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1、慢性阻塞性肺病（COPD）“营养支持治疗”,疾病治疗与康复中一个需要关注的问题,丢失30%40%体重时就存在生命危险,慢性病,疾病相关营养不良,老年化的器官功能衰退,分年龄组疾病别慢性病患病率（ ）,Ref: 卫生部统计信息中心：国家卫生服务研究,年龄是慢病患病率最主要的影响因素之一，随着年龄的增长各种慢病患病率均呈上升趋势,慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相关营养不良相交叉，延迟疾病恢复、使疾病的治疗更加复杂并降低生活质量,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,体重指数(BMI)18.5kgm
2、2或体重下降且至少负荷低BMI（年龄特异性）或低FFMI（性别特异性）二者之一,COPD患者体重降低者约占20%-60%左右肺气肿患者肺功能减退和营养状态的恶化相平行FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97%FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91%FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%,COPD营养不良的界定ESPEN2015,COPD患者普遍存在营养障碍,COPD患者营养状况,肌肉萎缩,肌肉萎缩定义为：非脂肪组织指数（FFMI）男性16kg/m2,女性 15kg/m2 发生率：GOLD分期：23期25%，4期35%最近的研究显示,不考虑脂肪组织，FFMI是C
3、OPD死亡率的独立预测因子,BMI的局限性,法国一项300例COPD门诊患者的横断面研究发现：17%患者BMI 20kg/m2，但38%患者存在去脂体重下降BMI无法判断脱水与水分过多，如肺心病患者水钠潴留，体重不降反升，这时只看BMI掩盖去脂体重下降实际情况BMI下降不明显的COPD患者也可以存在机体构成的变化,表现为肌肉蛋白分解、骨骼肌纤维重新分布、肌肉氧化能力降低等明显限制了运动耐力,ESPEN Guidline on Enteral Nutrition：Cardiology and Pulmonology（2006）,COPD患者体质量降低的构成？,人体成分测量有助于区分脂肪及去脂体重
4、，并区分水分过多与脱水情况,营养不良对呼吸系统的影响,呼吸中枢： 通气驱动,呼吸肌的结构和功能,肺的防御机能,营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响,肺部感染,肺表面活性物质减少,细胞免疫机能,呼吸肌纤维体积,呼吸肌力,损害呼吸道上皮细胞再生,呼吸肌疲劳,通气驱动力,大脑功能损害营养不良导致焦虑、抑郁评分升高在营养状态改善后评分逐渐降低心脏功能受损心脏容量与体重成比例下降，致低心排量、心动过缓、低血压严重衰竭的病人可有外周循环衰竭胃肠道屏障功能障碍肠粘膜细胞萎缩、绒毛体积、腺体体积与数量均下降脂肪、双糖、葡萄糖吸收不良肾血流量和肾小球率过滤下降体温调节功能受损，易出现低体温免疫功能受
5、损伤口愈合延迟,营养不良对生理功能的影响,损害细胞免疫和对感染抵抗力，包括T细胞和整个补体系统,COPD患者营养缺乏发生的机制,食物摄入 量不足,营养物质和必需营养素的摄入减少抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食,炎性介质、缺氧、焦虑等因素引起机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态。能量消耗和尿氮排出量显著增加,分解代谢增加,能量消耗增加,气道阻力增加、胸肺有效顺应性减低，呼吸功和氧耗量增加、分解代谢亢进,内分泌改变、糖皮质激素、受体兴奋剂的应用,使蛋白质的合成与降解的平衡遭到破坏,引起蛋白质特别是肌肉蛋白的丢失,蛋白质合成 受 抑,其他因素,适应调节机制认为体重下降是一种适
6、应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,营养不良需要判断并得到合理有效治疗,2009年ESPEN的概念与定义（1）,1,因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。以营养不足常见，通常为蛋白质-能量营养不良症。,营养不良,营养不良与营养风险,2,营养风险,是指因营养因素对患者临床结局（感染有关并发症、住院日等）发生不良影响的风险。而不是出现营养不良的风险,由经过专业培训人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面
7、检查，用于制订营养支持计划其目的确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效支持疗效,营养评估：Nutritional Assessment,2009年ESPEN的概念与定义（2）,营养风险筛查：Nutritional Screening,快速、简便的评估营养风险方法，其目的是判断或者是否需要制订营养计划，给予营养支持,营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) 适用于社区，因功能受损所致的营养不足微营养评定法简表(MiniNutritional Assessment-short form，MN
8、A-SF) 适用于老年/社区营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) 基于128个RCT的循证，2003发表适用于住院患者（第一次将营养筛查和患者预后联系起来）,目前常用的筛查工具ESPEN2015,营养风险评分方法-NR2002,推荐意见：临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册2008）,NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通（A）在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据（A）,营养风险的概念有两方面内涵: - 有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大； - 有营养风
9、险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会,评价指标：体重下降，BMI降低，去脂体重指数（FFMI）下降虽然约1/3以上的COPD患者存在体重的下降以及低体重的现象，但BMI在判断COPD患者营养状况时存在局限性有研究显示即使BMI正常或增高的患者，仍存在着FFM的耗竭,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,临床营养治疗与营养处方设计主要内容,营养不良危害与COPD患者营养不良发生机制,相关的基础营养学知识,一、什么是营养：,什么是食物,是生命的物质基础人体所需能量和营养素都是通过食物而获得的同时也提供色、香、味等满足食欲和感官需求的物质,营养素概念,是指食物中含有
10、的人体所需的各种有效成分营养素的2个必须性维持生命和机体正常生理活动所必需必需从外界(食物)获取,1、概念：是人体摄取、消化吸收、代谢利用食物或营养素， 以维持生命活动的生物化学过程,营养素,食物,宏量营养素,水溶性维生素,脂类,2、营养素基本分类,其他膳食成分,微量营养素,蛋白质,碳水化合物,维生素,植物化合物,水,矿物质,脂溶性维生素,常量元素,微量元素,营养素功能,供给能量构成机体组织调节生理功能,营养素的供给要充足、平衡,膳食纤维,营养治疗不单只是单纯增加或补充某些营养素，而是在疾病状态下对机体生化代谢的调整过程,营养治疗三大原则：个性化、阶段性和动态调整不同个体、不同疾病、疾病不同阶
11、段营养支持策略和方法不同,摄取障碍,组织器官对营养物质代谢利用障碍,1、疾病可从不同环节干扰营养代谢这一生物化学过程，导致相应紊乱,消化、吸收障碍,丢失增加,二、营养治疗概念,2、营养治疗,营养治疗二个基本原则（1）提供全面、适量的营养底物，以满足患者的营养需要，并符合疾病代谢特点，防止因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能（2）避免因过量的营养供给而加重机体各器官组织和功能的损害,营养治疗,肠内营养（EN）,营养治疗概念：运用营养药理、免疫营养、代谢调理、代谢支持、营养支持的理论，根据人体生理、病理改变和疾病状态下不同时期的代谢特点为患者提供的能量和各种营养素、并通过适宜的途径供给以，达
12、到调理机体代谢、改善营养状态、增强抵抗力、促进康复目的,肠外营养（PN）,管饲营养支持,基本膳食,口服营养补充（ONS）,COPD医学营养治疗指南美国营养师协会（2008年）,四个需要量,热量、蛋白质（氮）、微量营养素、液体,三个比例,一个原则,中链脂肪乳/长链脂肪乳芳香族氨基酸/支链氨基酸,个体化,糖/脂肪供热比、热量/氮、糖/胰岛素,二个选择,三、营养处方制定原则与的主要内容,COPD患者的能量平衡与氮平衡紧密关联,能量需要确定方法,代谢车间接能量测定法测定使用能量公式估算需要量,病情稳定营养状况良好病人=1.33REE,病情稳定伴有营养不良的病人 =1.5REE,肥胖的COPD患者=1.
13、01.1REE,机械通气患者，急性应激期2025kcal/kg.d,应激代谢稳定后适当增加至3035kcal/kg.d,男性REE=66.47+（13.75体重）+（5 身高）-（6.67年龄）女性REE=655.1+（9.56 体重）+（1.85 身高）-（4.67年龄） ）,实用临床营养学 2006年2月 吴国豪,充足蛋白质,充足蛋白质是保持和恢复肺功能级肌肉强度、增强免疫功能所必需的 1.21.7g/kg.d 蛋白质供热比1520%,适宜的呼吸商,对蛋白质、脂肪、碳水化合物、水的需求取决于病情的严重程度、营养状态、其他伴随疾病、氧疗与药物治疗及急性体液量波动等因素，同样遵循个性化的原则,
14、宏量营养素,COPD病人的临床营养治疗 美国饮食协会2010,脂肪供热比：3045%碳水化合物供热比4050%对于存在气体交换障碍的病人，应避免过度喂养而导致的二氧化碳产生过多,文字内容,文字内容,ESPEN肠内营养指南：心脏病与肺部疾病,COPD,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,1、COPD患者临床营养治疗的四个阶段,1,2,3,4,营养支持的适应证存在营养不良风险或营养不良，或预计患者不能进食时间7天预计口服摄入量不足需要量的60%，且7天营养摄入不足，营养摄入不足导致近期体重下降5%
15、的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征,营养治疗之-口服营养补充（ONS）,ONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类ONS营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、甚至不需要进行任何准备,AECOPD患者大多不能从食物中获得足够的营养,如何准备食物? 进食驱动力是什么? 如何选择吃什么? 如何将食物从盘子里送入口中?什么时候吃? 为能吞咽食物要做哪些准备?,ONS显著改善老年患者营养状况,与常规饮食相比，含蛋白和热量的ONS组显著增加老年患者体重，平均增加2.2%,Ref: Mil
16、ne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.,对包括62项随机和半随机研究（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示：与常规护理相比，出院后老年患者继续ONS可显著改善患者营养状况,口服营养补充对于慢病消耗性疾病康复意义重大,合理使用ONS应该是疾病相关性营养不良管理的一个组成部分ONS的使用（主要是现成的，多元营养素ONS）)是具有大量循证支持的唯一一个口服营养支持形式系统评价和荟萃分析的证据支持ONS应用于多种情况，其中最强的证据是应用于急性病、老年人和营养不良的病
17、人在上述病人中有大量的临床益处已被证实，包括显著降低死亡率和并发症，例如感染和应激性溃疡等。合理应用ONS还会产生于降低医疗保健使用相关的经济效益，包括降低住院次数和住院时间,如何更好实施肠内营养支持？,时机,途径,制剂,流程,输注方式选择,输注途径选择,配方选择,成分和能量,液体或粉剂整蛋白配方或疾病特异性配方,喂养泵连续滴注间歇性重力滴注滴一次性推注,怎样进行管饲喂养？,1,2,3,管饲喂养的三个环节,鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造口,一、肠内营养制剂,从营养角度：指用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质（电解质、微量元素）
18、、膳食纤维等从药物角度：指以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品,肠内制剂品种丰富，组分复杂，临床应用广泛，已从支持走向治疗，肠内营养是首先，个性化配制是一个方向,1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分为平衡型、疾病特异型2.整蛋白型（非要素型）：又分为平衡型、疾病特异型、其他3.组件式肠内营养制剂：氨基酸/短肽/整蛋白，糖类制剂、中/长链脂肪乳剂、膳食纤维、维生素组件,仍然在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面存在差异,2004年药典委员会、国家食品药品管理监督局、基本药物办公室、肠内营养专家四方专家讨论意见,2、肠内营养制剂的分类,
19、2009年卫生部公布处方集肠内营养制剂分类列于第十章“营养与调节水、电解质、酸碱平衡药”1、通用型肠内营养要（1）氨基酸型肠内营养药（2）-酮酸（3）短肽型肠内营养药（混悬液、营养粉剂）（4）整蛋白型肠内营养药（粉剂、乳剂、混悬液）2、疾病特异性肠内营养药：乳剂、混悬液、免疫增强型肠内营养剂,欧洲临床营养指南中肠内营养制剂分类,1、肠内营养配方：（1）高分子营养配方（HMF）: 标准HMF更改型：重症监护、呼吸、肾脏、肝脏、糖尿病患者适用型等（2）低分子配方（CDF）（3）要素制剂（4）短肽制剂2、家庭制作制剂3、添加剂（1）膳食纤维；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等,营养全面,含各种所需的营养素
20、,矿物质、微量元素和维生素充足. 蛋白质以短肽或游离氨基酸形式存在,无需消化可直接或接近直接吸收. 低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌 化学成分明确. 不含乳糖和膳食纤维 大部分配方渗透压高,营养完善均衡能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml， 蛋白质1015%、碳水化合物5060%、 脂肪2540%渗透压接近人体正常渗透压，不易引起腹泻。如果提供足量配方则能完全提供所需的维生素、微量元素和矿物质不含乳糖,平衡型整蛋白型肠内营养制剂,3.配方特点,适用于胃肠功能比较健全可接受常规TEN者,适用于胃肠功能存在障碍的病人,平衡型氨基酸型肠内营养制剂,配方选择时应考虑的因素,主要取决于蛋白
21、质及钠、钾、氯等电解质,肠内营养制剂的评价参数,营养组分包括蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪、维生素、矿物质以及膳食纤维等,特别添加条件必需营养素,配方选择时应考虑的因素,年龄,婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方,胃肠道功能,胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型,大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜,脂肪吸收状况,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯,配方选择时应考虑的因素,糖耐受情况,疾病情况,对于不能耐受乳糖、蔗糖、或
22、其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方,对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症,常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方等,配方选择时应考虑的因素,主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质,基本临床状况营养需求胃肠道功能完整与否：必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内 营养配方中营养物质的化学组成形式。”,配方选择时应考虑的关键因素,正确配方选择的基础,了解每种配方的组分了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害依据病程进展随时调整,“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营
23、养支持学组. 2004年3月,慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者易存在营养性风险，建议对其常规进行营养评估和支持治疗肺部疾病患者营养支持不推荐常规使用特殊的低碳水化合物、高脂配方,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.,ASPEN2002肠外与肠内营养指南,各指南推荐的呼吸科肠内营养配方,COPD稳定期患者推荐给予标准配方低碳水化合物、
24、高脂肪配方并没有特殊的优势少量多次口服肠内营养能有效避免餐后呼吸困难和饱腹感，并能提高病人的顺应性,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr, 2006, 25: 311-18.,ESPEN2006心肺病学肠内营养指南,Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. J Parenter Ente
25、ral Nutr. 2003, 27(5), 355-73.,2003加拿大关于机械通气、危重患者营养支持指南,推荐给予标准整蛋白配方，并建议早期使用(入ICU 24-48h内)添加精氨酸及其他营养素的特殊配方无需使用常规不推荐使用添加免疫增强剂的配方没有足够的证据推荐高脂/低糖或高糖/低脂配方。,ASPEN2002肠外与肠内营养指南推荐的营养治疗流程,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.,临床营养治疗实施（小结）,1、判断已经/将要出现营养不良的病人,2、测量/计算病人对营养的需求,3、了解病人的代谢特点,4、确定代谢底物的比例,5、选择合适的临床营养支持途径,6、用客观指标监测营养支持的效果,7、观察不良反应及并发症,8、调整用量/方法,衷心感谢大家对临床营养支持的关注和参与！,
