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1、慢性前列腺炎基础与临床苏州九龙医院泌尿外科王锡智,慢性前列腺炎（CP）是一个病吗？,对前列腺炎的重视和认识程度远不如增生和癌，相当长时间来,前列腺炎的诊断和治疗虽有进展，但依然是:病人不满意，医师无兴趣，无耐心研究基金很少，医药工业亦无于顾及,根据本世纪前列腺炎研究的进展及现状，国外学者近来提出了：前列腺炎必将成为泌尿外科领域中的一个重要问题。,Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎。前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，人群发病率为5%8.8%（Moon等1997）。国外数据：36-65岁者发病率高于18-35岁者。国内缺乏准确数据。,慢性前列腺炎是小于50岁的男性
2、到泌尿科就诊的主要原因。（ Roberison 1999），慢性前列腺炎对病人生活质量的影响与心梗、不稳定心绞痛或活动性克隆氏病相同。病人的心理负担越来越重。,早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于会阴部反复损伤，如骑马、生活放纵、性生活过度、手淫、暴饮暴食等所致。以后发现与淋病、格兰氏阴性和阳性菌感染有关。50年代注意到了非细菌性原因。,90年代证实了还有自身免疫因素，前列腺内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因素等原因。盆底和会阴复合性神经肌肉疾病是引起前列腺痛的病因。,前列腺炎的发病机制复杂，确切病因尚待确定，很可能不是一个因素引起，许多病因尚未能被证实。,病 因,前列腺长期
3、充血频繁性交、手淫、性兴奋饮酒、食用刺激性食物长距离骑车、骑马、久坐前列腺按摩过重或过频,病 因,细菌性因素大肠杆菌、假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属等。大肠杆菌属：65%80%假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属：10%15%其它：5%25%,1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%,(据Weidner et al,1991),病 因,非细菌性因素沙眼衣原体（CT）、解脲脲原体（UU）长期分居、痔疮病毒,对114例慢性前列腺炎的尸体前列腺标本应用细菌学培养和多聚
4、酶链反应（PCR）技术进行了病原学研究，结果为在所有标本中病原体检测阳性者占52%，其中单纯细菌性病原体阳性占71%，单纯沙眼衣原体（CT）6例，人类巨细胞病毒（CMV）2例，解脲脲原体（UV）1例，人体乳头状病毒（HPV）1例，在细菌阳性者中革兰阴性菌占56%，革兰阳性菌占15%。排除了真菌、专性厌氧菌、滴虫和病毒作为致病因素,抗解脲脲原体特异性抗体升高无意义，不能检测这些患者中对这个病原体的免疫反应。40%的非淋病性尿道炎及35岁以下的急性附睾炎为沙眼衣原体引起。前列腺液中不能分离出沙眼衣原体，也没有检测到沙眼衣原体的抗体。直肠B 超下前列腺病变部位针吸活检,进行组织培养和并用免疫荧光技术
5、检测沙眼衣原体抗原，均未发现衣原体存在。,病 因,自身免疫因素抗体包被的细菌血清及前列腺液中抗原特异性IgG、IgA抗体巨噬细胞活性的改变是否可以检测前列腺液中白细胞亚群来证实自身免疫与慢性前列腺炎的关系？,肥大细胞脱颗粒细胞因子产物（特别是白细胞介素6）自身免疫抗体T淋巴细胞介导的自身免疫反应,前列腺液中抗体的水平高低不仅能够帮 助前列腺炎的诊断，而且也可以反映细菌性前列腺炎患者对治疗的反应情况。 前列腺液中抗体的检测？,前列腺内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因素,直接法：向膀胱内注入碳颗粒悬浊液。间接法：通过晶体分析研究了前列腺结石。,病 因,膀胱出口及外括约肌的神经功能失调，习惯性收缩
6、和痉挛所产生的骨盆紧张性肌痛,a ：出租司机 b ：憋尿,病 因,中枢神经系统与下尿路引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84,UDS异常（尿道闭合压升高等）,排尿异常,脊髓,疼痛,大脑皮层,盆底痉挛,P,尿液返流,CPS-神经-肌肉环路的建立,病因：前列腺分泌功能的失调,正常男性前列腺液的PH值一般在6 .46 .7之间 ，也有可能是酸性或碱性，随年龄增长逐渐趋于碱性。PH值呈碱性大大影响了前列腺内的抗生素浓度。使治疗效果受到影响。前列腺炎时,前列腺功能失
7、调的主要表现：a: 升高的因素和成份：PH 升高,LDH-5（乳酸脱氢酶同功酶） 和LDH-1 （乳酸脱氢酶同功酶 ）的比例升高（正常比值小于2）,免疫球蛋白升高 ,b:降低因素和成份；比重,PAF, 阳离子,酶。潜在的抗菌因子（ PAF）能杀伤引发泌尿系感染的致病菌。 PAF 活性受到抑制或缺乏。,肾上腺素能刺激增强,功能性尿道梗阻,神经肌肉因素,疼痛及排尿困难等临床表现,无症状,慢性前列腺炎,尿道高张力,前列腺内尿液返流,化学性前列腺炎 症,细菌感染,免疫反应,局部因素（如：炎症等）,全身因素（如：紧张、心理,因素、全身植物神经功能失调等）,慢性前列腺炎多因素发病机制图解,1978年根据四
8、杯实验将前列腺分为：急性、慢性细菌性、慢性非细菌性、前列腺痛四类，这一分类方法的局限性是：症状并不都与前列腺相关。,前列腺炎的分类,前列腺炎传统分类,急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎(proststitis),慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非细菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),UTI病史 DRE异常 EPS多量 EPS细 抗生素 尿流率 的白细胞 菌培养 疗效 异常AB
9、P Yes Yes Yes Yes Yes Yes CBP Yes Yes Yes Yes NBP No Yes No Usually no Yes Pdy No No No No No Yes,前列腺炎各型临床特征,UTI， Urinary tract infection; DRE, Digital rectal examination ; E.P.S, Expressed prostatic secretion,(译自Campbells Urology, the 7th edition, 稍作修改 ),评 价,本分类方法1978由Grant O 首先提出。这 是一种基于细菌病原学的分类方法
10、，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。,其缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何临床症状，前列腺活检提示前列腺炎的存在，EPS细菌培养可为阳性。,NIH新分类系统,1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostati
11、tis Collaborative Network, IPCN)认可。,NIH前列腺炎分类系统,CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,评 价,90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。,临床表现,年龄20-45岁的青壮年。疼痛：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部位的疼痛
12、与不适，射精后的疼痛与不适。,排尿刺激症状：尿频、尿痛、排尿踌躇、尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴部不适感。性功能异常：早泄、阳萎、血精。其它：胃肠道反应、神经衰弱。,1991美国国家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎症状评分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、排尿异常和对生活质量的影响。,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI-(1),疼痛或不适 1 在上一周里，在下列部位是否感到疼
13、痛和不适- 是 否 a. 肛门与阴囊间 .1 .0b. 睾丸 .1 .0c. 阴茎头 .1 .0d. 腰骶部，膀胱区 .1 .0,2. 上一周是否经历过 - 是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 .1 .0b.射精时或其后感 疼痛或不适 .1 .0,3上一周，上述部位疼痛或不适的频度 .0 从不 .1偶尔 .2 有时 .3 经常 .4 多数时候 .5 总是,4. 您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？0 1 2 3 4 5 无痛 6 7 8 9 10 最痛,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(2),排 尿5. 上一周里排尿不净的感觉频度
14、 .0 从不.1 少于的次数 .2少于的次数.3 大约半数 .4 半数以上 .5 几乎总有,6. 上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度.0 从没有.1 次中不到次.2 不足半数.3 大约半数.4 多于半数.5 几乎总是,症状影响(生活质量）7. 上述症状是否影响你日常生活.0 无影响.1 仅有一点 .2 有一些 .3 很多,8. 你是否总在考虑着你的症状.0 没有.1 仅有一点.2 有些时侯.3 不时地在想,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(3),生活质量 9. 如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想?.0 非常满意 .1 满
15、意.2 基本满意.3 满意与不满意差不多各半.4 基本上不满意.5 不满意.6 非常不满意,NIH-CPSI 得分疼痛: 项目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合计= 排尿症状：项目5,6合计= ：生活质量的影响：项目7,8和9合计= ；症状严重程度（疼痛+排尿症状）： 轻 09 中度1018 重度 18-31总体评价：轻度114 中度1529 重度3043,慢性前列腺炎诊断分类,慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。,EPS镜检,(1)高倍视野（ 400）下EPS中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个
16、吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。 (2) PH：正常EPS的PH值约6.47，在炎症时可增至7.78.4。,评 价,近二十年来，该项检查的诊断标准（ 10个白细胞/HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。简便快捷，但不够精确，正常上限不明确。,细菌学定位培养实验（四杯实验）,这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml时)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。,200ml后,前列腺按
17、摩液,尿排空,评 价,仅在EPS和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（）和NBP（）以及A和 B。 前列腺组织培养似乎更合理,缺点 在于操作过于繁琐，且易污染，多用于科研。,精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。,在前列腺液难以获取（按摩失败）或不宜采取时（急性前列腺炎、肛门脓肿）不失为有效方法。但带有一定的误导性，因精液中存在有尿道内炎症污染的可能，而且精液本身是多种腺体排出的混合液。,评 价,因缺乏定位诊断作
18、用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：,A. 了解前列腺炎对精液质量的影响。,B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。,TURS在诊断慢性前列腺炎中的作用,TRUS 是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。,CPS的TRUS声像所见,治 疗,治疗药物大约可分为4类，根据患者的不同临床表现选择合适的药物（3-As： -blockers, antibiotics and anti-inflammatory/immune modulation及治疗性功能障碍的药物）
19、，主次分明。非常熟悉各类药物的作用及效果,慢性前列腺炎（、）,1. 慢性细菌性前列腺炎（ ） 选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。大环内酯类类药物亦有较好疗效,治疗CBP抗生素应用规范举例,抗万古霉素、氨苄西林、环丙沙星和强力霉素的肠球菌（faecium）引起的慢性前列腺炎，用利福平和呋喃妥因联合用药6周引起长时间治疗。其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）、1-受体阻制剂、镇静剂等。可用一些理疗方法如: 前列腺按摩、前列腺微波治疗等。,选用脂溶性
20、、离解常数高、与血清蛋白结合低的碱性药物。喹诺酮类、大环内脂类、磺胺类尽可能根据培养结果给药联合用药用药时间（6-12周）,治疗原则,慢性非细菌性前列腺炎（ ）,对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。,炎性CPPS（ A）可选治疗药物及措施,1-受体阻制剂/或合用抗菌药物植物制剂别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激）非甾体类抗炎药物（双氯灭痛等）镇静剂理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）心理治疗,非炎性CPPS（ B）可选治疗药物及措施,1-受体阻滞剂肌松剂镇痛剂缓解精神压力生物反馈治疗,Nineteen studies (
21、1669 subjects) were eligible for analysis. -blockers, antibiotics and anti-inflammatory/immune modulation therapies were associated with significant improvement in symptoms when compared with placebo, with mean differences of total CPSI of -10.8 (95% CI -13.2 to -8.3; P 0.001), -9.7 (95% CI -14.2 to
22、 -5.3; P 0.001) and -1.7 (95% CI -3.2 to -0.2; P= 0.032) respectively, while -blockers plus antibiotics resulted in the greatest CPSI difference (-13.6, 95% CI -16.7 to -10.6; P 0.001). With respect to responder analysis compared with placebo, anti-inflammatories showed the greatest response rates (
23、risk ratio 1.7, 95% CI 1.4-2.1; P 0.001) followed by -blockers (risk ratio 1.4, 95% CI 1.1-1.8; P= 0.013) and antibiotics (risk ratio 1.2, 95% CI 0.7-1.9; P= 0.527).BJU Int. 2012 Oct;110(7):1014-22.,无症状细菌性前列腺炎,一般不需治疗，除非伴有男性不育或准备进行腔内检查和操作。,今后慢性前列腺炎诊断治疗的方向,吸取过去的经验教训，走出误区，认真对待。建立统一的、行之有效的用于诊断、治疗的指标体系。进行多中心、大样本量、前瞻性、随机安慰剂对照实验的治疗方案。,谢谢,
