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1、常用降压药物的主要作用、副作用及禁忌症,郧阳医学院太和医院心内科 杨桂元 教授,高血压的流行病学,高血压的三高与三低,“三高”、“三低”特征患病率高、死亡率高、残疾率高知晓率低、治疗率低、控制率低,我国高血压的发病率变迁,2002年，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%, 全国患病人数已超过1.6亿,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,11.88%,7.73%,18.8%,5.11%,中国高血压人群的控制率仅6%,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知晓率,治疗率,控制率,30.2%,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科
2、技部、统计局, 2004年10月12日。,高血压的主要危害,高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中,Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up,9.5,3.3,2.4,5,2,3.5,2.1,45.4,21.3,12.4,6.2,9.9,7.3,13.9,6.3,22.7,0,10,20,30,40,50,男性,女性,男性,女性,男性,女性,男性,女性,正常血压,高血压,Risk Ra
3、tio2.02.23.82.62.03.7 4.03.0Excess Risk22.711.89.13.84.95.3 10.44.2,冠心病,卒中,外周动脉疾病,心衰,Biennial Age-Adjusted Rate per 1000,Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.,高血压治疗的目的,降低血压 抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险,高血压治疗的主要原则,早期用药：高血压1期；高血压前期？平稳强效：T/P SI
4、强效联合用药达标治疗长期控制个体有别,平稳降压的指标,T/P比值：谷峰比值是目前降压药疗效评价的一个重要指标,它的定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值,反映药物作用维持时间和平稳程度。T/P比值应在50%以上，比值高表明降压平稳，使靶器官损害少,长 效 理想谷峰比值（T/P）平 稳 高平滑指数（SI）强 效 控制24小时、白天和夜间血压水平,1. Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.,T/P ratio =谷效应值 /
5、峰效应值0.68,降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）,平滑指数( smoothness index , SI) ,它的定义为应用降压药物后每小时的降压幅度的平均值( H) 与每小时降压幅度的标准差( SD H) 的比值, 即SI =H/ SD H平滑指数能反映用药后血压变化的平滑程度, 并与用药后的血压变异性呈明显负相关平滑指数越高,血压变异程度越小,远期可能的损害就越小,Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91.,降压平稳性指标平滑指数 (SI),药物血浆浓度降压疗效关系 : 荟萃分析Blychert* et al, 1992,“
6、In patients with hypertension, the plasma drug concentration and blood pressure versus time curves mirrored each other, indicating a close relationship between concentration and effect.”“在高血压患者中，药物血浆浓度与血压时间曲线相互对应，这表明药物浓度与降压疗效之间密切相关。”,*Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndal,例如： 高药物浓度=最大的降压幅度 低药物浓度
7、=最小的降压幅度,因此，在12-24小时（即服药末期）还能保持较高血药浓度的药物才能持久有效地控制血压！,“Rule of TENS” 10毫米汞柱原则,每多降10mmHg通常需要再加一种药物,单药治疗基线,降压药的联合应用,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:利尿剂和受体阻滞剂利尿剂和ACEI 或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶) 和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI 或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂必要时也可用其他组合(即与包括中枢作用药,如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合,以及将ACEI 与ARB 联合应用) ,在许多病例中常需联用3 至4 种药,降压达标的要求,高血压患者
8、140/90 mmHg糖尿病患者 130/80 mmHg肾脏病变患者 125/75 mmHg老年收缩期高血压 150/90 mmHg,血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,CV死亡风险,收缩压/舒张压 (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血
9、管病发生率益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响,用药个体有别,高血压的机制：钠敏、肾素敏感、交感活性、混合性心脑肾并发症：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能损害伴发病：COPD、T2DM、外周血管病特异质：过敏、副作用突出年龄：如老年选利尿剂CCB肝肾功能：蒙诺普利、厄贝沙坦等顺应性：,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力,六类主要降压药,Oral antihyperte
10、nsive drugs,Oral antihypertensive drugs (continued),imidapril,Oral antihypertensive drugs (continued),Combination drugs for hypertension,ARBs and diuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazide Losartan-hydrochlorothiazide,主要降压药物的强适应症,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛固酮拮抗剂,强适应症,利尿剂,b受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死
11、后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,六类降压药的主要作用机制及不良反应,一、血管紧张素II转化酶抑制剂（ACEI）,不良反应,1 咳嗽：刺激性干咳2 高血钾：3 影响胎儿：妊娠早期使用ACEI，发生胎儿异常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%，羊水过少者占14%。胎儿异常（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长、肾小管功能不全、死胎4 其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹,血管紧张素受体拮抗药,机制AT1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能 AT2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增
12、生有关对AT1受体的选择性大于AT2受体的药物，不影响缓激肽体内代谢，避免了ACEI的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此外对组织中AT1经胃促胰酶途径转变为AT2无影响,不良反应轻且短暂。干咳和血管神经性水肿极少，禁用于妊娠患者,受体阻滞剂,降压机制1 阻断心脏 B1-R，CO2 阻断近球小体 B1-R，肾素分泌3 交感神经末梢突触前膜 B-R，抑制正反馈4 阻断中枢 B-R，外周交感N敏感性,不良反应治疗初期有眩晕、乏力、失眠、恶心、肌肉痛和诱发支气管哮喘等，长期应用可导致严重的心动过缓，抑制心肌收缩力致急性心衰，久用突停引起“反跳现象”，可引起严重的心律失常、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死
13、对血脂血糖的影响,适合应用阻滞剂的高血压患者,高血压合并心肌梗死减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌，升高室颤阈降低急性期心脏性猝死抑制梗死后左心室重构，改善心功能，降低死亡率，提高生活质量,适合应用阻滞剂的高血压患者,高血压合并心力衰竭与其它抗心力衰竭药物（ACE抑制剂、利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等）同时且长期应用，能显著延长患者的寿命，改善心力衰竭患者的生活质量三种阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛,高血压合并冠心病心绞痛减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，保护缺血心肌，升高室颤阈改善运动耐量，提高生活质量预防心肌梗死,适合应用阻滞剂的高血压患者,
14、高血压合并心动过速：房性心动过速/心房颤动；高血压合并偏头痛；甲状腺毒症（短期）；高血压合并原发性震颤；围手术期高血压,适合应用阻滞剂的高血压患者,钙通道阻断药,机制阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，TPVR，Bp,不良反应头痛，颜面潮红，HR，踝部水肿性功能障碍,治疗高血压：钙通道阻滞剂的优势,降压作用强、临床效果好，可能特别适用于中国人群治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效特别显著有抗冠心病抗心绞痛作用对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响疗效不受非甾体类抗炎药物的影响治疗禁忌证很少（没有绝对禁忌证）患者顺从性好，长期使用仍然有效,短效和长效CCB抗高血压药物对血压的影响,最佳治疗范
15、围,0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天第28天,短效药物,长效药物,吸收快、达峰快、峰值浓度高血压快速下降、激活交感神经和肾素-血管紧张素系统导致反射性心动过速、诱发心肌缺血急性血管扩张导致头痛、面红排泄快、作用时间短需要一天多次服药不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰,短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？,利尿药,机制体内钠离子是降压的主要原因 血容量血管壁细胞内钠离子，故钠-钙交换机制，细胞内钙，平滑肌松弛细胞内钙，血管壁平滑肌对收缩血管物质：去甲肾等反应性诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、PG(PGI2)等,不良反应电解
16、质紊乱：低血钾、血钠、血镁血脂紊乱：增加胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白对糖耐量的影响：降低糖耐量,1受体阻断药,作用机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体， 阻断突触前膜2受体的作用弱，故降压时心率加快不明显 不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量、肾小球滤过率 长期应用能改善脂质代谢； 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状,不良反应 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等 部分患者出现“首剂效应”,总 结,对糖代谢的影响ARB ACEI CCB Placebo BB D,降压药物常见不良反应,ACEI:干咳 (10% 女性, 5% 男性)，高钾血症（肾功能障碍患者或服用含钾物质）ARB: 与ACEI相似，但是与没有与缓激肽相关的干咳，副反应与安慰剂相似CCB:潮红，踝部水肿，心动过速受体阻滞剂：影响糖/脂代谢，疲劳/无力利尿剂：低钾，代谢紊乱1 受体阻断药：“首剂效应”、鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻,谢 谢 ！,
