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1、正确使用标准说明,牢记职业性噪声聋诊断三个准入条件：连续噪声作业工龄3年以上者工作场所超过噪声级卫生限制纯音测听为感音神经性聋,诊断时四个必须：噪声听力图，听力损失呈高频下降型重复测试结果，各频率阈值偏差应10dB.诊断评定分级时应以听阈最小值进行计算分别计算左右耳语频平均听阈后,以较好耳平均听阈进行噪声聋诊断分级(注意年龄修正),正确使用标准说明,处理原则,观察对象不需要调离噪声作业，但耳鸣者除外轻、中、重度耳聋均应调离重度耳聋应佩戴助听器对噪声敏感者（岗前体检正常，接触1年后高频任一频率任一耳听阈达到65 dB (HL)应调离对慢性噪声性听力损伤及耳聋目前还缺乏有效的治疗方法, 主要的应加
2、强预防及采取听力保护措施。对急性暴震耳聋应及时给以促进内耳血液循环和改善营养及代谢的药物, 对鼓膜及中、内耳的外伤应注意防止感染及采取其他对症治疗和处理。,双耳高频听阈40dB；语频任一频率纯音气导听阈25dB；中度以上传导性耳聋；各种原因引起的感音神经性聋；II和III期高血压；器质性心脏病。,岗前职业禁忌,由中耳疾患导致的传导性听力损失与听力学特点各种原因导致的传导性听力损失,气、骨导听力检查和测试均会出现差异，即骨导正常，气导出现听力下降。鼓膜中央性穿孔，听骨链正常时：听力损失1030分贝，主要影响低频段。,职业性噪声聋鉴别诊断,鼓膜穿孔伴听骨链中断：鼓膜穿孔伴听骨链中断的约占慢性化脓性
3、中耳炎病例的60%，平均听力损失4060分贝，主要累及低频（语言频段）。由于外伤等原因引起的听骨链中断，但鼓膜保持完整：听力损失为4060分贝，听力损失的特征是平均损失的平坦型曲线。,职业性噪声聋鉴别诊断,职业性噪声聋鉴别诊断,鼓膜和听骨完全缺如：平均听力损失约50分贝。鼓膜完整+听骨链中断+卵圆窗封闭：该种病变引起的听力损失平均为60分贝。 外耳道堵塞：外耳道被耵聍堵塞可引起30分贝的平坦型听力损失。,由内耳疾病引起的听力损失与听力学特点 先天性聋 可为遗传性，也可为非遗传性；可发生一侧或双侧，耳聋程度轻重不等；多为感音神经性。先天遗传性聋，出生后即已发生，以后不再进展；遗传性进行性聋，出生
4、后听力正常，以后某一年龄段出现听力进行性下降。,职业性噪声聋鉴别诊断,遗传性聋听力学特点 早发病，自幼发病居多，新生儿及婴幼儿占2/3，极少在40岁后发病；50%为全聋或中度聋；双耳听力慢性进行性下降、听力损伤对称，同一家族听力曲线类型相似；言语识别多比纯音好；前庭系统可单侧或双侧受累。,职业性噪声聋鉴别诊断,中毒性聋 一般中毒型耳聋是指使用某些药物治疗疾病或人体接触某些化学制剂所引起的位听系统中毒损害。药物性耳聋是耳聋的主要病因之一。耳毒性药物的种类：,职业性噪声聋鉴别诊断,抗生素类 耳毒型药物以氨基糖甙抗生素为代表，包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素等40余种。抗癌药 、利尿
5、药、抗疟药、水杨酸类药物（阿司匹林）、重金属以及乙醇、一氧化碳、抗惊厥类药等。,职业性噪声聋鉴别诊断,耳毒性药物致聋的临床表现及听力学特点 一般认为听觉功能的改变是慢性、迟发性、进行性的。耳聋、耳鸣多在用药后12周后出现症状。30%在一个月之内出现症状，45%在3个月出现症状，最长可达1年左右才出现耳聋。听力损失特点：双耳听力损失对称，由高频开始，逐步加重，半年左右停止进展，易感个体听力急剧下降为重度聋甚至全聋。耳聋程度与用药量不成正比。,职业性噪声聋鉴别诊断,感染性聋 许多致病微生物的感染，如病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体可直接或间接地引起内耳病损，导致双耳或单耳程度不同的感音神经性聋或前
6、庭功能障碍，称为感染性聋。已证实引起感染性聋的病原体：风疹、腮腺炎、麻疹、带状疱疹、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎、梅毒等。,职业性噪声聋鉴别诊断,感染性聋的听力学特点腮腺炎 可引起单侧感音神经性聋，常常突然发生，即可以与腮腺炎同时出现，也可在腮腺炎症状减轻后发生。腮腺炎耳聋的特点：单耳罹患，对侧耳可以完好（少数累及双耳），听力损失程度不一，多为全聋，耳聋多不可逆转。,职业性噪声聋鉴别诊断,麻疹 可引起严重的感音神经性聋，常为双侧，耳聋可在出疹期突然发生，程度不等，可合并耳鸣。麻疹时常合并急性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔，听力学检查可为混合性聋。带状疱疹、水痘等病毒 均可引起内耳病损，出现不同程度的
7、耳聋、耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等症状。耳带状疱疹多引起患侧病变，在出现耳聋、耳鸣的同时，常伴有患侧面神经损害，出现外周性面瘫。,职业性噪声聋鉴别诊断,细菌性脑膜炎 常由脑膜炎双球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌引起，多为双侧耳聋，而且程度一般较重，甚至全聋，但脑膜炎后一年左右听力稳定。结核性脑膜炎 引起的感音神经性聋较多，耳聋程度一般较重，切难以恢复。,职业性噪声聋鉴别诊断,梅毒 先天性梅毒可在出生时或出生后至50岁左右出现耳聋，早期发病者听力严重损害，常成聋哑，晚期发病者，耳聋可突然发生。听力学特点：早期听力损失主要在低频段，晚期听力曲线成平坦型。言语识别率下降。但50岁左右发病者耳聋程度一般较轻
8、。,职业性噪声聋鉴别诊断,老年聋 老年聋发病个体差异较大，发展速度也因人而异，。一般表现为：中年以上患者没有其他致聋因素，出现原因不明，双侧高频听力下降。个别人有时先为单侧，渐渐发展双侧耳聋。其听力损失进程是缓慢和渐进性的。,职业性噪声聋鉴别诊断,言语听力损失多比纯音听力损失严重：有会意困难、言语辨别力明显下降，有重振现象，即小声听不见，大声嫌吵的感觉，听野范围缩小。 60伴有高频耳鸣，夜间明显白天消失。耳鸣发生率随年龄而增加，60岁达顶点，以后下降。,职业性噪声聋鉴别诊断,听力学检查 纯音测听气骨导同等减退，听力曲线多为高频下降型或陡降型。随年龄增大，听阈缓慢提高，少有波动。言语测听明显减退
9、，言语识别率与纯音听力改变不是平行下降，由于听觉中枢功能退化使对语言理解能力下降，出现只闻其声不解其意的现象。,职业性噪声聋鉴别诊断,突发性聋 突发性聋是指原因不明的感音神经性聋。发病年龄多在3060岁间。男女性别比为1：12：1。突发性聋多为单侧，听力损失一般在数分钟或数小时降至最低点。,职业性噪声聋鉴别诊断,非器质性聋（非器质性听力障碍） 在临床和职业性健康检查工作中，经常遇到纯音测试结果与实际听力损失不一致的情况。其中有些受试者有意识夸大听力损失程度。这类情况常用“非器质性听力损失”（nonorganic hearing）、伪聋（pseudohypacusis）、精神性或称癔病性、心因性
10、听力损失（psychogenic hearing loss）表述。,职业性噪声聋鉴别诊断,对确有一定听力损失但夸大听力损失程度的称为“夸大性听力损失”（exaggerated hearing）。非器质性听力损失者的听力检查，往往涉及刑事诉讼、赔偿、职业性听力损伤诊断鉴定、工伤评残等，所以，对此类受检者的听力检查和判定一定要慎重。,职业性噪声聋鉴别诊断,精神性聋 精神性聋又称功能性聋，可分为听觉分析功能减退和精神性聋两种。听觉分析功能减退多见于老年人，常表现为双侧耳聋。精神性聋多见于神经衰弱的病人，又称癔病性聋。,职业性噪声聋鉴别诊断,耳聋常在受到重大精神刺激、或听到巨大爆炸声响或遇到异常火灾后
11、突然发生。精神性聋的病人，听觉器官一般无器质性病变，而且不同于伪聋，这种病人主观上没有蒙骗的意图。,职业性噪声聋鉴别诊断,临床表现：起病突然，多发于有癔病或有癔病倾向者，受到突然刺激后突发耳聋，多为双侧，自觉听力损失严重，一般无耳鸣，眩晕，发声音调正常，鼓膜检查正常。听力学检查：主客观测听检查结果分离，反复测听，听阈变化不一致，客观测听检查正常。,职业性噪声聋鉴别诊断,需注意的是： 功能性聋患者如果来自部队或矿区，应与爆震性聋相鉴别，有时功能性聋与爆震性聋同时存在。,职业性噪声聋鉴别诊断,伪聋 伪聋（现在提倡使用“夸大性听力损失”一词）现象是在涉及法律赔偿和职业病赔付的听力检查中的常见问题，尤
12、其是在职业性听力损伤诊断中较为突出。 在实际工作中我们对被检者最好不用“伪聋”一词，以免对方反诘或攻击。,职业性噪声聋鉴别诊断,伪聋患者中有一部分是实际听力正常，但听力测试结果却有“听力损失”。还有一部分确有听力损失，但测试结果比实际损失程度差，所以，也称“夸大性听力损失”。这类人员在噪声职业接触人员中和申请进行“职业性听力损伤”职业病诊断中较多见。,职业性噪声聋鉴别诊断,伪聋的临床表现行为征象 叙述病史时声音音调正常，而面对医务人员问诊时，反复大声诉说听不见医务人员的问话，多不愿意直面于医生。而真正耳聋患者，尤其是耳聋程度较重的患者，往往紧盯医务人员的口型，揣摩医生问诊时所提问题。,职业性噪
13、声聋鉴别诊断,听力测试中的表现 不稳定性 伪聋在听力学测试中最常见的现象是反应的不稳定性，如在进行纯音听阈测定时，重复检查所得结果相差10 dB以上时，应考虑有非器质性听力损失的可能。而器质性耳聋患者的可重复性很好，听阈差值很少超过5 dB。所以重复测试是发现伪聋的非常有效的办法。,职业性噪声聋鉴别诊断,纯音听阈与言语测听接受阈不符 一般情况下平坦型听力曲线两者之间差在510分贝。对于陡降型听力曲线，言语接受阈应与两个频率（1000 Hz、2000Hz）的平均听阈接近，或好于其3个言语频率中（500Hz、1000 Hz、2000Hz）的最佳听阈。当纯音听阈与言语测听接受阈两者之差超过这一范围时
14、，说明两者之一甚至两个测试结果都是错误的。,职业性噪声聋鉴别诊断,当言语接受阈好于纯音听阈时，伪聋的可能性大。原理是当言语与纯音声音强度相同时，由于言语能量频率范围相对纯音较广，响度也显得比纯音大，所以出现言语接受阈好于纯音听阈的现象。,职业性噪声聋鉴别诊断,伪聋的行为测试注意：作为耳科医师或听力测试技术人员，当对受试者的听力损失有怀疑时，不要立即作出诊断，而且也不要纠缠其听力损失是有意或无意的问题，重要的是应设法发现是否确实存在听力损失，并确定起真实的阈值。,职业性噪声聋鉴别诊断,伪聋测试的初衷是为了即使受试者在不配合的情况下也能得到真实的听力。常见的行为测试纯音听阈测试和言语测试。有些测试
15、只需要一般的听力计就可以完成，有些则需要特殊仪器。,职业性噪声聋鉴别诊断,但大多数的测试只是一个定性测试，只能说明伪聋是否存在，但得不到真实的阈值。行为测试有多种方法，较常用的有：Stenger试验和 言语Stenger试验，但仅对一侧伪聋者有效.,职业性噪声聋鉴别诊断,原理 当同时分别给两耳同一频率而强度不同的两个声音时，受试者感觉只能听到强度大的声音。 本方法只适用单侧耳聋者。当差耳反应阈与好耳阈值相差25dB以上时，该检查方法最为可靠。,职业性噪声聋鉴别诊断,Stenger试验应使用双通道听力计。测试方法及结果解释：（1）嘱受试者无论那只耳听到声音都做出反应。（2）首先取得每只耳在某一频
16、率的阈值。（3）先给好耳一阈上10dB的纯音，并确保每次给声都有反应，再给“差耳”同一频率、强度低于其反应阈下10dB，应该每次给声都无反应。此步骤是为了验证第一步所得结果的可靠性。,职业性噪声聋鉴别诊断,（4）将上一步骤所用的2个频率相同但强度不同的纯音，同时分别给予双耳，此时受试者应该都能听到纯音。如果受试者做出反应，是因为其听到的是给予好耳的声音，说明没有伪装听力损失，此为Stenge阴性。如果受试者不反应，是因为听到的是给予“差耳”的声音，为了夸大和伪装听力损失，所以故意不反应。此为Stenge阳性，提示存在伪聋的可能性。如果Stenge试验阳性，还需进一步对听力进行定量。,职业性噪声
17、聋鉴别诊断,方法 在好耳一阈上10dB，“差耳”反应阈下10dB，双耳同时分别给声，以5 dB为一档，不断降低“差耳”的给声强度直到其开始反应，记录下此时“差耳”的声音强度，这大致相当于其阈值。在刚开始测试时受试者一直不反应是因为其一直是差耳听到声音，而当差耳的给声强度下降至低于好耳时，其感觉是好耳听到声音，所以才作出反应。但Stenge试验提供的只是近似值。,职业性噪声聋鉴别诊断,客观听力测试方法声反射阈测试 声导抗检查主要用于中耳传导功能的测试。随着镫骨肌声反射研究的发展，导抗测试在临床的应用也更加广泛，不仅可以检查中耳传音结构的情况，还可以了解脑干听觉通路的功能，确定病变部位，协助面瘫病
18、变的定位、预估听力损失程度以及鉴别非器质性耳聋。,职业性噪声聋鉴别诊断,能引起镫骨肌反射的声刺激最小水平即为该声刺激的镫骨肌反射阈。正常人耳对同一频率（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）纯音听阈和声导抗镫骨肌反射阈之间的差值约有95%在听阈上70100 dB，平均为听阈上85 dB。同侧较对侧声反射低10 dB。,职业性噪声聋鉴别诊断,如“耳聋”患者的纯音听力及语言听力全无，而鼓室声顺图正常，鼓膜静态声顺值在正常范围内，声反射阈如在行为听阈上15 dB，或低于行为听阈，伪聋的可能性很大，可客观地确定为非器质性耳聋。,职业性噪声聋鉴别诊断,听觉诱发反应 ABR测试的可靠性较好
19、，但缺点是频率特性差。理论上讲ABR反映的是2KHz以上的听力损失，而不能反映语言频率的听力损失。所以，如果有条件还应进行40Hz听觉诱发电位、多频稳态诱发电位测试。因为相比之下40Hz听觉诱发电位、多频稳态诱发电位具有频率特异性，可用于听力损失诊断和听力损失程度的评估。,职业性噪声聋鉴别诊断,耳声发射 耳声发射不仅被广泛应用于听觉通路病变的定位诊断，也被用于听力损失的定性，但不能进行准确的定量。,职业性噪声聋鉴别诊断,多数情况下，鉴别伪聋或夸大性听力损失一般不是十分困难，但要确定其实际听阈（听力损失的程度）则较困难。所以，最好在听力检查开始就阻止受试者夸大其听力损失。而不要等到后来才检查有无夸大和夸大多少，一旦可疑有非器质性听阈存在，就应检查确定实际听阈。但仅凭某一种测试是不能解决问题的，还需要进行上述检查，同时对检查结果进行综合分析判断，得出听力评估值。,职业性噪声聋鉴别诊断,！谢谢！,
