出了“目标管理和自我控制的主张”。目标管理是指由下级与上司共同决定具体的绩效目标，并且定期检查完成目标进展情况的一种管理方式。具体到医院绩效体系的搭建过程中，因为各个科室之间的业务水平参差不齐，为了促进各部门之间的发展，必须要在相应的考核指标上确定一个通过努力可以达到的基本目标，以这个考核目标为基础对科室进行考核。另外，医院整体目标的实现也需要将总体目标进行自上而下的分解实施。这个过程也是一个院科两级博弈，院科两级相互增进了解的过程。二、平衡计分卡平衡计分卡（Balanced Score Card）是从财务、客户、内部运营、学习与成长四个角度，将组织的战略落实为可操作的衡量指标和目标值
32、的一种新型绩效管理体系。而绩效管理体系是平衡计分卡中的一部分。在实际操作中，为了保证战略的有效落实，平衡计分卡的思想，必须通过指标的设定和协调反应到新的绩效体系当中去。例如：将财务指标、顾客满意度、内部员工评价机制、人才培养奖励机制、新技术风险共担机制等纳入绩效体系当中。三、关键绩效指标关键绩效指标(KPI:Key Performance Indicator)可以使管理者明确责任要点，加大考核力度。在医院绩效体系的搭建中，院方必须根据科室的具体情况，在纷繁复杂的指标体系中抓住重点、关键点。要么加大对KPI指标的考核权重，要么采取分等级评价或者单项否决的方法进行考核，以便处理关键性问题，控制关键
33、性指标。四、秩和比法秩和比法(Rank-sum ratio，简称RSR法)，由中国预防医学科学院田凤调教授提出，适用于计量资料和分类资料的综合评价。具体到对TL医院绩效体系的搭建过程中，主要是借用了秩和比法的理论思想，采用秩和（排序之和）的概念，在足够样本量的情况下对非量化指标进行科学评价。 五、完全成本法完全成本法（absorption costing）就是在计算产品（服务）成本和存货成本时，把一定期间内在生产过程中所消耗的直接材料、直接人工、变动制造费用和固定制造费用的全部成本都归纳到产品成本和存货成本中去。具体到绩效体系的搭建中，院方更加注重科室的实际贡献，如果无法进行完全成本的测算，那
34、么，这个绩效体系只能是短期的，无效的。因此，在对TL医院进行绩效体系的搭建时，必须全面考虑科室的成本、资金占用、药品库存、以及政策指标的占用问题。六、根本原因分析法根本原因分析（RCA：Root Cause Analysis）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。搭建绩效体系的一个关键作用，是通过建立一种行为导向。因此，在面对具体的问题时必须使用根本原因分析法找到问题的根节所在，通过绩效手段，重新平衡以解决问题。比如：医疗通用设备的购置问题，有的科室不愿意购足足量的通用设备，但在需求突然增加的情况下，又难以借到设备，如何解决？就需要绩效手段进
35、行调节。3.TL医院绩效管理现状3.1 TL医院简介TL医院是省内一所三级甲等综合性公立医院。上世纪50年代建院，在企业办院思想的指导下，计划经济时期，获得了大量的资金、技术投入，曾在省内医疗界享有盛誉。90年代中后期，由于市场竞争机制逐步引入，而TL医院继续躺在计划经济的温床上，被省内各大医院迅速赶超。2004年，通过多方努力，TL医院剥离了企业管理，纳入卫生行政部门监管。经过2004年至2007年三年过渡时期后，TL医院作为省内公立医院改革的试点，进行了新一轮公立医院改革。这轮公立医院改革，提出了在TL医院搭建法人治理结构的思想；针对传统的人事制度进行了全员聘用制改革，实行全员聘用（除院领
36、导按照干管权限继续由上级卫生行政部门任命外），竞争上岗，开放中层岗位竞聘，突破了事业单位编制的限制，初步实现了同工同酬，形成了相对公平，按劳分配，能上能下、优劳优得的良好局面；对医院的科室、行政设置进行了改革，精简了人员，新设了质量管理控制中心、顾客服务中心、设备租赁中心、社会市场部，改人事科为人力资源部、基建科为基建项目管理办公室，以病种为中心整合神经内科、神经外科为神经疾病中心，成立急诊创伤中心、合神经疾病中心、企业职工体检中心、职业病救治中心推行后勤服务逐步社会化管理。在这轮改革期间，TL医院的业务量大幅提升，经济运行状况迅速改善，与省内各大综合性公立医院之间的差距明显缩小。然而，这轮改
37、革在顶层设计方面，并没有得到行政政策的有力支持，加上改革的力度过猛，改革过程中损害了某些集团的既得利益，改革在2012年底一系列卫生系统以及TL医院的人事变动后，宣告失败，TL医院的发展速度明显放缓。但是，这轮改革在管理机构方面的一些调整，全员聘用制、同工同酬方面的一些政策突破被保留了下来。2014年，经过历时三年的准备，TL医院通过了等级医院评审，被评定为“三级甲等综合性医院”。截至2015年，TL共设置30个临床科室、7个医技科室、8个社区服务中心（诊所），实际开放床位1000张，在册职工（编内、编外稳定的职工队伍）1551人，非直接创收部门职工315人。业务收入4.1亿，总住院人次307
38、96人次，总诊疗人次117.3万人次，次均住院费用9102.33元，次均诊疗费用110.75元，病床使用率102%，平均住院天数12.1天，医院总体药比47.7%。目前，在上级卫生行政部门的指导下，TL医院正在和国内某大型企业集团洽谈入股合作事宜。 附:TL医院组织架构图TL医院组织架构图3.2 TL医院现行绩效管理体系及特点2010年初，TL医院按照我省事业单位绩效工资改革的要求，进行了绩效工资改革。员工薪资主要由职务（岗位）工资、级别（技术等级）工资、基础性绩效、改革性补贴和奖励性绩效工资构成。而受到政策的制约，员工工资当中仅仅有奖励性绩效工资具有灵活性。一、基于院科两级的全成本核算是科室
39、奖励性绩效工资的基础在TL医院，绩效考核工作由财务部下设经济管理办公室负责，这直接决定了部门绩效的核算过于简单、粗暴。具体来说，TL医院实行院科两级的全成本核算。每一个独立核算单元奖励性绩效=（部门业务收入-部门业务成本-固定工资支出）*60%（医技部门的平均提留比例为35%）。药品盈余纳入院方收入。非创收科室设立医院平均绩效，按照职务高低设置相应的绩效系数，进行二次分配。二、基于责任目标的绩效奖惩机制在TL医院，每年都要签订院科两级责任目标书，分解业务指标、效率指标、质量指标和政策指标。医院内设的医务部、护理部、医保科、门诊部、顾客服务中心、科教部、临床教学科、质量管理控制中心等部门按照责任
40、目标书的相关指标规定，按月、按季度、按年向经济管理办公室提供扣款通知书进行扣款。在实际操作中，落实效果差，奖惩力度低。三、基于人为感知的科室奖励性绩效保底线在TL医院，通过行政手段对急诊科、ICU给予了人均每月1500元的奖励性绩效保底线，儿科给予人均每月1000元的保底线。也就是说，对压力较大的急诊科、ICU设置了保底线，对收入较低的儿科（儿科没有手术，用药量也少，相对其他科室的创收能力较弱）设置了保底线。但是，这种由个别领导感知设置的标准存在极大的主观性。3.3 TL医院现行绩效管理体系优缺点分析TL医院现行的绩效管理体系，是建立在院科两级管理，全成本核算的基础上的；除政府对部分硬件设施的
41、政策性投入外，由科室申购的各类设备、设施、业务用房维护费、水电成本都要进入科室成本。利润提成（临床科室40%，医疗技部门65%）则由院方计提，院方承担医院公共设施的投入、业务用房的建设、人才引进以及行政后勤等人员的人力成本。现行的全成本核算绩效体系直接从经济手段出发，保证了院方始终能够盈利，医院始终能够有效的支撑下去。而责任目标书的作用，则在一定程度上限制了部门的盲目逐利行为，将一些社会指标、质量指标、政策指标纳入其中，起到了一定的平衡作用。但是，现行的绩效体系在实际操作中也暴露出了许多问题：一、对非业务部门缺乏有效的绩效考核手段，“大锅饭”现象突出业务部门实行的是全成本核算，而非业务部门绩效
42、工资=平均绩效*职务系数，这样的构架使得许多效益不佳的业务部门的医务人员想要向非业务部门转岗，带来了一线医务人员队伍不稳定。同时，非业务部门间由于职能的不同，忙闲不均，而享受同样的职务系数，带来了极大的不公平，例如：医务部主任和离退休管理科主任拿同样的绩效系数，这是极其不合理的。现行的绩效体系使得非业务部门缺乏活力、消极怠工、充满负能量。二、偏重经济效益指标，对其他指标的约束力弱如前文所述，TL医院现行绩效体系中，仅仅通过责任目标和扣款通知书来对政策指标、社会指标、质量指标进行考核。这样的一种手段存在如下几个问题：一是，仅仅有事后的反馈控制手段，发现问题往往较晚，除了惩罚，无所作为；二是，惩罚
43、的力度较轻，存在人情因素，往往使得违法成本赶不上违法所得，责任目标在一些不规矩的科室面前无能为力。例如：2016年上半年，TL医院普外科的药比高达60%（惩罚力度，赶不上药商回扣），这在医疗界完全是一个笑话。三、对核算单元之间的差异性没有引起足够的重视TL医院责任目标书的制定，可以说是院科两极之间的一次谈判，一次友好协商，这在对科室的考核上体现出了差异性，是对科室差异性的尊重。但是，差异性仅仅停留在对绩效体系影响力度有限的责任目标书上是不够的，必须在全成本核算的基础上有所改变，必须在全成本核算的基础上进行调控。以儿科为例，儿科的住院病人呈现出日均费用相对较低的特点，医院就应当充分利用这一点，对
44、儿科的收治患者数量进行考核，给予奖励，以拉低全院的平均住院费用，用足医保指标。四、对核算单元业务水平的激励不足在TL医院绩效体系中，在全成本核算的基础上，每个核算单元有一个固定的收益计提比例（临床科室平均60%，医技科室平均35%）。这个比例的确定主要兼顾了业务部门的工作积极性以及医院的运行和发展资金需求。但是，这个比例也存在着一定的不科学性，就是医院运行存在固定成本和可变成本，当业务量快速增长时，医院计提的资金过多，不利于提高科室工作的积极性。综合考虑以上问题，在新的体系搭建过程中，根据科室业务量递进式的增加科室对利润的计提比例。五、对新技术、人才、科室成长的支持不足全成本核算一个最大的弊端
45、是短视。由于经济效益因素会使得科室忙着赚取眼前利益，而忽视了长远发展。比如，员工进修问题，短期内会增加科室的工作压力，摊薄科室绩效工资。又如，科室新技术的开展，在开展前期，往往存在较大的医疗风险，比如，2012年普外科因为一台治疗糖尿病的手术失败，导致科室背上高额赔偿债务，严重制约了科室的内部团结和发展。基于以上问题，医院应当设立人才培养专项基金、新技术风险基金，来承当和转移相应的医疗风险和人才培养成本，以促进绩效体系的完善。4.TL医院绩效管理体系改进方案在对TL医院现行绩效体系优缺点进行分析的基础上，作者对TL医院代表性临床科室、典型业务部门、病案统计科、医保科、人力资源部、医务部、护理部
46、、财务部进行了调研走访。在了解情况的基础上，分非创收部门、业务部门两个板块进行设计。综合运用多种管理学方法，改进并解决现行绩效体系下的问题。4.1 非创收部门的绩效管理方案 TL医院非创收科室包括：党群部门、行政部门、医疗业务管理部门、后勤保障部门。（见下表）科室编码科室名称备注10101党委办公室包含各专职党总支书记10109党委宣传部10201纪检监察室含审计科10301工会办公室包含技协办公室10601行政办公室1060101信息中心1060102病案统计科10602质量管理控制中心40106顾客服务中心10603人力资源部10604保卫科10605离退休管理科10701医务部10702
47、护理部10703门诊部10704医院感染管理科10705科教部10706社区医疗管理办公室10707社会市场部10801财务部包含会计科、经济管理办公室、物价管理办公室10802医保科10803资产管理办公室包含设备租赁中心、医疗设备维修中心10804基本建设项目管理办公室10901后勤保障部这些部门岗位职能各异，工作性质不同，所需工作技能存在差异，如果通过核定工作量进行考核，将存在着很大的自由裁量性，难以做到公平、合理。为了打破“干多干少一个样”的现行奖励性绩效分配机制，做到压力、职责、工作质量与薪酬挂钩；鼓励有能力的人到职责相对较重、工作量相对较大的岗位就职，充分利用人力资源创造效益。优化设计的绩效管理体系如下：4.1.1 测评岗位压力指数基于现代社会心理医学的健康模式。从生理压力、心理压力以及岗位对技能要求带来的技术压力三个维度进行综合测评。一、 指标选取如下：（一）生理压力工作负荷用以衡量部门在现有人员编制条件下，人均工作量的大小；工作时间的不规律性主要评定出现必须加班情况的机率和时间；工作的复杂性主要评定工作的多样性和难度；工作的细致程度主要评定工作容易出现差错的情况以及出现差错的严重后果。(二)心理指标责任与风险评定岗位承担的责任大小和风险水平工作的紧迫性主要评定岗位工作的临时性、突发性，以及允许工作完成的时间间隔。环境的不舒适度主要评定工作环境的特点，
