四肢骨折的康复ppt课件.ppt

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1、第十章 四肢骨折的康复,一、概述 定义 骨或骨组织遭受暴力作用引起的骨组织部分或连续性中断者，称之为骨折。 如果骨骼本身病变，再遭受外力时发生骨折者，则称之为病理性骨折。,分类治病因不同 外伤性骨折 病理性骨折骨折程度不同 不完全性骨折 完全性骨折骨折稳定程度 稳定骨折 不稳定骨折骨折端是否与 闭合性骨折 外界交通 开放性骨折骨折是否伴有临 单纯性骨折 近神经血管损伤 复杂性骨折,1、骨折诊断 主要依据： 外伤史 主诉 体征 X线检查 CT或MRI,2、骨折愈合 分为六个阶段： a、撞击期 b、诱导期 c、炎症期 d、软骨痂期 e、硬骨痂期 f、重建和改建期 骨折愈合的有利条件： 骨折愈合需牢

2、靠的固定、充足的血液供应和有利的力学环境。 早期介入康复的目的： 逐渐加大功能锻炼，以促进局部血液供应，防止骨质疏松和肌萎缩，有助于早期的功能康复。,成人常见骨折临床愈合时间上肢部位骨折 时间 下肢部位骨折 时间 锁骨 12个月 股骨颈 36个月 肱骨外科颈 11.5个月 股骨粗隆间 23个月 肱骨干 12个月 股骨干 33.5个月 肱骨髁上 11.5个月 胫腓骨 2.53个月 尺桡骨 23个月 踝部 1.52.5个月 桡骨下端 11.5个月 距骨 11.5个月 掌指骨 34,3、骨折治疗原则 a尽可能达到解剖复位，至少不能低于功能复位。 b合适的固定，以维持已经整复的位置。 c早期康复，恢复

3、功能。,二、功能评定1、一般评定 应参考骨折的复位方法、骨折的稳定程度和骨科医生的治疗方案，还有关节活动度和肌力的评定。2、ADL评定 a、个人自理类 b、躯体活动类 治疗师采取谈话交流等形式，可以了解患者有关ADL的具有要求及目标，从而选择最恰当的治疗性作业性活动，使之能协调患者的日常活动、工作及休闲活动。,3、骨折预后的评定畸形 骨折后畸形可有畸形愈合造成，也可由正常愈合后发育障碍的缘故。肱骨髁上骨折远端骨折片向内侧移位，引起肘内翻畸形。股骨粗隆间骨折，远端内收移位引起髋关节内翻畸形。胫骨平台骨折引起膝内翻畸形愈合等。功能障碍 引起关节内关节周围粘连，影响关节运动。局部软组织损伤往往较严重

4、，与骨折端粘连广泛，会限制肌肉运动及关节活动范围。骨缺血性坏死 创伤对骨骼某部分血运的破坏，使该部分因缺血而发生坏死。创伤性关节炎,三、作业治疗 1、治疗的原则 整复、固定、功能训练。 作业治疗的主要作用： 1）加速骨与软组织的愈合 2）缩短疗程 3）促进患者运动功能的恢复,2、治疗的目的 1）促进肿胀消退 2）减少肌肉萎缩的程度 3）防止关节粘连、僵硬 4）促进骨折愈合过程的正常进行 5）改善运动的协调性和灵活性，以及对运动的调整,3、治疗特点 1）以协作组形式开展工作，其成员包括骨科医生、物理治疗师、作业治疗师、矫形支具师及护士等； 2）作业治疗的训练特点是认知和感知觉训练比重大，精细运动

5、比重大，粗大运动比重小，与自理和生产技能的关系密切，注重操作和认知能力； 3）训练工具有：ADL用品用具、生产性工具、文娱工具、认知训练用品、及自行设计制作的矫形器支具等。,4、作业活动选择的指南1）骨折愈合过程的不同阶段，应选者与之相适应的作业治疗项目和强度。2）被选择的作业活动符合患者的需求，并能被患者所接受，具有趣味性，使患者能积极主动的参加具体活动。3）被选则的作业活动应和患者的日常生活，休闲活动和工作有关，有助于患者恢复维持基本生活和提高必要功能的技能，有助于提高生活质量。,4）作业活动量可调节。5）作业疗法应用的技术繁多，可按照作业的功能分类，也可按照所需的技能分类。6）上肢主要的

6、功能是手的使用。7）下肢的主要功能是负重和行走，要求髋、膝、踝等关节充分的稳定和强有力的肌肉，特别是股四头肌、臀大肌和小腿三头肌。,5、骨折固定期的作业活动 1）作业治疗开始前应考虑： 全身状况、局部条件、骨折断端稳定、 作业治疗强度的掌握及患者的耐受程度 2）疼痛的评定 3）早期运动治疗方案 运动类型 在重力助力或减重条件下 在中间范围内 全范围ROM 时 间 运动量 训练后疼痛持续2小时以上，提示运动过量，应及时减少运动量（治疗量减半）。,疼痛评定视觉模拟评分法（）,无痛,最痛,6、骨折愈合期的作业治疗1）患肢肿胀时的治疗 主动运动、抬高患肢 压力治疗（压力手套、向心性按摩等）2）改善关节

7、僵硬及疼痛的治疗 主、被动运动 物理因子治疗（蜡疗、水疗、热疗等）3）骨折稳定和关节僵硬者 关节松动术 支具、CPM、小针刀、深度按摩等,7、作业治疗的注意事项 1）注意损伤部以外的功能训练，以预防继发性关节僵硬和费用性肌萎缩； 2）对于下肢损伤者，应在训练其ROM和肌力的同时，加强其平衡及协调功能的训练；,3）治疗下肢运动障碍时应考虑的问题： 首先应考虑稳定性的训练； 患肢负重训练程度的掌握（全部、部分或不负重）； 治疗中注意患者的穿着； 治疗中配备姿势矫正镜； 整体治疗，重点突出； 未被固定的关节应保持主动运动（等长训练）； 治疗师的工作应在康复主管医师的方案下进行； 注意治疗时如何处理疼

8、痛，以及它带来的不良影响； 肌力改善后应中等强度训练。,8、常见部位骨折的作业治疗1）肩部 早期ROM维持训练； 功能性活动及日常生活活动训练； 稳定的肩部骨折，疼痛减轻后应立即行功能锻炼，重点是肩外展及前屈； 不稳定的肩部骨折，需切开复位钢板螺钉内固定。一般术后两周开始肩部活动（在保护下进行被动和辅助主动运动），并在治疗过程中定期拍摄X光片检查骨折愈合情况； 术后68周进行肌肉等长收缩练习及肩关节钟摆运动练习； 最后鼓励患者参与娱乐活动，如：游泳、射箭、乒乓球、台球、日常家务劳动及园艺劳动等。,2）肘部和前臂 主要解决问题：肘和前臂功能失衡引起的障碍； 治疗目的：消除肿胀、改善关节活动范围、

9、增强肌力及运动的协调性； 起始阶段治疗：轻柔活动、肘关节屈伸及前臂旋前旋后的主动活动、手的粗大抓握训练； 起始阶段治疗方法：绘画、编织、陶艺及治疗性游戏等； 后期治疗方法应增加较大阻力及全范围的活动度训练，如：肩轮作业、木工作业等。,3）髋 髋部骨折好发人群为老年人； 主要治疗目标：提高其ADL的独立性和活动的信心； 术后良肢位：髋关节外展伸直位，踝关节中立位； 术后禁忌动作：髋关节屈曲90度、旋转、术侧下肢交叉及内收； 训练：梳洗、穿脱衣、穿鞋（辅助具的应用）、洗浴、如厕、转移、行走及上下楼梯等； 术后6周，大部分患者能使用腋拐或手杖行走，ADL方式其本恢复如初； 家庭环境的改造。,4）膝

10、膝关节伸直滞迟（extensor lag）：即膝关节主动伸直角度小于被动伸直角度； 纠正方法：增强股四头肌肌力（股四头肌训练器等）； 膝关节的屈曲训练； 平衡、扭转、下蹲及重心转移训练（平衡板、体育活动如骑自行车、游泳、爬山等）； 对于膝关节僵硬肿胀者：治疗剂量不宜过大，配合理疗消除肿胀，主要改善步态、平衡及工作耐力； 膝关节稳定行对于人体的直立姿势、正常步态、上下楼梯及控制躯体升降、跪、蹲、跑、跳的动作及其重要，因而膝关节骨折患者特别强调纠正伸膝滞迟，膝关尽可能稳定，预防并纠正膝关节屈曲挛缩。,5）踝和足 处理原则：消除肿胀、改善踝关节和足的稳定性和ROM； 踝足的训练： ROM的训练（足踏

11、板及主动足内外翻及足趾屈伸活动） 增强稳定性训练（足踏板、使用足绘图等） 平衡及协调训练（平衡板、蹲坐活动、爬高、舞蹈和体操等） 强调足跟 趾步态。,四、作业治疗的辅助设备1、圆盘柱板1）结构2）治疗方法3）作用伸展脊柱肩部运动肘部运动前臂运动腕关节运动 拇指运动 圆盘柱板手指运动其他治疗作用,a、前臂旋前位，将盘子升高 b、前臂旋后位，将盘子降低,2、固定式自行车1）结构2）训练方法3）作用,固定自行车,3、作业治疗床1） 结构2）使用3）作用,4、万能工作台 5、上肢悬吊架 1）结构 2）用法 3）作用,6、悬吊系统1）肩关节外展及内收运动,2）髋关节屈曲和伸直运动,7、滑板1） 髋关节外

12、展及内收2）髋关节屈曲及伸直,8、钉钉子作业,第二节 手外伤的康复,一、概述 手外伤作业治疗的程序，可分为早期、中期和后期阶段。 作业治疗要从三个方面进行：1、ADL训练，例如：穿衣、梳洗、用餐、入厕等。2、轻度作业活动训练，例如：手术后早期，通过治疗性娱乐、绘画、剪纸、编织等手工艺品制作等活动，以达到减少水肿、增加关节活动度、增强肌力、改善眼-手协调能力的目的。3、重度作业活动，根据伤者的原先职业和现有的手功能情况，可分别选择相关的木工、金工、电器等作业活动，进行增强肌力、耐力和协调性的强化训练，为伤者重新就业作职业前的训练。,二、功能评定一）一般检查 望诊 包括皮肤的营养情况，色泽，纹理，

13、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红、肿、溃疡及窦道等。 在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是，腕关节微背伸约1015并有轻度的尺偏。手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态。,手的功能位是腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微曲。其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。 手的休息位 手的功能位,触诊 可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。动诊 是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。量诊 包括关节活动度、肢体周径、肢

14、体长度和容积的测定。,二）功能评定 单项功能评定 （1）关节活动度的测量 （2）手部肌肉及肌腱评定 1）肌力测试：徒手肌力检查，握力计、捏力计检查 2）肌腱的功能的评定,（3）感觉测试 1）触、痛觉检查 2）轻触-深压觉检查 3）两点辨别试验 手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为3-5mm 4）Moberg拾物试验（4）肢体体积测量,综合功能评定 常有3种标准测试方法： a.Jebson手功能测试 b.明尼苏达操作等级测试 c.Purdue钉板测试 3种方法基本操作相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。手的综合功能有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其他感觉灵敏度

15、有关。,手功能失能的评定 1）肢体长度缺失 2）关节活动范围 3）感觉功能障碍,三、作业治疗一）治疗目的 目的就是根据患者自身的条件和环境选择的目标，最大限度恢复患者的功能，使之重返社会。,二）治疗的原则和方法 1.制动与活动 肌腱缝接术后应制动3-4周，神经缝接术后若张力不大应制动3周，关节脱位复位应制动3周。骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的情况等进行分析，以确定所需要最短制动时间和最小的制动范围。,2.预防畸形 最小范围固定 抬高患肢，预防或消除肿胀 主动活动 被动活动 在允许的部位进行功能性活动 动力型手夹板,3.矫正畸形 包括主动和被动运动在内的手法治疗 系列手夹板以维持畸形矫

16、正后的姿势。 4.患者个人的清洁卫生和预防伤口感染,5.预防肿胀（肿胀是造成关节僵硬、粘连和疼痛的主要原因之一） 1）抬高患肢 注意抬高患肢时，不要过度屈曲肘关节，以免妨碍静脉回流，行走时可采用三角巾悬挂患肢，手必须高于肘部平面。 2）患肢制动 用掌侧前臂夹板或石膏托固定患肢，夹板远端不超过手掌横纹，使掌指关节和指间关节能活动。 3）冰敷法 敷患处约15-20分钟。 4）压力治疗 5）超短波治疗 6）主动运动,6.对患者的鼓励和功能再教育 7.手夹板和辅助器具使用 8.手的美容及心理问题,9.缓解疼痛 1）原发疼痛或急性疼痛 一般在伤 后2-3周内消除 2）残留疼痛 损伤或手术后3-4周，患者

17、仍感疼痛 3）慢性疼痛 4）缓解疼痛方法 理疗 经皮神经电刺激疗法 药物 10.定期评定,三）作业治疗的代表性项目1、治疗泥手锻炼,粗大对指运动,粗大手指屈曲锻炼,单独手指屈曲锻炼,粗大手指伸展,指外展锻炼,单独分指对指训练,手指内收锻炼,拇指屈伸锻炼,腕背伸锻炼,2、弹力治疗带锻炼,伸指及指外展锻炼,拇指外展及伸拇锻炼,拇对指锻炼,伸指屈掌指关节锻炼,3、娱乐性治疗,屈腕训练,伸腕锻炼,掌指关节屈曲和对指锻炼,插孔板锻炼,4、手夹板,四）治疗的方法1、骨折关节损伤 关节韧带损伤的目标：维持关节的活动度 关节的保护原则： 1）使用较大和有力的关节 2）避免关节长时间保持一个动作 3）避免关节处

18、于易变形位置，保持正确姿势 4）注意工作与休息之间平衡 5）及时、正确地处理关节疼痛。,2、肌腱损伤 （1）屈肌腱修复术 1）手术后用背侧石膏或低温热塑材料制作Kleinert夹板固定伤手，维持腕屈曲20-30，MP关节屈曲45-60；指间关节伸直位。 2）手术后1-2天开始早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节 3）术后第6周，轻度功能性活动,（2）肌腱松解术后 1）疼痛及水肿的处理； 2）术后24h开始主动屈伸训练； 3）术后2周拆线； 4）术后2 3周选择功能性作业治疗； 5）术后6周选择抗阻作业治疗。,（3）伸肌腱修复术后 1）术后夹板的应用及主动训练； 2）术后1 3周在夹板控制范

19、围内进行主动运动； 3）3周后，去除掌侧夹板主动屈指及被动伸指训练； 4）6周后，去除夹板，主动伸指训练； 5）7周后，开始抗阻训练。,3、周围神经损伤 （1）作业治疗目的与方案 1）目的：教会患者自我保护及代偿能力。 2）方案：0 3周 6周 3个月 6个月 1年,修复后的保护,预防肌肤畸形,增加活动范围,增强肌力,感觉再训练,（2）正中神经损伤 1）修复术后，手夹板维持腕关节屈曲位3周，随后逐渐伸展腕关节至正常位； 2）主动活动训练； 3）用视觉来保护感觉丧失区； 4）日常生活辅助器具使用；,5）感觉再训练 训练的顺序：痛觉和温觉，30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、

20、辨别觉。 训练方法： a、训练要求：每日三次，每次10-15分钟为宜。 b、定位觉训练 c、辨别觉训练 d、感觉训练的评估,（3）尺神经损伤的康复处理 1）佩戴MP关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。 2）用视觉代偿、保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。 3）对神经无恢复者，可考虑重建内在及功能手术。,（4）桡神经损伤的康复处理 1）使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。 2）通过活动对肌肉训练。 3）必要时，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术。 垂腕,四、手外伤患者的职业康复 面试及咨询 工作分析 工作能力评定 工作能力训练 职业康复训练的注意事项,第三节 断肢（指）再植术

21、后的康复,一、概述 1、断肢（指）的定义 完全断离：凡断离肢体远端部分完全离体，无任何组织相连或只有极少量软组织相连，但清创时必须将这部分软组织切断者。 不完全断离：凡伤肢的断面有骨折或脱位，残留相连的软组织少于断量总量1/4，主要血管断裂，或伤肢端面只有肌腱相连，残留皮肤不超过周径1/8，其余血管全部断裂，而上肢的远端部分无血循环或严重缺血，不接血管将引起坏死的。,2、再植术指征 1）离断肢体应有一定的完整性，血管床无严重破坏 2）离断肢体的时间愈短愈好。 3）再植的断肢要能恢复一定的功能，断肢再植的目的不仅是接活，更重要的是恢复其功能。,二、功能障碍的特点 1、年龄因素 2、损伤的性质 3

22、、损伤平面和断离部位 4、功能障碍程度与肢体缺血时间长短有关 5、后期手术可以改善再植肢（指）体的功能,三、功能评定 1、肢体再植成功的标准 2、功能障碍的评定 1）工作能力 2）关节活动度 3）感觉能力的恢复 4）肌力,级（优）：应用再植肢体能恢复原工作，合计的关节活动度超过健侧的60%，神经恢复良好，且能耐寒冷，肌力恢复达4-5级。 级（良）：能恢复合适的工作，关节活动度超过健侧的40%，正中神经和尺神经的恢复接近正常并能接受寒冷，肌力恢复达3-4级。 级（可）：能满足日常生活需要，关节活动度超过健侧的30%，感觉恢复不完全，肌力恢复到3级。 级（差）：肢体存活，但无实用功能。,四、作业治

23、疗 1、感觉再训练 1）注意事项a、要求患者在手上画出感觉缺失区域。b、训练前进行感觉评定。c、当保护觉恢复时，感觉训练程序即可开始。d、感觉训练后的评定，每月一次；感觉训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次10-15分钟。 2）定位觉训练 3）辨别觉训练 4）需要运动觉参与的感觉训练 5）感觉训练效果的评估,2、感觉过敏治疗 1）减少恐惧心理，有意识的使用敏感区； 2）在敏感区逐渐增加刺激 先用涡流水浴1530min，先慢后快，使患者逐渐适应水的旋动； 按摩、涂油后，作环形按摩10min； 用毛巾类针织物摩擦1030min，待患者能忍受触觉刺激后，让患者触摸不同质地的物品； 振动； 叩击。,

24、3、感觉减退康复技术1）手部感觉丧失的患者的安全教育 避免接触热、冷和锐器物品 避免使用小把柄的工具 抓握物品不宜过力 避免长时间地使用 使用工具的部位经常更换，预防某一部位的皮肤有过多的压力 经常检查手部皮肤有无受压征象，如红、肿、热等情况 假如感觉缺损区皮肤破溃，应及时处理伤口，避免组织进一步损伤良好的皮肤护理，保持无感觉区皮肤的柔软及弹性。2）保护觉训练,4、手夹板治疗作用：将患手固定在可促进愈合和防止畸形的位置矫正存在的畸形并改善其功能提供动力以代偿肌无力，特别是由于周围神经麻痹造成的肌无力,5、其他治疗措施 术后早期处理的重点是保证患者生命体征的平稳和再植肢体的成活。主要措施： 抗血管痉挛 抗凝治疗 抗炎症治疗,谢谢,