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1、鲍曼不动杆菌治疗策略,1,不动杆菌检出率逐年增加,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,检出率(%),2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率高（%）,鲍曼鲍曼不动杆菌的死亡率,鲍曼不动杆菌血流感染ICU 患者 死亡率35% ！颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎 死亡率可达70%！湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP 死亡率约50%！,4,鲍曼不动杆菌易在院内播散,无处不在,Anywhere in the ICU,体外生存能力强,鲍曼不动杆菌的治疗代价
2、大,不动杆菌感染显著延长患者住院时间；鲍曼不动杆菌感染患者病死率高，高于其他病原体；不动杆菌感染显著增加治疗费用。 鲍曼不动杆菌感染 院内感染焦点难敌！,目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考；为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，在2011制定： 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012.1),总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验；旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略。,7,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病,8,鲍曼不动杆菌感染类型,肺炎血行感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮
3、肤软组织感染其他,不动杆菌可导致人体各部位感染,王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版,其中肺炎和败血症最为常见,脑膜炎,呼吸道感染,败血症,腹膜炎,泌尿系感染,10,西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例（33.3%）铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例,术后中枢的混合感染,JAC (2008) 61, 908913,11,术后混合感染发生率高,57AB 伴有混合感染 最常见：金葡菌、铜绿及肠杆菌科,BMC Infectious Diseases 2010, 10:196,12,对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动
4、杆菌感染外科患者的亚群分析,细菌耐药机制,PBP,PBP,PBP,g,g,g,plasmid,3 通透性降低,1 抗菌药物钝化,4 主动外排,2 抗菌靶位变异,13,13,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,鲍曼不动杆菌天然携带-内酰胺酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,14,鲍曼不动杆菌普遍富含外排泵,15,XDR,PDR,MD
5、R,3 类抗菌药物耐药,仅1-2种敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,16,鲍曼不动杆菌耐药表型,鲍曼不动杆菌群,临床微生物实验室采用的鉴定系统不能将鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因组3型和基因组13TU型区分开。,鲍曼不动杆菌的鉴定,将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他不动杆菌；因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱，对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要。 2
6、011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌的鉴定,目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鉴定不动杆菌；其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型。,19,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌药敏,不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法；对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感
7、性，给临床提供更有价值的用药参考；对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验。,鲍曼不动杆菌联合药敏,琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但较为繁琐；K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大Etest法可观察药物间是否有协同作用；联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合。,鲍曼不动杆菌感染治疗原则,根据药敏试验结果；联合用药；通常需用较大剂量；疗程常需较长；个体化方案：不同感染部位+PK/PD理论；病理生理：肝、肾功能、老年等调整剂量；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。,耐药鲍曼不动杆菌的定义标准,对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包
8、括： 1.头孢类（头孢吡 肟、头孢他啶） 2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南） 3.氟奎洛酮类（左氧氟沙星、环丙沙星） 4.氨基糖苷类（阿米卡星） 5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦） 6.多粘菌素 7.替加环素,策略性选择抗菌药物的条件,广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌；对主要(被干预)耐药细菌有效：如产ESBL菌、VRE等；不应诱导出其他耐药菌(结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异)；已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性；临床干预有效的依据；符合药物经济学原则。,24,策略性选择抗菌药物的考量,MDRAB临床分离率高；MDRAB感染患者总体死亡率高，对早期覆盖鲍曼不动感染
9、的治疗提出更高要求；MDRAB分离患者预示病情危重，常为混合感染，常见合并菌为铜绿、肺克、大肠等，治疗时需要覆盖。,25,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物；MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂,27,舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性,体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性,抑菌率(%),舒巴坦浓度(g/ml),FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AG
10、ENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259,舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究,N=69株,28,2005-2010年CHINET监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,菌株(株) 22774 33945 3600
11、1 36216 43670 47850,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),耐药率(%),29,头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究,头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌,舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究,对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感
12、染的重症患者疗效显著,百分比,头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70%,石岩：协和ICU数据，,对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究,32,头孢哌酮舒巴坦的优势,舒巴坦对鲍曼不动杆菌的高亲和力；对ESBLs、VRE的抗生素选择性压力小；舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性。,33,CMI 2008 Jan;14 Suppl 1:185-8.,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南；可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染；亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴
13、注；中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h。,碳青霉烯类抗生素,对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长；部分感染病例有效；但目前尚缺乏大规模临床研究。,多粘菌素,临床应用的多为多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗；推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U，分24次静脉滴注；该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测；另外，多
14、粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。,替加环素,对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性；近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用； 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用；适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。,替加环素PK/PD,血浓度低，不适合单药用于血流感染；血脑屏障穿透力低，不适合单纯静脉给药用于中枢感染。,四环素类抗菌药物,美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗；给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂；（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不
15、动杆菌感染。,氨基糖苷类抗生素,与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染；国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药；对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药； 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度 。,其他抗菌药物,喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟；其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦；但耐药率高，应根据药敏结果选用；体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 。,常用于
16、治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,42,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,非多重耐药AB：根据药敏选用内酰胺类药物 MDRAB：根据药敏选用,43,头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类,氨基糖苷类氟喹诺酮类,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,XDRAB：常两药联合（首选）,44,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,XDRAB：常两药联合,45,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,XDRAB：常两药联合,46,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,XDRAB：甚至三药联合方案,含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）,多西环素,碳青霉烯类,多粘菌素或妥布霉素,利福平,
17、亚胺培南,47,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,48,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,PDR AB：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合方案；AB易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究；结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。,49,谢谢您的参与！,50,
