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1、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内胆汁淤积症是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域和种族差异，目前，我国无确切的ICP流行病学资料，迄今国际上尚无有关ICP的一致诊治意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域和种族差异，目前，我国无确切的ICP流行病学资料，迄今国际上尚无有关ICP的一致诊治意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。为此，中华医学会妇
2、产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）”。本指南旨在帮助临床医师对ICP诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不可能包括或解决ICP诊治中的所有问题。对此，在针对某一具体患者时，临床医师在参考本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果，制定合理的诊治方案。随着有关ICP新研究结果和循证医学证据的出现，本指南将不断更新和完善。ICP曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识
3、的体现，反映了人们对ICP认识的演变过程。相对而言，ICP更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用ICP这一名称，本指南推荐使用该命名。高危因素具有ICP高危因素的人群其发生率明显升高，因此，认识高危因素对提高该病的识别具有临床价值。一、孕妇因素能从常规产前保健中获得，为相对有效、可靠的因素。包括：(1)孕妇年龄35岁；(2)具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史； (3)家族中有ICP者； (4)前次妊娠有ICP史，据报道再次妊娠ICP复发率在40%70%。二、本次妊娠因素(1)双胎妊娠孕妇ICP发病率较
4、单胎显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累；(2)人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加。临床表现一、皮肤瘙痒为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后2448h缓解，少数在1周或l周以上缓解。二、黄疸瘙痒发生后24周内部分患者可出现黄疸，发生率为20%50%，多数仅轻度黄疸，于分娩后12周内消退。三、皮肤抓痕ICP不存在原发皮损，而是因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现。尽管ICP不存在原
5、发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种。四、其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状。极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。辅助检查一、胆汁酸系列胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：(1)ICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估ICP严重程度。(2)甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。二、肝酶系列1丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨
6、酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的210倍，分娩后10d左右转为正常，不遗留肝脏损害。2. -谷胱甘肽转移酶：血清-谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快速而特异的指标。其在ICP诊断中的敏感度及特异度可能优于胆汁酸和肝酶。3. -羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP孕妇血清-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有显著升高，且其升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，但能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持性的证据。三、胆红素系列有关胆红素升高的研究报道结果相差颇大。一般而言，血清总胆红
7、素水平正常或轻度升高，平均3040mol/L，最高不超过170mol/L，以直接胆红素升高为主。四、肝炎病毒学系列检查单纯ICP者，其肝炎病毒学系列检查结果为阴性。五、肝脏B超检查ICP肝脏无特征性改变，因此，肝脏B超检查对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义。六、肝脏病理检查肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。七、胎盘病理检查ICP孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据
8、了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。但尚无证据显示ICP胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇的胎盘存在差异。诊断一、妊娠期筛查由于ICP发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，又已对胎儿造成严重影响，因此，在ICP高发地区有筛查的必要。(1)产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血清甘胆酸或总胆汁酸水平变化；(2)发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血清甘胆酸和总胆汁酸水平；(3)有ICP高危因素者，孕28周时测定血清甘胆酸水平，测定结果正常者34周后重复；(4)一般孕妇孕3234周常规测定血清甘胆酸或总胆汁酸水平。二、诊断的基本要点(1)起病大多数在妊娠晚期，少数在
9、妊娠中期；(2)以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；(3)患者全身情况良好，无明显消化道症状；(4)可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高；(5)可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；(6)分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。三、确诊要点鉴于甘胆酸敏感度强而特异度弱，总胆汁酸特异度强而敏感度弱这特点，在确诊ICP时可根据临床表现并结合这2个指标综合评估。一般空腹检测血清甘胆酸水平升高10.75mol/L(正常值5.61mol/L)或总胆汁酸水平升高10mol/L可诊断为ICP。四、疾
10、病严重程度判断制定ICP疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系。比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关。1轻度：(1)生化指标：血清总胆汁酸1039mol/L，甘胆酸10.7543mol/L，总胆红素21mol/L，直接胆红素6mol/L，丙氨酸氨基转移酶200U/L，天冬氨酸氨基转移酶200U/L。(2)临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。2重度：(1)生化指标：血清总胆汁酸40mol/L，血清甘胆酸43mol/L，总胆红素21mol/L，直接胆红素6mol
11、/L，丙氨酸氨基转移酶200U/L，天冬氨酸氨基转移酶200U/L。(2)临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；34孕周发生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者。治疗一、治疗的目标治疗的目标是缓解瘙痒症状，降低血清总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。二、病情监测（一）孕妇生化指标监测1血清甘胆酸10.7521.5mol/L、总胆汁酸1020mol/L或丙氨酸氨基转移酶 100U/L且无宫缩者，若孕周32周，12周复查；若孕周32周，1周复查。2血清甘胆酸21.5mol/L、总胆汁酸20mol/L或丙氨酸氨基转移酶100U/L者，
12、无论孕周大小，需l周复查。（二）胎儿宫内状况监测强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。1胎动：评估胎儿宫内状态最简便及时的方法。胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。2胎儿电子监护：无应激试验(NST)在ICP中的价值研究结果不一致，鉴于NST的特点，仍可将其作为ICP胎儿的监护方法，推荐孕3334周，每周1次，34周后每周2次。但更应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期缩宫素激惹试验(OCT)异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此，ICP阴道分娩者必须在产程初期常规做宫缩负荷试验。3脐动脉血流分析：胎儿
13、脐动脉收缩期最大血流与舒张末期最大血流比值(S/D)对预测围产儿预后可能有意义，建议孕34周后每周检测1次。4产科B超检查：在胎心监护出现不可靠图形，临床又难于做出确切判断时，选用B超进行生物物理评分，但只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，其对ICP胎儿在宫内安危的敏感度、特异度有待进一步研究。5羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议将羊膜腔穿刺和羊膜镜检查作为ICP孕妇的常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用。三、门诊管理1门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血清甘胆酸21.5imol/L或总胆汁酸20mol/L、丙氨酸氨基转移酶100U/L，且无规律宫缩者。2方法：口服降胆
14、酸药物，710d为1个疗程。3评估：口服药物治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血清甘胆酸或总胆汁酸水平接近正常。4随访：适当缩短产前检查间隔，重点监测血清甘胆酸及总胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，如病情无好转，则需住院治疗。四、住院治疗患者的标准(1)血清甘胆酸21.5mol/L或总胆汁酸20mol/L，丙氨酸氨基转移酶100U/L和（或）出现黄疸；(2)ICP患者出现规律宫缩；(3)ICP患者瘙痒严重者；(4)门诊治疗无效者；(5)伴其他情况需立即终止妊娠者；(6)孕周在2832周后的ICP患者。五、一般处理(1)低脂饮食；(2)适当休息，左侧卧位为
15、主，增加胎盘血流量，计数胎心、胎动；(3)每日吸氧3次，每次30min，以改善胎儿胎盘氧供；(4)局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但其疗效不确切；(5)重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。六、药物治疗（一）基本原则尽可能遵循安全、有效、经济和简便的原则。目前，尚无一种药物能治愈ICP，临床医师应恰当掌握用药的风险与效益比。鉴于对ICP病理生理过程认识的局限性和环境、遗传等所导致的孕妇体质异质性，急切需要大规模多中心临床试验指导循证用药。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需
16、及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。（二）降胆酸基本药物1熊脱氧胆酸：(1)疗效评价：熊脱氧胆酸(ursodeoxy-cholic acid，UDCA)缺乏大样本量随机对照试验，在Cochrane数据库中只有一篇相关的系统评价，认为UDCA在治疗ICP中的疗效仍不确切，属于A级证据。但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，推荐作为ICP治疗的一线药物，但停药后可出现反跳情况。(2)剂量：建议按照15mgkgd的剂量，分3次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副作用时，可加大剂量为每日l.52.0g。(3)胎儿安全性：动物实验证明
17、，UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害。目前，尚未发现UDCA造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响的报道，妊娠中晚期使用安全性良好。2S-腺苷蛋氨酸：(1)S-腺苷蛋氨酸( S-adenosylmethionine，SAMe)疗效评价：虽有较多的临床研究，但尚无良好的循证医学证据证明其确切疗效和改善围产结局方面的有效性( I/A级)，国内就其治疗ICP疗效的荟萃分析（Meta分析）显示，该药可以改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳现象。建议作为ICP临床二线用药或联合治疗（C级）。(2)剂量：静脉滴注每日lg，疗程1214d；口服500
18、mg，每日2次。对总胆汁酸和甘胆酸水平较高的患者，推荐使用静脉滴注每日2g。(3)胎儿安全性：尚未发现SAMe有对胎儿的毒副作用和对新生儿的远期不良影响。3地塞米松：(1)疗效评价：地塞米松在改善症状和生化指标、改善母儿结局方面疗效不确切（B级）。同时由于激素对母胎的副作用，在距离分娩时间尚远时使用更应该慎重。主要应用在妊娠34周之前，估计在7d之内可能发生早产的ICP患者，或疾病严重需计划终止妊娠者的促胎肺成熟（C级）。(2)剂量：推荐用量为地塞米松6mg，肌内注射，每12小时1次，共4次。(3)胎儿安全性：孕期单疗程地塞米松促进胎肺成熟是安全有效的（I/A级），多疗程对新生儿近远期有不良影
19、响（B级）。（三）降胆酸药物的联合治疗联合治疗报道的文章样本量小或药物组合复杂，因此，目前尚无统一的联合治疗方案。比较集中的联合方案是：UDCA250mg每日3次口服，联合SAMe 500mg每日2次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化指标，认为可能存在协同作用。建议对于重症、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗。（四）辅助治疗1护肝治疗：对于血清肝酶水平升高而其他指标未见明显异常者，在降胆酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起的不良反应。2改善瘙痒症状：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。3血浆置
20、换：血浆置换用于治疗ICP和其他妊娠合并胆汁淤积性疾病，有良好疗效，这为重症ICP治疗开辟了新的思路，但存在医疗资源昂贵及血制品副作用问题，不列入诊疗常规。4维生素K的应用：支持产前使用维生素K减少出血风险。产科处理ICP孕妇会发生临床上无任何先兆的胎心消失，通过恰当治疗顺利过渡到妊娠晚期后，选择最佳的分娩方式和时机，最终获得良好的围产结局是对ICP整个孕期管理的最终目的。关于ICP终止妊娠时机，至今没有很好的评价体系，无良好的循证医学证据，一般认为终止妊娠的时机和方法需结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合因素，遵循个体化评估的原则而实施。一、终止妊娠时需考虑的因素1孕周：是ICP孕妇
21、终止妊娠时必须考虑的主要指标。根据英国皇家妇产科学院(RCOG) 2006年指南中的观点，尚无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局（/B级），但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险。2病情严重程度：病情程度的判断应当包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准，产前总胆汁酸水平40mol/L者是预测围产结局不良的较好指标。3胎儿监护指标：目前，无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性（B级）。二、ICP孕妇的
22、产科处理1继续妊娠并严密观察：(1)血清甘胆酸43mol/L或总胆汁酸30mol/L，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周40周，可等待自然临产经阴道分娩；(2)孕周34周时，尽可能延长孕周。2尽早终止妊娠：(1)孕周37周：血清甘胆酸43mol/L或总胆汁酸30mol/L，伴有黄疸，总胆红素20mol/L；(2)孕周3437周：血清甘胆酸64.5mol/L或总胆汁酸40mol/L；伴有黄疸，总胆红素20mol/L；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠已达34周，又诊断为重度ICP；(3)孕周3234周：重度ICP，宫缩4次h或强度30mmHg(1mmHg= 0.133kPa)，保胎药物治疗
23、无效者；(4)重度ICP：孕周28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。3权衡后综合考虑：(1)孕周3437周：血清甘胆酸4364.5mol/L或总胆汁酸3040mol/L；(2)孕周34周：血清甘胆酸64.5 mol/L或总胆汁酸40mol/L；(3)ICP合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。三、阴道分娩1阴道分娩指征：(1) ICP轻度；(2)无产科其他剖宫产指征者；(3)孕周40周。 2引产和产程管理：(1)引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内风险，但证据水平极低：制定产程计划，产程初期常规行OCT检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息的复苏准备，若存在胎儿
24、窘迫状态，放宽剖宫产指征。四、剖宫产指征(1)重度ICP；(2)既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史；(3)胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；(4)合并双胎或多胎、重度子痫前期等；(5)存在其他阴道分娩禁忌证者。剖宫产手术的专家共识(2014)作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期2014-11-4 阅读 2831 当前评论：1条我要评论 收藏近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国
25、也随之升高。我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%60%之间，个别医院甚至高达70%以上。近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫
26、产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。一、剖宫产手术指征剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。1胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。2头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。3瘢痕子宫：2次及以上
27、剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。4胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量3 500g者）及足先露。5前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。6双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术，。7脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。8胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。9孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急
28、性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量4 250 g者。11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，
29、应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。二、剖宫产手术的时机剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。1择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的
30、择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。2急诊剖宫产手术：是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。三、剖宫产手术的术前准备（一）术前谈话内容术前谈话需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医师需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。1剖宫产手术的指征和必要性：向孕妇及家属详细交代病情，解释经阴道分娩的危险性，采取剖宫产手术结
31、束妊娠的必要性，获得孕妇及家属的同意。2剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：(1)手术对母体的影响：术后切口持续不适感；切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；产后出血，休克，DIC；子宫切除；羊水栓塞；术后血栓栓塞性疾病；输尿管、膀胱等周围脏器损伤；孕产妇死亡；由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等。(2)手术对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过Sd的风险增加；发生新生儿产伤。(3)剖宫产对再次
32、妊娠和生育的影响：再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加；再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险；再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险；再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。(4)远期并发症：有子宫内膜异位症以及子宫憩室等。3签署知情同意书：夫妻双方及主管医师签字。（二）术前准备1术前应具备以下化验检查项目：(1)血、尿常规，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心电图检查；(5)生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；(6)胎儿超声检查；(7)其他，根据病情需要而定。2酌情备皮：手术前日先剃去腹部汗毛及阴部阴毛。注意操作要轻柔，防止损
33、伤皮肤，发现皮肤有感染、疖肿等应先行处理后再行备皮。3留置导尿管：按无菌导尿法插入保留导尿管，通常为Foley双腔气囊尿管。4备血：手术前日为患者抽血进行血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备手术中应用。如为胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、多胎妊娠等可能在手术过程中出血超过1000ml者，需在具备充足血源的医疗单位实施。5预防感染：抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范。剖宫产手术（类切口）的抗菌药物使用为预防性用药，可减少手术后切口感染的发生。6术前评估：对重症孕妇做好充分的术前评估，做好术前讨论并记录，决定麻醉方式及手术方式（如合并严重盆腔感染孕妇是否应该做腹膜外剖宫产等）。四、麻醉方式的选
34、择及其注意事项应根据孕妇与胎儿的状态、医疗机构的条件以及麻醉技术来做出决定。剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、或连续性硬脊膜外阻滞）；全身麻醉；局部浸润麻醉等。1与孕妇及家属的麻醉前谈话：介绍麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并发症，并签署麻醉知情同意书。2禁食水：麻醉前68 h禁食水。3麻醉前的生命体征监护：监测孕妇的呼吸、血压、脉搏，监测胎心率等。五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤1腹壁切口的选择：(1)腹壁横切口：与纵切口相比，横切口手术后孕产妇切口不适感的发生率更低，外观比较美观。腹壁横切口包括：Joel-Cohen切口。切口位于双侧髂前上棘连线下大
35、约3 cm处，切口呈直线。缺点是位置偏高，外观不太美观。Pfannenstiel切口。切口位于耻骨联合上2横指(3 cm)或下腹部皮肤皱褶水平略上，切口呈浅弧形，弯向两侧髂前上棘。其切口位置偏低较为美观，切口张力小，术后反应轻微，切口更容易愈合。(2)腹壁纵切口：位于脐耻之间腹白线处，长约10300px。其优点为盆腔暴露良好，易掌握与操作，手术时间短；其不足之处为术后疼痛程度较重，切口愈合时间较长，外观不够美观。2膀胱的处理：一般情况下，当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。3子宫切口的选择：多选择子宫下段中上1/3处的横切口，长
36、约250px。子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫，这样可减少失血以及产后出血的发生率。前置胎盘或胎盘植入孕妇避开胎盘附着部位酌情选择切口位置。4产钳的应用：当胎头娩出困难的时候，可考虑应用产钳助产。5缩宫素的应用：胎儿娩出后予缩宫素1020U直接行子宫肌壁注射和（或）缩宫素10 U加入500ml晶体液中静脉滴注。可以有效促进子宫收缩和减少产后出血。6胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出血量和子宫内膜炎的发生风险。不建议胎儿娩出后立即徒手剥取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5min后仍无剥离迹象。娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。7缝合子宫切口：单层缝合子
37、宫方法的安全性和效果尚不明确。目前，建议采用双层连续缝合子宫切口。注意子宫切口两边侧角的缝合，缝合应于切口侧角外0.51.0 cm开始；第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。8缝合腹壁：(1)要清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械。(2)酌情缝合脏层和壁层腹膜。(3)连续或间断缝合筋膜组织。(4)酌情缝合皮下组织。(5)间断或连续皮内缝合皮肤。9新生儿的处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。六、剖宫产术后管理1术后常规监测项目：(1)生命体征监测：术后2 h内每30分钟监测1次心率、呼吸频率以及血压，此后每小时监测1次直至孕
38、产妇情况稳定。如果生命体征不平稳，需增加监测次数和时间。对于应用硬膜外阻滞镇痛泵的产妇，应每小时监测1次呼吸频率、镇静效果和疼痛评分，直至停止用药后的2h。(2)宫缩及出血情况：术后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min应监测子宫收缩情况及阴道出血量，若出血较多应增加监测次数，必要时监测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常情况。2预防血栓形成：深静脉血栓形成的预防是必须重视的，剖宫产术后孕产妇深静脉血栓形成的风险增加，因此建议采取预防措施。鼓励尽早下床活动，可根据产妇有无血栓形成的高危因素，个体化选择穿戴弹力袜、预防性应用间歇充气装置、补充水
39、分以及皮下注射低分子肝素等措施。3进食进水的时机：产妇进食进水的时机应根据麻醉方式酌情安排进食进水。4尿管拔除时机：剖宫产术后次日酌情拔除留置的导尿管。5术后切口疼痛的管理：术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，可缓解剖宫产术后的切口疼痛。6术后缩宫素的应用：术后常规应用缩宫素。7.血、尿常规的复查：常规复查血常规，酌情复查尿常规。8出院标准：(1)一般状况良好，体温正常；(2)血、尿常规基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宫复旧良好，恶露正常。七、减少剖官产手术的措施1孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR。2分娩
40、期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率。3引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达41周应给予引产处理，有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。4分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。参与本共识制定与讨论的专家组成员：张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、钟梅（南方医科大学南方医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨孜（北京大学第三医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）
41、、王少为（北京医院）、路军丽（首都医科大学附属北京朝阳医院）、邹丽颖（首都医科大学附属北京妇产医院）本共识撰写的执笔专家：张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、余艳红（南方医科大学南方医院） 产后出血预防与处理指南(2014)作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志2014-10-10 阅读 4917 当前评论：1条我要评论 收藏产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了产后出血预防与处理指南（草案），对指导产后出血的临床诊治
42、工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了产后出血预防与处理指南（草案），对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了产后出血预防与处理指南(2014)。本指南在产后出血预防与处理指南（草案）的基础上进行了修订，
43、主要参考WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验， 旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义
44、与诊断产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量( kg) x7%(
45、1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。 常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克指数法，休克指数=心率收缩压(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度150 ml/min;3 h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。 产后出血的预防（一）加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，
46、高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。（二）积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I级证据）。1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长( 4050 min)，起效快(2 min)，给药简便，100g单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其
47、安全性与缩官素相似。 如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。表1 产后出血的原因及对应的高危因素原因或病因对应的高危因素子宫收缩乏力全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体内翻胎盘因素胎盘异常胎盘、胎膜残留 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史凝血功能障碍血液系统疾病肝脏疾病产科DIC遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎
