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1、第二十四章,围手术期急性心肌缺血,与心肌梗死,(perioperative acute myocardial ischemia and,infarction),魏继承,泸州医学院麻醉系,前言,心肌缺血性疾病,(,如,CAD),患者围术,期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、,管理不当常会导致心肌缺血,(myocardial ischemia),（加重），甚至,急性心肌梗死,(acute myocardial,infarction, AMI),。特别是陈旧性,MI,患者，,其围术期,AMI,发生率及再梗死后死亡率,均成倍增加。,2018/11/25,2,RCA distribution,LAD,LA
2、D,LAD,LAD,Area,at,Risk,2018/11/25,3,主要内容,围手术期心肌缺血的原因,?,围手术期心肌缺血的诊断,?,围手术期急性心肌梗死的诊断,?,围手术期急性心肌缺血及心肌梗死的防治,?,2018/11/25,4,Causes of myocardial ischemia,心肌氧供减少,冠脉血流,冠脉狭窄：,CAD,、冠脉痉挛,主动脉舒张压,：低血压、,As,、,Ai,HR,：紧张、疼痛、低血容量,血液携氧力,Hb ,：失血、贫血,血氧饱和度,：肺换气或,/,和通气异,常,氧合,Hb,离解异常：碱中毒,心肌需氧增加,心率（,HR,）,：麻醉浅、,发热、,疼痛、正变时药,
3、室壁张力,：,1,前负荷,：血容量过多,2,后负荷,：高血压,心肌收缩力,：强心药（正变力,药）、交感,-,肾上腺（应激反应）,2018/11/25,5,心肌氧供减少,冠脉灌流不足,1,、冠脉狭窄,2,、主动脉低压,3,、,HR,增快,冠脉血氧含量取决于,Hb,浓,冠脉痉挛可发生于正常或病变,冠脉灌注压,=,主动脉舒,冠状动脉粥样硬化最为,心肌灌流量,/min =,血流速,度和,SpaO2,。心肌对氧的,血管。导致心肌急性缺血、特,张压,-,右房压。冠脉血,重要。慢性冠脉血流不,度,X,舒张总时间,/min,。,别是原有缺血突然加重。诱发,摄取几乎无储备能力，冠,足的最常见原因。血流,流灌注主
4、要发生于舒,HR,越快，舒张总时间越短，,因素包括钙介导收缩、植物神,脉血氧含量降低时需依赖,减少的程度取决于管腔,张期。主动脉舒张压,心肌灌流量越少。,CAD,病,经功能失调、交感肾上腺兴奋、,冠脉血流的增加，并且易,狭窄程度及形态（同心,降低的主要原因有主,人应特别注意避免,HR,增快。,应激、血管活性物质异常等。,受氧合,Hb,离解曲线改变的,性，偏心性）。,动脉瓣关闭不全、低,影响。,血压。,冠脉血氧含量不足,2018/11/25,6,?,HR,?,收缩力,?,室壁张力,1,前负荷,2,后负荷,2018/11/25,心肌氧需增加,HR,后负荷指维持射血所需的左,心率收缩压乘积,前负荷,
5、心肌收缩力增强、做功增加，,室壁张力,最为重要。是影响心肌氧,需因素中最易变化的关键性因,室内压力，是射血的主要阻,耗能会增加，对氧的需求随,=LVEDV * 1/,=Ao,收缩压（前负,左室顺应,应维持在,性。指左室内舒张末静息张力。,荷）,素。因此，对其进行经常的有,力。可将收缩压视为后负荷。,之增加。正性变力药的影响,* LVEDP,(RPP)=HR X,收缩压。,12000,。,（后负荷）,*,心,三联指数,血容量过多或回心血量增加均,室容积。心肌能耗主要用于,效的调控成为临床上维护血流,高血压对心肌氧需（耗）的,取决于增强收缩（氧需增,应维持在,导致前负荷增加、室壁张力增,产生室壁张
6、力或室内压力。,动力学和防止心肌氧耗增加的,影响较为复杂，临床上维持,加、氧耗增加。,加）、降低室壁张力（氧需,(TI)= HR X,收缩压,X PCWP,。,重要目标。,适当的血压水平对避免心肌,减少）的净效应。,150000,。,氧需增加、确保冠脉灌注,（氧供）十分重要。,7,Myocardial O,2,consumption and supply,imbalance,心肌,心肌,氧耗,氧供,2018/11/25,balance,8,增加氧耗,减少氧供,危险！,心率增快,前、后负荷,过低及过高,(,室壁张力,),低血容量,体液过荷,高血压,低血压,冠脉血,供不足,血液氧,合不良,紧张、焦
7、虑,疼痛,麻醉过浅,低血容量,2018/11/25,冠脉痉挛,低血压,HR,过快,贫血,肺功能障碍,氧离曲线左移,9,降低氧耗,提高氧供,管理！,控制心率,控制前,后负荷,(,室壁张力,),确保冠,脉血供,确保血,液氧合,消除紧张,B,受体阻断,镇痛,麻醉深度,2018/11/25,防治低血容量,防治贫血,扩冠,扩血管,(V),确保肺功能,防止冠脉痉挛,降压,(A),提高血氧分压,防止低血压,合理使用正变力药,防氧离曲线左移,10,LAD,LAD,结,结,扎,前,2018/11/25,扎,后,11,梗死区域,7,6,5,4,2018/11/25,3,2,1,12,心肌缺血监测方法,评价,ECG
8、,TEE,PACP,缺血检测,电变化：异常,室壁运动、顺应性,顺应性,其他途径,心律、传导,V,、收缩、,CO,、瓣膜,CO,、,P,、阻力,创伤性,低（无创）,中（微创）,高（有创）,局限性,束支和其他传导阻滞、,食管疾病、技术原因,瓣膜病,Q,波导联、开胸,严重,PH,中,敏感性,高,低,高,特异性,中,低,易、自动,分析,困难、人工,之间,围术期,用途,术中,围术期,2018/11/25,13,心肌缺血的诊断,最常见体征。变化很大。,ECG,诊,断标准：,J,点后,0.06sST,段水平或,?,ECG,下垂压低至少,o.1mV,；,J,点后,经食道彩超,(TEE),也是最早、最敏,通过插
9、入漂浮导管,(Swan-Ganz,0.08sST,段弓背向上压低至少,感的体征。冠脉血流减少,25%,，既,导管,),、监测,PCWP,的变化，也,0.2mV,；,ST,段上升至少,0.15mV,。,可观察到,RWMA,(regional wall,?,TEE,可较早发现心肌缺血。,此外，,T,波倒置、,间期延长、,movement abnormality),。,QT,远较,ECG,敏感。,QRS,波增宽、新出现的心律失常,?,Swan-Ganz,或传导阻滞。监测时最常用或,/,和,V5,导联。,2018/11/25,14,诊断标准,临床表现,ECG,心肌酶谱,其他,2018/11/25,心肌
10、梗死的诊断,ECG,诊断依据：有,Q,波者，心,心肌细胞缺血、坏死可释放大量、,梗区相对导联深而宽的,Q,波，,各种酶，检测其血浓度是否升高,是诊断心梗的重要手段。其中对,必须至少具备下面两条：,ST,有相关病史、疾病或血流动力,段弓背向上并升高，,T,波倒,其他诊断方法：,置；背向心梗区导联,学剧烈波动者突然出现低血压、,R,波增高、,1,典,心肌损伤敏感性、特异性高的酶,型缺血性胸痛病史；,TEE(RWMA),血动学,ST,呼吸困难、发绀、心动过速、,段压低、,(CI,或,T,CO,波直立并增高；,，,PCWP,2,典型,、,),、,主要有肌钙蛋白,ECG,RPP,无,心律失常或充血性心衰
11、，应考,Q,波者无病理性,动态变化；,或,TI,、同位素检测、冠脉,I,、,3,心肌坏死标,Q,T,，以及,波，,ST,CK-,普,MB,志物血浓度的动态改变。,造影。,遍压低,虑,，又称为心肌损伤标志物,AMI,可能。,0.1mV,，,aVRST,抬高，,（蛋白）,或对称性,(marker),T,波倒置。,。,15,?,?,?,?,?,AMI,时血清心肌酶学变化,(markers of myocardial injury),心脏肌钙蛋白,项目,cTn-I,cTn-T,升高,(h),212,212,峰值,(h),1024,1024,持续,(d),510,514,CPK,6,24,34,CK-,
12、MB,AST,LDH1,46,612,1224,1024,2448,4872,23,35,614,2018/11/25,16,心肌缺血、心肌梗死的防治,?,术前用药,?,麻醉药物、方法的合理选择,?,调控氧供、需因素，维持平衡,?,药物治疗,2018/11/25,17,术前用药,充分镇静，消除焦虑和紧张：,地西泮或力月西,?,镇痛药：以不抑制呼吸为宜，,派替啶或吗啡,?,抗胆碱能药：常用,东莨菪碱或长托宁,?,B,受体阻断药：特别是,CAD,病人，,美托洛尔,?,硝酸酯类：扩冠，,硝酸甘油或硝苯地平,?,2018/11/25,18,麻醉选择,应选择对心血管抑制轻、不增快心率的麻,醉药。常用咪唑
13、安定、芬太尼、依托咪酯,或异丙酚、维库溴铵或派库溴铵。,?,可根据病情、手术范围等选择适当方法。,注意：,实施麻醉的技术与经验比麻醉选择,更为重要；,GA,或,/,和,RA,。,?,关键在于麻醉管理：,加强监测、麻醉平稳、,避免心肌血（氧）供不足、防止心肌氧耗,增加、适当的术后镇痛。,?,2018/11/25,19,氧供需调控,关键在于避免冠脉血（氧）供不足及心肌氧耗增,加，维持心肌氧供需平衡。,?,措施,1,控制心率：宜,70bpm,。,2,控制血压：防止血压过高、过低。宜维持在术前平,均压的,20%,之内。,3,常规供氧（吸入）：提高血氧分压（饱和度）。,4,防止冠脉收缩或痉挛：避免冠脉血
14、流进一步减少，,甚至停止。,5,术后仍应加强监测与调控。,?,2018/11/25,20,药物治疗,心肌氧供需失常时，除病因治疗，还常辅以药物治疗。,?,常用药物：,1,硝酸酯类：扩冠，防治冠脉痉挛，降低前、后负荷,。,2,抗血小板治疗：防治血栓形成。阿司匹林等。,3,抗凝治疗：防治血栓形成。小剂量肝素。,4B,受体阻断药：控制心率、降低氧耗。艾司洛尔、美托洛尔,5,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),：抑制,AMI,后心肌重塑。,6,钙通道阻滞剂：扩冠，防治冠脉痉挛，降低前、后负荷,。,7,洋地黄制剂：可用于并发快速心律失常如,af,时。,8,硫酸镁：纠正低镁血症，治疗尖端扭转型室速。,9,极化液,(GIK),：改善心肌能量代谢。,10,溶栓：血管再通，恢复血供。尿激酶、链激酶等。,?,2018/11/25,21,结语,在心肌缺血,(,如,CAD),病人整个围术期,间，应以有效维持,心肌氧供需平衡,为重心，,加强影响心肌氧供需平衡因素的监测与调,控，方能最大限度地防止急性心肌缺血,（加重）和急性心肌梗死。,2018/11/25,22,Thanks for attention!,2018/11/25,23,
