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1、附件5：其他施工用表 说 明一、本施工用表适用于大张高速铁路工程。二、本施工用表包括以下各类用表：1.施工单位工作用表2.监理单位工作用表3.各参建单位共用工作用表4.分项工程、分部工程、单位工程质量验收记录表5.施工过程记录表6.按有关方面要求应具备的程检表。三、大张高铁建设过程中工作来往、记录与相关的工程施工、质量验收等活动，均须使用本施工用表的格式，不得擅自更改。如需修订或未明确的施工用表，请与大张指挥部联系，指挥部统一进行修订和补充完善。四、暂未纳入站后工程施工用表。施工单位工作用表用表说明1、该类表格用于施工单位各种申报事项和交接桩、施工图核对等记录，凡有专用表格的，申报或记录相关事
2、项必须使用相应表格。申报检验批施工质量验收或其它有关工程施工质量验收，均使用“工程质量检验报验单”，并附有关检验报告；其它没有专用报验单的报验事项，均使用“ 报审表”，在空白处填写申报事项。2、由表格规定的签字人签字，签字及其日期必须签字人手写。表格注明“章”字的，须加盖单位公章。3、“工程开工/复工申请表” 参照公司有关文件，用于申请工程开工时，划去“复工”二字，用于申请复工时，划去“开工”二字。4.“施工组织设计报审表”参照公司有关文件，标段实施性施工组织设计及重点工程、控制工程施工组织设计审核单位为监理单位；单位工程施工组织设计审批单位为监理单位，同时可将审核单位一栏去掉。5.各种表格提
3、交份数为下列需要之和：（1）按铁路总公司“竣工文件编制办法”要求所需份数（2）申报审批单位所需份数（3）监理单位存档所需份数（4）施工单位自存所需份数大张高速铁路工程线 路 定 线 交 接 桩 书施工标段： 交接桩里程范围： 编号： 大张高速铁路工程里程自 至 的主要测量桩橛现场交接于 年 月 日在现场进行，由 主持，勘测设计单位、监理单位、施工单位参加，附件所列桩橛，由勘测设计单位代表在实地交给接桩单位代表。望接桩单位接桩后进行复测，并妥善保管。如经复测有误，需在一周内反馈给勘测设计单位，勘测设计单位将重新核定其定测成果。附件：1、交接桩桩橛表2、交桩方：勘测设计单位： （章）代表签字： 接
4、桩方：施工单位： （章） 代表签字： 监理单位：现场监理机构： （章）代表签字： 年 月 日大张高速铁路工程施 工 图 核 对 记 录 工程名称：大张高速铁路工程 施 工 标 段: 编号：施工单位监 理 单 位设计单位单位工程名称施工图图名施工图图号到图日期核对日期核对意见： 记录人： 日期：核 对 人 签 字核对单位核对人核对单位核对人核对意见处理：1、于 年 月 日书面致建设单位。2、于 年 月 日书面致设计单位。3、设计单位于 年 月 日书面答复如下：4、建设单位于 年 月 日书面答复如下：记录人： 日期：大张高速铁路工程分 包 单 位 资 格 报 审 表工程名称：大张高速铁路工程 施工
5、单位： 施工标段： 编号：致 （项目监理机构）：经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同金额分包工程占总包工程合 计承包单位 （章）负 责 人日 期监理单位意见：项目监理机构 （章）专业监理工程师总监理工程师日 期建设单位意见建设单位 （章）负 责 人日 期大张高速铁路工程进场机械、设备报验表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （项目监理机构）：下列进场施
6、工机械、设备已进场，能满足施工需要，请审查签证并准予使用。承包单位 （章）技术负责人：日 期：序号机械设备名称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备注审验意见：专业监理工程师：日 期：大张高速铁路工程主要进场人员报审表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （项目监理机构）：我单位主要进场人员如下表，满足招标文件要求，今报请审查。附：报审人员资格证明文件复印件承包单位 （章）负 责 人日 期序号姓名性别出生年月职务学历专业职称从事专业时间备注审查意见：项目监理机构 （章）总监理工程师日 期大张高速铁路工程进场材料/构配件/设备报验单工程名称：大张高速铁路工程 施工标段：
7、 施工单位： 编号：致 （项目监理机构）：下列原材料/构配件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在 工程 部位使用。附件：1、出厂产品合格证2、出厂检验报告3、自检试验报告承包单位： （章）负 责 人：日 期：名 称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点或部位自检情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果使用日期监理审查意见专业监理工程师：日 期：大张高速铁路工程施工测量放样报验表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成下表所列工点的施工测量放样工作，请查验。附件：表列工点测量放样示意图及测量资料工点
8、名称工点里程测量放样内容备注测量人：复核人：技术负责人：日 期：专业监理工程师检查结论专业监理工程师：日 期：大张高速铁路工程工 程 质 量 检 验 报 验 单工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （监理工程师）：根据施工承包合同和设计文件要求，我单位已完成 工程并自检合格，今报请检验。附件：自检资料质量检查工程师：日 期：监理工程师检查意见： 本检验批经监理工程师检验合格，准进入 工序。 经检验，存在下列问题，请整改后重新报检存在问题：1、2、3、专业监理工程师：日 期： 大张高速铁路工程报审表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 ：我单位已完
9、成 ，现将有关文件申报，请审查。附件：报审单位： （章）负 责 人：日 期：监理单位意见：监理机构： （章）专业监理工程师：总监理工程师：日 期：建设单位意见：建设单位： （章）负 责 人：日 期：报审有关事项而无专用表式时，使用本表。大张高速铁路工程工程质量事故报告单工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （项目监理机构）：年 月 日，在 发生工程质量事故，初步报告如下：1、 事故经过及原因简要说明（详见附件）2、初步分析事故性质3、预计损失4、应急措施5、初步处理意见待进行进一步调查后，另行详细报告。施工单位： （章）负 责 人：日 期：收件人签字： 本人于 年 月
10、日收件，于 年 月 日报告 。收件人：日 期：1-16大张高速铁路工程监 理 工 程 师 签 证 单工程名称：大张高速铁路工程 编号： 施工单位施工标段施工合同编号序 号签证工程项目内容及名称单 位数 量发生签证原因专业监理工程师本签证只表明以上工程内容确有发生，数量属实，是否列入计价须参照合同原则及“计量与支付管理办法”有关规定办理 项目经理： （公章） 年 月 日监理单位审核意见： 总监理工程师： （章） 年 月 日建设单位意见：建设单位代表： 年 月 日大张高速铁路工程索 赔 报 审 表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （项目监理机构）：根据编号为 合同第 条
11、规定，由于 原因，我方要求索赔金额 （大写），请予以审查批准。索赔理由详述：附：证明材料 索赔金额计算书 索赔单位 （章）负 责 人日 期监理机构审查意见同意/不同意索赔理由：项目监理机构 （章）总监理工程师：日 期建设单位意见建设单位 （章）负 责 人日 期大张高速铁路工程工 程 延 期 报 审 表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （项目监理机构）：根据编号为 合同第 条规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1、工程延期理由及工期计算合同竣工工期：申请延长竣工工期：2、 证明材料承包单位： （章）项目经理：日 期：监理意见监理机构： （章）专业
12、监理工程师/分站长：总监理工程师：日 期：建设单位审批意见建设单位： （章）负 责 人：日 期：大 张 高 铁 工 程工 程 竣 工 初 验 报 审 表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （项目监理机构）：我方已按合同要求完成 工程，经自检合格，请予以检查确认。 附件：承包单位 （章）项目经理：日 期审查意见监理机构： （章）总监理工程师：日 期： 监理单位工作用表用表说明1、本表供监理单位用于发出监理指令和监理旁站记录。 2、按闭环管理要求，“监理工程师通知单”和“工程安全、质量问题通知单”均须由施工单位负责人签收，填写“回复意见”后返还监理单位，并自存至少一份。在
13、“工程安全、质量问题通知单”的回复意见中必须确认存在问题，写明整改措施和整改时限，如表内填写不下，应另加附页或提交专门整改报告。监理单位如实填写“复查记录”。3、大量的旁站监理工作是旁站监理浇筑混凝土，所以在“旁站监理记录表”中第“一”项专指混凝土浇筑监理旁站，此时在第“二”项各条划“/”；其它施工的监理旁站记入表中第“二”项，此时在第“一”项各条划“/”。各条内容均如实填写，不得空白。记录应手写。再旁站完毕当日即应完成填写，不得事后补做。4、表格规定的签字人均必须由本人手写签字和日期。其它内容可以打印。表格注明“章”字的，须加盖公章。5、“监理工程师通知单”和“工程安全、质量问题通知单”不少
14、于一式三份，监理单位存两份，其中一份被建设单位调阅，施工单位留存不少于一份。“工程暂停令”和“工程复工令”一式三份，除报建设单位一份外，监理单位和施工单位各存一份。“监理旁站记录”存一份。大张高速铁路工程监 理 工 程 师 通 知 单工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：致 （施工单位）：事由：通知内容：专业监理工程师/总监理工程师：日 期：收件人职务： 姓名： 收件时间：职务：姓名：收件时间：承包单位回复意见：负责人：日 期：大张高速铁路工程 工 程 安 全、质 量 问 题 通 知 单工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：单位工程名称工程地点（或里程）
15、检查时间存在问题：整改意见：专业监理工程师/总监理工程师：日 期：收件人职务： 姓名： 收件时间：承包单位回复意见（确认存在问题；提出整改措施及整改时限）：负责人：日 期：监理复查记录于 年 月 日进行了复查，复查结果如下：专业监理工程师：日 期：2-6大张高速铁路工程工 程 暂 停 令 工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号： 致 （施工单位）：现通知你方必须于 年 月 日 时起对下述工程暂停施工。暂停施工范围及内容：暂停施工原因：整改要求：项目监理机构： （章）总监理工程师：日 期：收件人职务： 姓名： 收件时间：大张高速铁路工程工 程 复 工 令工程名称：大张高速铁路工
16、程 施工标段： 施工单位： 编号： 致 （承包单位）：鉴于 工程暂停施工通知所述工程暂停施工的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起对该工程恢复施工。项目监理机构： （章）总监理工程师：日 期：收件人职务： 姓名： 收件时间：大张高速铁路工程旁 站 监 理 记 录 表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 施工单位： 编号：单位工程名称工程地点（或里程）天气（说明阴晴风雨雪及气温）旁站部位及工序开始旁站时间结束旁站时间施工情况记录：（旁站监理人员逐项填写）一、浇筑混凝土施工旁站监理记录：1施工技术人员（含试验员）到位情况：2混凝土等级、浇筑方式、方量、来源：3施工人员组织情况：领工员姓名
17、： 、振捣工 人、振捣器 台、辅助工 人。4现场试验及留置试件情况：坍落度测试第一次： 第二次： 第三次： 第四次： 第五次：含气量测试第一次： 第二次： 第三次： 第四次： 第五次：同条件养护试件留置第一批 组，第二批 组，第三批 组，第四批 组。标准养护试件留置第一批 组，第二批 组，第三批 组，第四批 组。5混凝土浇筑最大间隔时间： 6混凝土观感：7收盘时混凝土顶面高程：8浇筑中出现的异常情况及其处理：9遗留问题：10其它：二、其它工程项目旁站监理记录 1施工组织（含施工技术人员到位）情况：2施工作业情况：3发现问题及处理情况;旁站人员签字监 理 单 位施 工 单 位 参 建 单 位 共
18、 用 表大张高速铁路工程工 作 联 系 单工程名称：大张高速铁路工程 编号：致 ：事由：内容单位（章）：负 责 人：日 期：大张高速铁路工程会 议 签 到 单工程名称：大张高速铁路工程 编号：会议主题会议地点会议时间主持单位及主持人签 到姓 名单 位职 务联 系 电 话大张高速铁路工程会 议 纪 要 编号：会议主题会议地点会议时间主持单位及主持人会议纪要：纪要整理人：分项工程、分部工程、单位工程质量验收记录表用表说明一、分项工程质量验收记录表”：每种分项工程的质量验收记录表均与此表格式相同，但表名、表头和“检验批部位”按实际对象填写。该表是将本分项工程的全部检验批质量验收记录汇总。“分部工程质
19、量验收记录表” ：每种分部工程的质量验收记录表均与此表格式相同，但表名、表头和“分项工程名称”按实际对象填写。二、由表格规定的签字人签字，签字及其日期必须签字人手写，不得使用个性签名。表格注明“章”字的，须加盖单位公章。其它内容可以打印。三、各种表格提交份数为下列需要之和：（1）按铁路总公司“竣工文件编制办法”要求所需份数（2）申报审批单位所需份数（3）监理单位存档所需份数（4）施工单位自存所需份数大张高速铁路工程 分项工程质量验收记录表单位工程名称分部工程名称检验批数施 工 单 位项目负责人序号检验批部位施工单位检查评定结果监理单位验收结论l2345678910说明：施工单位检查评定结果 专
20、职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日大张高速铁路工程 分部工程质量验收记录表单位工程名称施 工 单 位项目负责人项目技术负责人项目质量负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定结果监理单位验收结论12345678910质量控制资料实体质量和主要功能检验(检测)报告验收单位施工单位 项目负责人 年 月 日勘察设计单位（必要） 项目负责人 年 月 日监理单位 监理工程师 年 月 日大张高速铁路工程单位工程质量验收记录表单位工程名称施 工 单 位项目负责人开工日期项目技术负责人项目质量负责人竣工日期序号项 目验收
21、记录验收结论1 分部工程 共 分部 经查，符合标准规定及设计要求 分部2综 合 质 量 验 收质量控制资料核查 共 项 经查符合要求 项 不符合要求 项3实体质量和主要功能核查 共核查、抽查 项 符合要求 项 不符合要求 项4观感质量验收 共检查 项 评定为合格的 项 评定为差的 项5综合验收结论 验收单位施工单位监理单位勘察设计单位建设单位(公章)单位负责人年 月 日(公章)驻地总监年 月 日(公章)项目负责人年 月 日(公章)项目负责人年 月 日4-3施工过程记录表用表说明一、施工过程记录表，在施工中有相应施工工序的，均应使用，予以记录。二、施工单位或监理单位如认为某施工工序应予记录而没有
22、相应记录表的，可提议样表提交大张指挥部，经审定后发布使用。三、记录表一般应在现场手写记录，如因现场条件而使记录表污损，一般应保持原样，不需重填更换。四、按记录表要求的经办人签字，签字及日期必须手写，不得使用个性签名。五、实际施工不含的内容，在相应栏目划“/”，全表不留空白。大张高速铁路工程施 工 测 量 放 样 记 录 表 编号： 标段名称施工单位单位工程工程部位测量内容及结果（简图）施工单位测量： 日期： 复核： 日期： 监理单位 测量监理工程师： 日期： 备注5-31大张高速铁路工程钢护筒安装质量检验记录表 编号：标段名称施工单位单位工程工程部位项次检测项目规定值或允许偏差值检验方法和频率
23、实测数据1长度（m）满足设计要求测量检查2外径（mm）32003倾斜度1%4护筒顶面中心偏差（mm）1005相邻管节管径差（mm）36护筒底标高（m）-52.07振动下沉锤型/振动力APE400B/640t8下沉最后贯入度5cm/min焊接焊缝尺寸及外观符合规程要求样板尺，目测10点超声波检测超声波探伤100%探伤仪检测结论自检施工负责人： 日期： 技术负责人： 日期： 质检工程师： 日期： 监理工程师签字： 日期：大张高速铁路工程钻 孔 记 录 表工程名称：大张高速铁路工程 施工标段： 编号：施 工 单 位墩 台 编 号单位工程名称孔 桩 编 号钻 机 型 号设 计 孔 径护壁泥浆比重泥浆含
24、沙率地面高程设计孔底高程开 钻 时 间终 钻 时 间钻 进 记 录时间孔底高程进尺地质简述异常情况说明自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至 月 日 时 分自 m 至 m m自 月 日 时 分至
