土壤污染检测资料备查作业要点.docx

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1、土壤污染檢測資料備查作業要點 總說明本署業於中華民國九十三年十二月七日公告土壤及地下水污染整治法第九條指定公告之事業，並自中華民國九十四年一月一日開始實施，迄今已逾兩年。為使環保主管機關及事業於執行土壤污染檢測作業之相關規定更為明確，在現有制度架構下，訂定土壤污染檢測資料備查作業要點。本要點要旨如下：一、說明本要點訂定目的。（規定第一點）二、明定土壤污染檢測資料撰寫格式。（規定第二點）三、明定土壤採樣規劃執行方式。（規定第三點）四、明定最少採樣點數。（規定第四點）五、明定檢測資料時效性。（規定第五點） 土壤污染檢測資料備查作業要點中華民國96年7月9日環署土字第0960050559C號一、行政

2、院環境保護署為利土壤及地下水污染整治法第九條指定公告之事業及所在地主管機關，於執行用地土壤污染檢測作業及辦理資料備查時有一致性之執行程序，特訂定本要點。二、各事業應依土壤污染檢測資料格式、內容及填寫說明（如附件一）填具土壤污染檢測資料向所在地主管機關辦理備查作業。三、各事業應依環境場址評估法（如附件二）、網格法（如附件三）或其他經所在地主管機關同意之方式進行用地土壤污染檢測作業。四、各事業進行土壤污染檢測之採樣點數量，應符合下列表最少採樣點數之規定。但事業用地全部位於二樓以上者，得檢具證明文件，免予採樣檢測。 事業用地面積(平方公尺)最少採樣點數1002100 5003500 10004100

3、010註：若同一事業之用地呈不連續分布，則各用地應分別符合最少採樣點數規定。五、土壤污染檢測作業之完成應於報請所在地主管機關備查前六個月內為之。但符合下列各項條件且經所在地主管機關同意者，不在此限：(一) 自採樣日起事業用地內未從事任何運作行為。(二) 採取適當圍籬、區隔、監控或防護措施，確保無排放、洩漏、灌注或棄置污染物於事業用地範圍內。(三) 毗鄰用地無潛在污染源。(四) 採樣時之事業與申請備查時之事業，其事業類別、製程及運作特性均相同；或採樣時所檢測之土壤污染物項目可全部涵蓋申請備查事業之應檢測項目者。附件一、土壤污染檢測資料格式、內容及填寫說明一、前言土壤及地下水污染整治法(以下簡稱土

4、污法)第八條第一項規定：中央主管機關指定公告之事業所使用之土地移轉時，讓與人應提供土壤污染檢測資料。另於第九條規定：中央主管機關指定公告之事業於設立、停業或歇業前，應檢具用地之土壤污染檢測資料，報請所在地主管機關備查後，始得向目的事業主管機關申辦有關事宜。另依土壤及地下水污染整治法施行細則(以下簡稱施行細則)第七條規定，土污法第九條所定之土壤污染檢測資料應包含下列項目：(一)事業基本資料事業名稱及負責人、統一編號、地址、地籍資料、土地使用類別、廠區配置圖、土地使用人、管理人或所有人及聯絡方式等。(二)事業運作情形生產製程、使用原料、產品、污染來源、污染物種類與成分、處理情形及相關污染防治措施。

5、(三)檢測及分析結果檢測項目、採樣檢測方法、檢測數量及品保品管等。(四)檢測機構機構名稱、地址及許可文件影本。(五)其他經主管機關指定之資料為便於事業準備相關應檢具文件，茲依據施行細則第七條所定項目，訂定土壤污染檢測資料格式、內容及填寫說明供事業及相關單位使用。二、適用對象本文件主要係提供土污法第九條之事業依據土污法第九條規定撰寫或製作土壤污染檢測資料時使用；惟依土污法第八條規定於土地移轉時應提出用地土壤污染檢測資料之事業，在土地移轉雙方合意之情形下，亦可依據本文件進行土壤污染檢測資料之撰寫與製作。三、土壤污染檢測資料填寫概述(一)裝訂方式說明1.封面填寫：請使用本申請表所附之封面並填寫各相關

6、欄位。2.內容填寫方式：應以打字方式或以正楷書寫方式填寫整齊後提出。3.編排順序：請將本次申請時之文件名稱及對應表格依照申請表中之排列順序編排裝訂，將各表格所需之附圖、附件及證明文件等資料編號後檢附於所有表格後，各文件資料大小尺寸以A4尺寸為準，自行整理成A4大小後予以檢附。並請於申請案提出前，依檢附資料對應本次申請之相關文件表格勾選所檢附之附圖、附件及證明文件，先行確認齊全後方提出。4.裝訂方式：所有申請資料及檢附文件應比照本申請表所附之封面位置打孔，孔距採標準兩孔夾之裝訂要求，並將所有文件放入防水之封面、封底間一併裝訂，參考裝訂方式如下：A4尺寸大小。(二)土壤污染檢測資料格式使用說明1.

7、內容包括指定公告事業土壤污染檢測資料申請備查時之各項申請表格，填表時請依據本填表說明及相關代碼表。2.填寫各表格內容時，請務必詳實填寫各欄位，欄位內容如無資料或無相關等，則在欄位上以符號加以註記說明。3.填寫表格前，先確定事業場所用地之範圍，製作平面圖及標定方位、比例尺等必要資訊；依據表格要求，參照填表說明填寫資料，繪製地圖、準備附件，若表格不足時，請自行影印空白表格填寫。4.填寫申請表檢附資料，並檢查文件確定齊全後，依裝訂說明方式裝訂及準備足夠之份數。四、土壤污染檢測資料內容填寫說明(一)封面填寫1.事業名稱：填寫貴單位之正式名稱（應與主管機關或目的事業主管機關依法核發之許可、登記、執照資料

8、，或其他證明文件相同之名稱）。2.事業地址：應填寫事業進行土壤污染檢測用地之地址。3.事業類別：請依環保主管機關之判定，填寫事業所屬土壤及地下水污染整治法第九條之事業類別名稱，如事業同時屬兩種以上之列管類別，則請分別填寫。4.管制編號：填寫環保主管機關給予貴單位之管制編號，包括第一位英文字母其後加上七位阿拉伯數字。（首次申請無管制編號者，請向環保主管機關申請）5.填寫日期：填寫事業完成土壤污染檢測資料之日期。6.登記號與收文日期：由所在地主管機關填寫，事業單位無須填寫本欄位。(二)備查申請表（表SP-Z）1.事業名稱：同封面申請單位名稱。2.管制編號：同封面事業單位管制編號。3.土污法第九條指

9、定公告事業申請原由：由事業勾選須提出土壤污染檢測資料之緣由為設立前、停業或歇業前。4.申請類別：事業若為第一次提出申請請勾選新提，若為補件則請填寫補件次數。5.採樣時機：事業依其採樣之時間為開挖整地或改變地形地貌之施工前、試運轉（或試車）前、停業或歇業前進行勾選；若非屬前述時機，請勾選其他，並提出說明。6.土壤污染檢測執行方式：請勾選土壤污染檢測之規劃執行方式；若採其他方式者請提出具體說明，採其他方式者並應經環保主管機關同意。7.事業應檢測項目：事業檢測項目與公告附表相同者請勾選(1)；事業檢測項目較公告檢測項目為少者請勾選(2)，並說明減少之項目；事業用地若全部位於二樓以上，可免予採樣檢測，

10、請勾選(3)；若非屬前述情形，請勾選其他，並提出說明。勾選(2)、(3)或(4)者應經環保主管機關同意。8.最少採樣點數規定：事業用地實際採樣點數應符合最少採樣點數之要求，若未符合最少採樣點數規定，應經環保主管機關同意，並加以說明。9.檢測結果時效性：土壤污染採樣作業之完成應於報請所在地主管機關備查前六個月內為之；如非備查前六個月內完成之檢測結果，則應檢視是否符合表列甲至丁所有條件，並進行勾選；若非屬前述情形，請勾選其他，並提出說明。勾選(2)或(3)者應經環保主管機關同意。10.檢測及分析結果：依土壤污染檢測報告檢視是否有超過土壤污染監測基準或土壤污染管制標準之情形，並將超過監測基準或管制標

11、準之污染物予以載明。若發現有其他非屬監測基準或管制標準之污染物時，請於其他乙欄中提出說明。11.聲明書：申請人（負責人）應簽章聲明所檢附文書記載均為真實完整。(三)文件檢核表（表SP-ZA）文件檢核表係提供申請者勾選、確認應檢具之資料及相關附件是否齊全，申請者需勾選並檢附附件資料並依序編號，所附圖件及影本以A4紙張大小之規格製作為原則，內容應清晰可判讀。(四)事業基本資料表（附表一）【第一項 事業名稱與座落位置】1.名稱：同封面申請單位名稱。2.管制編號：同封面事業單位管制編號。3a.地址或座落位置：應填寫事業進行土壤污染檢測用地之地址；若新設事業僅有地號而尚未取得地址前，則可先填寫地號。3b

12、.郵遞區號：請依照附錄郵遞區號代碼表填寫事業用地所在地址之郵遞區號前三碼。3c.鄉鎮代碼：請依照附錄鄉鎮別代碼表填寫事業用地所在地址之鄉鎮代碼。4a.總公司名稱：如有總公司則填寫其名稱，無則免填。4b.總公司電話：事業總公司所在地電話。4c.總公司地址或座落位置：應與事業總公司執照、營利事業登記證或其他目的事業主管機關核發之相關許可、登記、執照上登記地址相同。5.事業場所核准設立登記日期：應與公司執照、營利事業登記證、工廠登記證或其他目的事業主管機關核發之相關許可、登記、執照上登記之核准設立登記日期相同。6.開始營運日期：填寫事業開始營運生產日期。7.大門位置座標採TWD97座標系統：填寫該事

13、業大門所在位置之座標，請參考行政院農委會林務局農林航空測量所出版之伍仟分之一比例尺的相片基本圖所附之橫麥卡脫投影座標TM2度座標概估該放流口所在位置之X、Y座標填入；或逕以全球衛星定位儀GPS測得二度分帶直角座標；其中X座標有效數字為6位整數，Y座標有效數字為7位整數。座標填寫時請確認是否為TWD97座標系統，若為其他座標系統請先進行座標轉換後填入。8a.用地類別：參閱附錄之用地類別代碼表填寫事業用地類別名稱。如不止一種用地類別，請選擇主要的類別填寫。8b.用地代碼：請參閱附錄之用地類別代碼表填寫事業之用地類別代碼。9a.所在工業區名稱：若事業用地位於工業區內請填入所在工業區名稱；若不位於工業

14、區內，則免填。9b.工業區代碼：參閱附錄之工業區代碼表填寫其代碼。位於科學園區或其他工業區之事業，代碼請填其他工業區(ZZ)；若事業不在工業區內，則代碼請填寫非屬工業區類(99)。10a.事業類別名稱碼：參閱附錄之主計處行業別代碼表行業別填寫主計處行業別名稱，如事業同時屬兩種以上之行業，則請分別填寫。10b.事業類別代碼：參閱附錄之主計處行業別代碼表填寫代碼，如事業同時屬兩種以上之行業，則請分別填寫。【第二項 負責人（聯絡人）姓名、身分證明文件字號、住址及聯絡電話】1a.負責人姓名：應與工廠登記證、公司執照、營利事業登記證或其他證明文件上登記之代表人或負責人姓名相同。1b.職稱：負責人的職務名

15、稱。1c.身分證/護照字號：填寫負責人的身分證字號（本國人士），或護照字號（外國人士）；但考量政府機關首長為負責人時，基於行政體系已有明確身分認證機制，足資識別，同意以機關關防或印信加蓋於開發單位負責人姓名欄處者，免予檢具身分證影本。1d.電話：填寫負責人之電話號碼（含區域號碼）與行動電話號碼。1e.傳真：填寫負責人之傳真機號碼（含區域號碼）。1f.電子郵件帳號：填寫負責人完整之電子郵件信箱帳號；如無電子郵件信箱帳號者免填。1g.負責人住址：負責人身分證上登記之戶籍地址。2a.聯絡人姓名：填寫經負責人授權之代理人姓名。2b.職稱：代理人的職務名稱。2c.身分證/護照字號：填寫代理人的身分證字號

16、（本國人士），或護照字號（外國人士）。2d.電話：填寫代理人之電話號碼（含區域號碼）與行動電話號碼。2e.傳真：填寫代理人之傳真機號碼（含區域號碼）。2f.電子郵件帳號：填寫代理人完整之電子郵件信箱帳號；如無電子郵件信箱帳號者免填。【第三項 主管機關或目的事業主管機關許可、登記、執照或其他證明文件字號】1a.資本額：應與公司執照、營利事業登記證上登記之資本額相同。1b.員工人數：填寫事業現有全職員工人數（不包含兼職人員）。2a.用地總面積：事業場所用地面積總和。2b.廠房總面積：供從事物品製造、加工作業使用之建築物所佔用地面積。2c.作業總樓板面積：係指事業為經營業務需要，實際使用之建築物樓地

17、板面積，包括本單位自有自用及租用借用部分，不包括已出租出借部分。建築物包含廠房、倉庫、宿舍、營業辦公場所、停車棚、停機棚及其他。3a.營利事業統一編號：應與營利事業登記證上登記之公司統一編號相同。3b.公民營廢棄物處理機構許可證號：應與處理機構許可證編號相同，事業如非屬公民營廢棄物處理機構，本欄可免填。3c.工廠登記證編號：應與工廠登記證編號相同，事業如非屬工廠，本欄可免填。3d.其他目的事業主管機關核發證號：其他主管機關或目的事業主管機關證書字號：填寫其他目的事業主管機關核發之證書字號，例如醫院填寫衛生主管機關許可證件字號例如：北市衞醫字第號。採礦業填寫礦業主管機關許可證件字號例如：礦政採字

18、第號。3e.公司執照證號：應與公司執照上之編號相同。3f.其他證明文件字號：若事業擁有非上述3a.3e.項目之許可證號時填寫於本欄；若無其他證明文件本欄可免填。【第四項 地籍資料】用地地籍資料可向地政事務所申請謄本參考填寫，用地若有多筆地號，則請分開填寫；事業使用面積則請填寫使用相對應地號之實際面積。【第五項 土地所有人、使用人、管理人基本資料】土地所有人、使用人、管理人基本資料填寫，請註明身分證號、與用地關係、地址與聯絡方式等必要資訊。【第六項 用地運作歷史】填寫用地之先前使用人、使用狀況與時間等資訊，並應儘可能回溯用地運作歷史。參考環保署土壤及地下水污染場址健康風險評估評析方法及撰寫指引(

19、95.04)之規定，建議至少應填寫該土地近10年之運作情形。(五)事業運作情形（附表二）1.使用原料a.名稱：請填寫製程使用原料之中文名稱。b.最大年用量：請填寫原料年用量最大值。c.月用量範圍：請填寫原料月用量之最小值與最大值。d.單位：請註明最大年用量與月用量之單位。2.產品a.名稱：請填寫製程生產產品之中文名稱。b.最大年產量：請填寫產品年產量最大值。c.月產量範圍：請填寫產品月產量之最小值與最大值。d.單位：請註明最大年產量與月產量之單位。3.燃料a.名稱：請填寫製程使用燃料之中文名稱。b.最大年用量：請填寫燃料年用量最大值。c.月用量範圍：請填寫燃料月用量之最小值與最大值。d.單位：

20、請註明最大年用量與月用量之單位。4.儲槽設施a.儲槽編號：請依序（自T01開始編號）填寫儲槽編號，並於廠區平面配置圖上標示清楚。b.儲槽類型：屬於地上儲槽或地下儲槽。c.儲槽容量：請填寫儲槽可貯存物質之最大體積。d.單位：請註明儲槽容量之單位。e.貯存物質：請填寫各儲槽目前、曾經或預計貯存之物質。5.污染物資料：請填寫製程所產生之廢水、廢棄物、廢氣等污染物下列資料：a.污染物名稱：製程所產生之污染物名稱。b.污染來源：請填寫該污染物產出之製程或設備。c.污染物種類：請填寫該污染物為廢水、廢棄物或廢氣等。d.污染物成分：請填寫該污染物主要含有之物質。e.處理情形：請填寫該污染物之清理設備或方式。

21、f.平均年產量：請填寫該污染物之平均年產出量。g.單位：請註明該污染物之平均年產出量之單位。6.主要生產製程與污染防治資料：請事業敘述主要生產製程與污染防治措施或設備，可以流程圖方式展現，惟應清楚說明原料、產品、廢棄物、製程設施等相關性。運作或產出相關含土壤管制污染物之原物料、產品或廢棄物、毒化物、農藥以及相關污染防治措施等，均應一併詳列。若為新設事業，本附表二請填寫事業未來營運時之運作規劃。(六)檢測及分析結果（附表三）1.採樣日期（或期程）：填寫執行土壤採樣之日期（或期程）。2.檢測日期（或檢測報告出具日期）：填寫土壤樣品檢測日期（或期程）或檢測報告出具之日期。3.採樣（含現場篩選、佈點）

22、方法說明：請將本次土壤污染檢測工作之佈點規劃、篩選方法與採樣流程作一簡要之說明。必要時，可檢附詳細之環境場址評估報告書或土壤採樣計畫書。4.採樣點/佈點資料：將採樣點依序編號（自S01開始編號），說明其詳細位置，並填寫採樣點GPS座標（座標填寫時請確認是否為TWD97座標系統，若為其他座標系統請先進行座標轉換後填入）、採樣點位置擇定或排除之理由、採樣工具、採樣深度（請註明單位）、檢測項目與檢測項目擇定或排除之理由、總採樣點數量等。5.檢測分析方法：請填寫所依據之檢測方法與其方法編號，若非環保署公告方法請說明參考方法之出處來源。6.檢測分析結果：請事業自行比對土壤污染監測基準與土壤污染管制標準，

23、若超過監測基準或管制標準，則應註明該採樣點之編號、位置、超過法規之檢測項目與倍數。(七)檢測機構（附表四）1.參與規劃評估、採樣、分析工作之人員或機構基本資料與主要工作項目；若委託非檢測機構之其他環境專業人員或技術顧問機構進行規劃評估，亦應於本表填寫該人員或機構之基本資料與主要工作項目。2.規劃評估單位除應填寫評估者姓名、服務機構名稱、評估者學歷、相關實務經歷或證照等資料外，並應填寫聲明書及簽章。3.檢測機構名稱、地址與環保署認可證字號：應與檢附證明文件名稱、地址與證號相符。並填寫檢測機構之負責人、聯絡方式與檢測機構所從事之採樣或檢測項目。(八)其他經主管機關指定之資料（附表五）依採用之規劃方

24、法，檢附勾選必要之資料(如過去曾執行之用地土壤污染檢測成果、環境場址評估報告、土壤採樣計畫、場址照片.等)，並按次序排列檢附。若檢附之評估報告書(或規劃說明)中已包含各項應檢附文件，請敘明各項應檢附文件所在章節位置，以利環保機關檢閱資料之完整性，得無須單獨列出或重複檢附相同資料。(九)其他注意事項1.每頁資料右下角，需按頁依序標註頁數。2.申請者需勾選檢附附件資料並依序編號，所附圖件及影本應以A4紙張大小之規格製作為原則，內容應清晰可判讀。土壤污染檢測資料事業名稱：事業地址：事業類別：管制編號：填寫日期： 年 月 日登 記 號：收文日期：（本欄位係報請所在地主管機關備查時用，並由所在地主管機關

25、填寫） 土壤污染檢測資料備查申請表 表SP-Z土壤及地下水污染整治法第九條指定公告事業檢具土壤污染檢測資料備查時應填寫並檢附本表1.事業名稱2.管制編號3.土污法第九條指定公告事業申請原由(請勾選)：(1)設立前 (2)停業前(3)歇業前4.申請類別(請勾選)：(1)新提 (2)第 次補件5. 採樣時機(請勾選)：(1)開挖整地或改變地形地貌之施工前(2)試運轉（或試車）前(3)停業或歇業前(4)其他（請說明）： 6.土壤污染檢測執行方式(請勾選)(第(3)項需經所在地主管機關同意)：(1)方式一：依以環境場址評估法辦理事業用地土壤污染檢測指引辦理。(2)方式二：依以網格法辦理事業用地土壤污染

26、檢測指引辦理。(3)其他（請說明）： 7.事業應檢測項目(請勾選)(第(2)(4)項需經所在地主管機關同意)：(1)與公告附表二應檢測項目相同。(2)事業實際運作過程未使用及未產生土壤污染管制污染物，申請免除項目為： (3)事業用地全部位於二樓以上者，免予採樣檢測。(4)其他（請說明）： 8.最少採樣點數規定(請勾選)(第(2)項需經所在地主管機關同意)：(1)實際採樣點數符合最少採樣點數(右表)規定。(2)其他（請說明）： 事業用地面積(平方公尺)最少採樣點數1002100 5003500 100041000109.檢測結果時效性(請勾選)(第(2)(3)項需經所在地主管機關同意)：(1)備

27、查前六個月內之採樣檢測資料(2)備查前六個月以前之採樣檢測資料，符合下列甲至丁各項條件且經所在地主管機關同意者：甲、自採樣日起事業用地內未從事任何運作行為。乙、採取適當圍籬、區隔、監控或防護措施，確保無排放、洩漏、灌注或棄置污染物於事業用地範圍內。丙、毗鄰用地無潛在污染源。丁、採樣當時之事業與申請備查時之事業，其事業類別、製程及運作特性均相同；或採樣時所檢測之土壤污染物項目可全部涵蓋申請備查事業之應檢測項目者。(3)其他（請說明）： 10.檢測及分析結果：(1)檢測及分析結果任一項目達土壤污染管制標準，項目為： (2)檢測及分析結果任一項目達土壤污染監測基準，但未達管制標準，項目為： (3)檢

28、測及分析結果均無項目達土壤污染監測基準與管制標準。(4)其他(請說明)： 11.聲明書申請人（負責人） 今代表 (事業場所名稱)在法律之約束下，保證本申請表及所附文件，係在本人指導及監督下，經由本人確認合適之人員，妥善收集、整理及評估所得。據本人對此申請文件之作業要求及本人最佳之認知與信心，本人保證所申報文件俱為真實、精確及完整，本人深知申報不實資料將受最嚴重之法律處分。 此 致 市政府 縣(市)政府(環境保護局)申請人(負責人)簽名： 職稱： 蓋章： 事業場所名稱(加蓋公司印章)： 地址： 聯絡方式： 申請日期：中華民國 年 月 日用地完全無法進行採樣者，請於5.10.項其他欄位中說明，並檢

29、附相關證明文件。頁 次土壤污染檢測資料備查所需文件檢核表（申請備查用） 表SP-ZA土壤及地下水污染整治法第九條指定公告事業檢具土壤污染檢測資料備查時應填寫並檢附本表項次資料名稱資料內容對應表單一備查申請表（申請備查用）備查申請表（申請備查用）表SP-Z二文件檢核表（申請備查用）文件檢核表（申請備查用）表SP-ZA三事業基本資料事業基本資料證明文件：負責人身份證正反面影本工廠登記證影本公司執照影本營利事業登記證影本其他，請說明：廠(站)區配置圖附表一四事業運作情形事業運作情形附表二五檢測及分析結果檢測及分析結果檢測分析與品保品管報告附表三六檢測機構檢測機構許可文件影本附表四七其他經主管機關指定

30、之資料以方式一依以環境場址評估法辦理事業用地土壤污染檢測指引辦理者，應檢附下列資料：環境場址評估報告書土壤採樣計畫土壤採樣紀錄(含照片)以方式二依以網格法辦理事業用地土壤污染檢測指引辦理者，應檢附下列資料：網格規劃說明土壤採樣計畫土壤採樣紀錄(含照片)以其他方式辦理者，應檢附下列資料：規劃說明書土壤採樣計畫土壤採樣紀錄(含照片)用地完全無法進行採樣者，應檢附下列資料：現勘評估報告(含照片)或其他足以證明用地無法進行採樣之文件 其他(請說明)：附表五八備註第七項其他經主管機關指定之資料中，若檢附之評估報告書(或規劃說明)中已包含各項應檢附文件，請敘明各項應檢附文件所在章節位置，以利環保機關檢閱資

31、料之完整性，得無須單獨列出或重複檢附相同資料。註：請於填寫及備妥申請資料後，自行依本表檢核資料之完整性。頁 次附表一、事業基本資料表一、事業名稱與座落位置1.名稱2.管制編號3a.地址3b.郵遞區號： 3c.鄉鎮代碼： 縣 鄉 鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (市) 區(市) (里)4a.總公司名稱4b.總公司電話4c.總公司地址5.事業場所核准設立登記日期民國 年 月 日6.開始營運日期民國 年 月 日7.大門位置(TWD97)座標X：Y：8a.用地類別8b.用地代碼9a.所在工業區名稱9b.工業區代碼10a.事業類別名稱10b.事業類別代碼二、負責人（聯絡人）姓名、身分證明文件字號、住

32、址及聯絡電話1a.負責人姓名1b.職稱1c.身份證/護照字號1d.電話1e.傳真1f.電子郵件帳號1g.負責人住址 縣 鄉 鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (市) 區(市) (里)2a.負責人授權之代理人姓名2b.職稱2c.身份證/護照字號2d.電話2e.傳真2f.電子郵件帳號三、主管機關或目的事業主管機關許可、登記、執照或其他證明文件字號1a.資本額元1b.員工人數人2a.用地總面積M22c.廠房總面積M22c.作業總樓板面積M23.主管機關或目的事業主管機關核發之相關許可、登記、執照或其他證件字號3a.營利事業統一編號3b.公民營廢棄物處理機構許可證號3c.工廠登記證編號3d.其他目的

33、事業主管機關核發證號3e.公司執照證號3f.其他證明文件字號四、地籍資料縣市鄉鎮別段小段地號地籍登記面積(M2)事業使用面積(M2)土地所有人五、土地所有人、使用人或管理人基本資料土地關係人姓名身分證號與用地關係地址聯絡方式土地所有人土地使用人土地管理人六、用地運作歷史(以填寫近10年之用地運作情形為原則)時間使用人土地使用狀況與運作情形說明備註 / / 迄今 / / / / / / / / 請檢附負責人身份證正反面影本、工廠登記證影本、公司執照影本、營利事業登記證影本、其他相關許可文件影本等證明文件。請檢附事業用地配置圖，於圖面請註明事業用地、設施所在位置與調查規劃、採樣佈點等資訊，並加註方

34、位與比例尺。本表不敷填寫時請自行影印空白表格使用，右下角填寫頁次。頁 次附表二、事業運作情形1.使用原料a.名稱b.最大年用量c.月用量範圍d.單位2.產品a.名稱b.最大年產量c.月產量範圍d.單位3.燃料a.名稱b.最大年用量c.月用量範圍d.單位4.儲槽設施a.儲槽編號(編號自T01開始)b.儲槽類型c.儲槽容量d.單位e.貯存物質曾經貯存目前貯存預計貯存T地上 地下T地上 地下T地上 地下T地上 地下T地上 地下5.污染物資料請填寫製程所產生之廢水、廢棄物、廢氣等污染物。(污染物種類請填寫廢水、廢棄物或廢氣)a.污染物名稱b.污染來源c.污染物種類d.污染物成分e.處理方式f.平均年產

35、量g.單位6.主要生產製程與污染防治資料事業主要生產製程與污染防治措施敘述：若為新設事業，本表請填寫事業未來營運時之運作規劃。本表不敷填寫時請自行影印空白表格使用，右下角填寫頁次。頁 次附表三、檢測及分析結果表1.採樣日期2.檢測日期（或檢測報告出具日期）3.採樣(含現場篩選、佈點)方法說明4.採樣點/佈點資料編號(編號自S01開始)位置座標(TWD97)位置擇定/排除理由採樣工具採樣深度(地面下)(公尺)檢測項目項目擇定/排除理由SXYSXYSXYSXYSXYSXYSXYSXYSXYSXY採樣點數合計 點。(除經所在地主管機關同意免予採樣檢測之情形外，事業進行土壤污染檢測之採樣點數量應符合最

36、少應採樣點數之規定)5.檢測分析方法檢測分析項目依據方法(方法編號)環保署公告方法是 否是 否是 否是 否是 否是 否6.檢測分析結果(1)有無達土壤污染監測基準(但未達管制標準)之項目：有（請填下表），合計 點 無採樣點編號達監測基準項目檢測值單位超過法規值倍數SS(2)有無達土壤污染管制標準之項目：有（請填下表），合計 點 無採樣點編號達管制標準項目檢測值單位超過法規值倍數SS土壤採樣點自S01依序開始編號；若使用XRF，PID或FID篩選，則建議可分別以X、P、F為代號依序進行篩選點編號。請檢附檢測分析與品保品管報告。本表不敷填寫時請自行影印空白表格使用，右下角填寫頁次。頁 次附表四、檢測機構1.執行單位基本資料請填寫參與之執行機構相關基本資料。規劃評估人員或機構(1)評估者姓名(2)評估者服務機構名稱：(3)評估者學歷：(4)相關實務經歷與證照：(5)聲明書本人(或機構負責人) 已依一般公認學理、相關環保法規及檢測方法之規範下，客觀地完成目標場址之環境場址評估或土壤採樣規劃工作，本人(或機構負責人)深知為不實之事項而提供不實資料或於業務上作成之文書為虛偽記載者，將受最嚴重之法律處分。評估者(或機構負責人)簽名： 職稱： 蓋章： 地址： 聯絡電話：