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1、慢性硬膜下血肿的诊治,刘亮亮2019.2.27,CSDH-定义,慢性硬膜下血肿（CSDH)是指头外伤后3周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿，多发于老年人；CSDH是神经外科常见病，约占颅内血肿的10，占硬膜下血肿的25，好发于60岁以上老年人，绝大多数病人需手术才能治愈（2018年62例）。,CSDH的形成机制,多数学者认为老年患者由于脑萎缩，头部轻微受伤便会导致桥静脉断裂出血，血液积聚在硬膜下腔，发生慢性炎性反应，最终形成包膜，包膜内由于纤溶亢进，使血肿腔失去凝血功能，再者包膜内微血管不断破裂出血，使血肿不断增大。,CSDH的原因,(1)头部外伤：统计635例病人中有463例有明确头部外伤史
2、占7291，无外伤史占2709。 (2)高血压：刘窗溪等报道56例伴有高血压的病人中无外伤史占46，明显高于无高血压组(24)。(3)年龄因素：平均年龄为64.3岁，老年人易发生的原因有：老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大，脑在颅腔内的活动度增大。脑血管脆性增加，使血管容易断裂。(4)外伤性硬膜下积液转化：局部凝血障碍导致包膜出血是转化的重要因注：摘自中华神经外科杂志 2008年24卷12期,CSDH的分级,Markwalder,s CSDH神经功能障碍分级法： (Bender评分),0 级，没有神经功能障碍； I 级，轻微症状如头痛，轻度的神经功能障碍 如腱反射不对称； 级，嗜睡、定向错误，较
3、重的神经功能障碍 如轻偏瘫； 级，木僵、浅昏迷，严重的神经功能障碍如偏瘫； 级，昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直， 去皮层强直临床意义是什么? 相当于GCS评分重要.,影像学表现,血肿包膜于伤后710天开始出现,23周后形成包膜,血肿约3.7周高密度,6.3周等密度,8.2周低密度,积液演变为血肿的时间为伤后1890天,记忆力减退、失眠多梦、精神失常、嗜睡、昏迷等,头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳头水肿等,失语、偏瘫、肢体麻木等,临床表现,慢性颅内压增高症状,智力、精神、意识障碍,神经系统体征,有文献报道癫痫出现率为40%,诊断,症状、体征+头颅CT或（和）MRCT：高、等、低、混杂密度 MR：
4、长T1/T2，短T1长T2，包膜强化,诊断,双侧等密度勿漏诊1、脑沟、脑室变小2、脑白质内移3、增强可见包膜强化,鉴别诊断,1.颅内肿瘤：无外伤史，颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤发生的部位及性质，相对较早出现神经系统局灶刺激或破坏的症状，如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、尿崩及内分泌功能障碍等，并进行性加重。头颅CT、MRI检查均可对两者做出鉴别。2.脑血栓形成：亦多见于老年人，但无外伤史，意识障碍表现较轻而局灶性症状表现较重，多为急性静止时发病，缓慢进展，颅脑CT显示脑血管分支供应区低密度阴影。3.神经官能症：头痛头晕，记忆力减退，失眠多梦，注意力不集中，反应迟
5、钝等。查体无神经系统局灶体征，颅脑CT检查无阳性改变。4.慢性硬膜下积液：又称硬膜下水瘤，与慢性硬膜下血肿极为相似，积液为淡黄色或无色透明，蛋白含量高于正常脑脊液，低于血肿液体，实践证明，硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT或MRI检查才能明确诊断。5.其他：应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出血等进行鉴别。,保守治疗,Text 3,治疗,手术治疗,内镜,治疗方法的选择,保守治疗,疗程长，效果不确切，症状难以忍受，药物种类有限,手术治疗,并发症多、复发率高，全麻OR局麻，钻孔引流OR开颅血肿清除,该怎么选择,有标准吗,保守治疗的标准,1、一般情况良好，Bender分级0
6、-1级，血肿薄(lcm)、发病时间短 (1周)、中线结构移位小于1cm或无明显的局灶病损病人；2、存在明显手术禁忌症时，患者可在CT随访下保守治疗；（中华神经外科杂志 2008年24卷12期 ）阿托伐他汀治疗CSDH是安全的，有效治疗剂量，20mg/d/1-6M；体位 取患侧卧位，增加血肿局部压力及弥散面积保守治疗失败后怎么办？重新进行评估后行手术治疗。,术前准备（术前评估）,1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）头颅CT扫描。2.其他根据病情需要而定（如
7、头颅MRI、血小板检查等）。3.年龄大于65岁患者，检查肺功能、心脏彩超。（摘自：临床路径）,术前检查选择,术前是否行头颅MR？,术前是否行心脏彩超？,术前是否行颈动静脉彩超？,术前是否行动态心电图？,术前是否行肺功能？,过多检查=浪费时间,超高龄或基础病较多的CSDH,存在纠纷（如车祸）,慢性硬膜下血肿的发生病因，绝大多数患者有轻微头部外伤史。无外伤史的慢性硬膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病及老年性脑萎缩有关对于慢性颅内血肿的鉴定，要关注以下内容：外伤、有无高血压、血小板、凝血功能、脑萎缩、脑血管病变等；所以MRA 检查是必须的。（遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所 2
8、018.6.1）,钻孔引流,简单易行，效果较好,神经内镜治疗,神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿具有并发症少、复发率低的优势（摘自：浙江医学2018年40卷13期） 分隔型CSDH 19例患者应用硬质神经内镜手术治疗,所有患者术后症状均明显改善.术后复查CT硬膜下血肿清除满意,随访117个月,无复发病例.(摘自重庆医学2012年41卷13期),骨瓣开颅,刘峥等及陈卫东等认为开颅术适用于：(1)血肿腔内有血凝块者(2) CSDH复发者(3)术后脑组织未能膨胀，硬膜下腔不能消灭者。(4)血肿包膜较厚者(5)血肿未完全液化或已机化，包膜厚或已钙化者(6)钻颅引流后症状无改善或加重，复查CT示原血
9、肿体积无明显缩小或增大摘自：中华神经外科杂志 2008年24卷,治疗流程,纠正凝血功能,Bender分级,级,常规检查+头颅MR+心脏彩超,限期手术,、级,常规检查,急诊手术,术后复查头颅CT,注入尿激酶,血肿腔内有残留,口服阿托伐他汀,长期随访,0 级,保守治疗 ，严密观察,钻孔引流几个问题探讨,1、钻孔位置,2、引流管方向,3、引流管切口直接引出和另戳孔引出,4、麻醉选择,5、双侧问题,？,引流管方向问题,理论上，管头朝下易于排液，但容易积气。管头朝上易于残留液体。,切口选择,引流管切口直接引出和另戳孔引出？,部分文献：引流管切口直接引出者，切口下为引流口，距硬膜下较近，易于感染；引流管压
10、迫切口坏死，处理较麻烦；垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损伤脑组织可能。,4、麻醉选择,局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文献报道不一。局麻患者不配合，全麻延长患者的复苏时间，加重肺部炎症；意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情况。铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、心电血压监护。局麻注射注意皮下为主，全层浸润。,男性，82岁，不配合，心肺功能差行全麻,5、双侧血肿,分别钻孔后，统一冲洗，避免左右压力不匀，脑摆动、移位。在主出血侧钻孔后，部分病人少量侧血肿可消失
11、。,男性，75岁，反复头晕1天余伴渐加重,钻孔引流注意问题,深度以引流管侧孔入硬膜下腔为宜，约4cm。过长损伤脑组织、过短不易弯曲也容易损伤脑组织。可术前在引流管上丝线打结标记，估算入硬膜下长度。,4cm,6cm,10cm,引流管入脑,分析：引流管垂直放置、 入硬膜下腔过短,钻孔引流注意问题,可按引流管方向调整骨孔方向。,钻孔引流注意问题,1.硬膜打开后，快速放入引流管，避免血肿排出后气体入颅，并堵明胶海棉，防止进气。术后关闭切口时，使得引流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气。 2.如行冲洗置换血肿易量出为入，每次10ml以下，缓慢冲洗，避免颅内压力骤变。耐心多次，至冲洗液清亮。勿强力抽吸。3
12、.引流高度据引流量调节，避免过快引流。4.引流不畅可能系稠性血肿物堵塞引流管孔，如复查CT引流管在位，可撸管数次，通过引流管的弹性负压吸引，再通引流管。5.粘稠引流不畅血肿，尿激酶4毫升水+2万尿激酶，夹管12小时放开，可反复多次。6.平卧位甚头低平卧位（立位颅压降低）、患侧卧位、多饮水（2茶壶）,女性，85岁，发现意识障碍4小时伴小便失禁,术后第2天开始予以尿激酶冲洗，术后1周,复发问题,复发,脑萎缩，脑腹张不能,权威报道的复发率为3.7%38%,CT混杂密度、高密度易复发，等密度、低密度不易复发,术前血肿量跟患者的复发率之间有显著的相关性,常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；
13、血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，必要时适当补充低渗液体；对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除；术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流袋；术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时1020天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。,额部置管减少复发,患者术后血肿复发与术后7d同侧硬膜下腔宽度、硬膜下腔内积气（体积超过硬膜下腔体积 20%以上者）发生率、术中引流管头端位置有密切相关性。术后同侧硬膜下腔最大宽度大于1cm者较小于1cm者有更
14、高的复发率，引流管头端置于额叶者复发率最低。引流管头端置于额叶能够充分引流硬膜下腔积气，达到减少复发的目的（术后硬膜下腔积气导致血肿包膜压力平衡失调，促使硬膜下腔扩大，影响血肿腔内外膜粘连闭合，也就影响手术愈合）摘自：中华创伤杂志2006年1月第22卷,对照组实施顶部钻孔引流治疗(钻孔点在冠状位血肿最厚层面靠近顶结节);观察组实施额顶部钻孔引流治疗(钻孔点在冠状位血肿最厚层面靠近额顶部)结论：额顶部钻孔优于顶部钻孔引流治疗,患者预后更好,血肿和积气清除更彻底,有助于恢复神经功能和认知功能,预防复发摘自：特别健康2018年20期 61页,术后处理,牢固固定引流管，避免病人头部活动引起引流管移动。
15、术后去枕平卧，下肢抬高20一30度，每日输液量 20002500ml，以生理盐水为主，增加血流量及颅内静脉压， 促进脑组织膨胀，减少血肿残腔术后及时复查CT，早发现、早处理。必要时行抗癫痫治疗。积极治疗合并症，控制血压、血糖。对凝血机制障碍或有出血倾向及抗 凝治疗者，围手术期停止抗凝治疗，动态检查出、凝血时间， 配合相关药物治疗，以减少术中、术后再出血的危险,术后并发症（再出血）：,1）.硬膜外血肿血肿清除后颅内压力骤降，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起的硬膜外血肿；术者在颅骨钻孔后，硬膜上的出血点以及骨孔缘的渗血处理不够妥善，当颅内减压后，出血渗入骨板下，使硬膜剥离，形成硬膜外
16、血肿。2）.脑内血肿术前潜在挫裂伤灶出血，术区周围脑组织因血肿清除后快速复位导致脑血管损伤而出血； 血肿引流后受压脑组织血流量突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血； 与术者操作不慎，误将引流管探入脑实质损伤脑组织有关。,预防办法：定位力求准确，钻孔点避免靠近血肿腔边缘。钻孔后，应稍扩大骨孔至直径1.52.0cm，且硬膜切口应稍大于引流管，有利于后者探入。硬膜上的出血点及骨孔缘渗血应妥善止血，必要时硬膜悬吊。手术时缓慢减压。,超高龄首选保守治疗，硬膜下引流管放置时间可适当延长，旨在降低颅内压，除非脑疝，二次手术患者一般预后不佳，植物生存及死亡可能性大,出血后，怎么办？保守or再次手术？,
17、术前沟通很重要！预判！,术后并发症（张力性气颅）：,CSDH钻孔引流术后常残留颅内积气，但一般于12月内均能吸收，如果气体较多，引起颅内压增高和脑受压，则为张力性气颅原因：术中用生理盐水冲洗时，把空气注入血肿腔。由于血肿引流后，颅内压下降，有时颅内产生负压，空气从引流管内被吸入，或从硬膜破口的活瓣吸入颅内。解决办法：如注意术中硬膜切口大小与引流管相当，冲洗完毕后用血管钳夹住引流管防止空气倒流，可减少张力性气颅的发生。一旦发生张力性气颅，即在积气的最高点(多在额部)钻孔，同时注入生理盐水填充残腔以排出气体。,术后并发症（脑脊液漏）：,发生原因：可能为置引流管时损伤或冲洗时水压冲破蛛网膜，使蛛网膜
18、下腔之脑脊液与血肿腔相通。预防及处理:术中应避免用引流管多方向探查，冲洗时宜低压缓慢以防损破蛛网膜；如术后发现引流量每天200ml，应考虑脑脊液漏，可将引流袋床头抬高1015cm，以免脑脊液流失过多造成低颅压，只要颜色逐日变淡，尽早拔除引流管，以免置管太久造成颅内感染。,术后并发症（癫痫）：,发生原因：血肿包膜刺激皮层所，继发性颅内出血引流管刺激皮层预防办法：(1)引流管不能过粗、过硬。(2)引流管放置时不要插入太深。术后癫痫一旦发作，应抗癫痫治疗，同时头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。,术后并发症（复发）,1.冲洗方法得当，无颅内积气。2.防止再次轻微外伤。3.控制血糖。Pang CH,et
19、 al. J Neurosurg, 2015, Jul； 123(1)4.口服阿托伐他汀。5.有脑室腹腔分流管的压力调整。,Case1.男性，15岁，系反复头痛十余天渐加重 1862727,9.7慢性硬膜下血肿引流术，9.8CT,9.10CT，行左侧硬膜下重新置管引流术,9.14CT，无不适主诉，神清，四肢可自主活动（在院10天，立普妥口服）,10.19CT，出院 33天,11.11(出院55天)：神清，精神可,四肢活动自如,Case2.女性，68岁，胡言乱语1天余,术后6天，拔除引流管后3天，出现口角歪斜，左侧肢体肌力下降，约3级,讨论意见：大脑皮质中央前回处腔隙性梗塞，活血化瘀改善循环治疗
20、后好转，1周后肌力4+级,Case3.男性，89岁，突发左侧肢体乏力2天渐加重,入院：神清，精神一般，思维及言语功能不佳，双侧瞳孔正常大小，光反射灵敏，双肺啰音，右侧肢体可自主活动，左侧肢体偏瘫,输注红细胞悬液2u纠正贫血、抗炎、营养神经、化痰补液感染科：结构性肺病，伴有咳嗽咳痰及气喘，建议头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星，痰培养，痰找抗酸杆菌呼吸科：慢阻肺，肺炎？肺结核？完善检查，若患者气喘严重，可加用喘定或多索茶碱平喘心内科:老年性心脏病 冠心病，给予辛伐他汀分散片、单硝酸异山梨酯缓释片，病情稳定后加用拜阿司匹林完善BNP、心脏彩超检查；入院后1天，意识障碍加重，昏迷状态，刺痛不睁眼，双侧瞳孔
21、正常大小，光反射消失，双肺呼吸音粗，可及啰音，四肢刺痛反应差。自动放弃,诊疗经过,Case4.男性，73岁发现思维迟钝数日渐加重,术后第1天：13:43CT，术后思维好转,患者17:30突发意识障碍，左侧肢体偏瘫，考虑脑梗塞急性期，18:25CT，自动放弃,Case5.男性，66岁，头痛伴双下肢无力5天余,BNP 5715pg/ml 彩超：心功能降低，二、三心尖瓣轻度反流，中动脉瓣中度反流,诊疗经过,诊断：1.双侧额颞顶部慢性硬膜下血肿2.慢性支气管炎伴肺气肿3.心脏瓣膜病、心功能不全 4.肝囊肿5.双侧肾脏及输尿管积水(对称性)6.尿潴留7.肾功能不全8.慢性贫血1.呼吸科：肺气肿、肺大泡2
22、.心内科：慢性阻塞性肺病，心脏瓣膜病，心功能不全 螺内酯，双克3.肾内科：肾功能不全 肾衰宁，金水宝，输注白蛋白4.泌尿外科：保留导尿，并间断释放尿液，非那雄胺我科：阿托伐他汀钙片(立普妥) 20mg qd,围手术期管理很重要,加强呼吸道管理,积极治疗原发病,必要时多学科会诊,重点病人重点关注,部分患者预防用药,早期下床功能锻炼,沟通！沟通！再沟通！,Case6.,患者男，49岁，因“视力下降伴头痛1月余”入住威海市中心医院神经外科自诉20余年前头部外伤，当时无特别不适，未处置。无高血压、糖尿病、肝炎结核病史。查体：除双眼视力下降外未见阳性体征。头CT示：右侧颞顶部颅板下梭形密度影，符合硬膜外
23、血肿钙化，侧脑室积水扩张,全麻下行“开颅血肿清除术”术中见颅骨内板反应性增生，硬膜下一骨化性肿物与硬脑膜粘连紧密，见肿物外壁似龟甲状，分块切除，见肿物内容物呈“绿豆沙”样，分块挖出，内见混有钙化块。肿物内侧壁钙化与蛛网膜无粘连，分块切除。术中病理示坏死组织。术中诊断硬膜下血肿钙化。术后病理回报陈旧性血肿伴钙化术后患者自觉双眼视力较前稍有改善，未再头痛摘自：2018-11-14医脉通,特殊病例分享,患者男，59岁，因意识障碍并左侧偏瘫进行性加重入院。既往有肝硬化病史9年，无头部外伤史。 存在肝功能障碍和凝血障碍。头部CT扫描示双侧慢性硬膜下血肿，右侧血肿大于左侧，中线结构中度左移。输入血浆和血小
24、板后，在局麻下行右侧钻孔引流，清除血肿150ml，术后意识状态和偏瘫迅速恢复。次日复查CT，血肿近全消失，但很快又形成，之后两次沿原骨孔穿刺抽出积血100ml。经以上疗法，血肿仍复发，故于放置奥马耶(Ommaya)囊， 每周经囊穿刺1次抽出血肿以维持病人的神经病学状况。考虑血肿外膜可能由硬膜中动脉供血，故用微导管行硬膜中动脉选 择性造影，结果显示有与分布在血肿外膜的巨毛细血管相一致的弥散性异常血管网，故用聚乙烯醇颗粒栓 塞硬膜中动脉。栓塞术后，血肿未再扩大，通过ommaya囊数次穿刺抽 吸，共抽出积血约20-30ml，CT扫描随访示血肿逐渐减少，术后7月，血肿完全消失，患者无神经功能丧失，血肿再未复发。摘自：国外医学（神经病学神经外科学分册）,总结,1,我国已进入老年化社会，CSDH发病率逐年上升。,2,病情隐匿，早期难以发现，病情变化快，发现后多需急诊手术。,3,4,术前加强评估，选择合适治疗方案；疗程长，沟通不可缺少。,围手术期管理及长期随访是关键；关注全身状况才能达到满意效果。,谢谢！,
