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1、回收式自体输血,宁波市妇女儿童医院麻醉科 严海雅,大纲,血液安全并不安全,采集过程产生,无合适的检测For which no assay is available,未知病原体Emerging/Unknown Viruses,检测能力有限Limits of detection of current assays,窗口期Window period,1、输血传播疾病,2、引发免疫抑制,3、增加术后感染,4、输血相关性急性肺损伤,5、导致病死率增加,6、导致肿瘤复发,输血的危害性,7、,输血的危害性,病员增加 手术范围扩大 器官移植增加 创伤增加 各地血源紧缺，尤其在大城市、大医院，血源紧张甚至已经影
2、响到正常医疗工作，某些医院面临着随时叫停手术的困境。,血源紧缺,输血用于补充营养血浆用于扩容白蛋白用于增强机体免疫力血浆用于全血再构成（重组全血）,血液浪费,观念,供血,输血,血液采集,血液保护：不输血或少输血,血液保护,困惑之一自体输血or自身输血？,概念,临床输血技术规范卫生部 二000年六月二曰 第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。,文章来源：北京献血办公室网站 更新时间：2008-1-1 22:30:35 自身输血有哪几种方式？（）保存
3、式自身输血（）稀释式自身输血（）回收式自身输血,贮存式自体输血在心脏外科手术中的应用 戴萍，吴荣芝，王金平等.中国输血杂志，2007，20(4）稀释性自体输血在次广泛子宫切除术中的应用 刘棋，阎慧芝，王同显.中国输血杂志，2005，18（1）机器回收式自体输血在外科手术围术期的应用 成海，林园，王唯.中国输血杂志，2009，22（3）异位妊娠手术患者回收式自体输血的效果 张凤霞，刘玉华，刘新平等.中华麻醉学杂志，2007，27(4),身: 躬也，象人之形，本义是人的躯干. 人、动物的躯体，物体的主要部分。体：體，人、动物的全身 。 库中还没这类词语 。,自体输血，非自身输血,困惑之二：自体输血
4、的分类？,临床输血技术规范卫生部 二000年六月二曰第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。,贮存式自体输血,第75章输血与自体输血 第三版,术前自体采血贮存 preoperative active blood donation急性血液稀释 acute hemodilution术中和术后血液回收intraoperative and postoperative blood salvage,贮存式自体输血,前置胎盘患者预存式自体输血安全性研究 张丽丽，
5、黄亚绢，李志强等. 中国输血杂志， 2008 ，21(4) 贮存式自体输血在心脏外科手术中的应用 戴萍，吴荣芝，王金平等.中国输血杂志， 2007，20(4）储存式自体输血在RhD阴性肿瘤患者择期手术中的应用 蔡玲君，马娜，和苗等.中国输血杂志， 2006 ，19（1）,贮存式自体输血,贮存式自体输血,预存：事前，事先。贮存：从贝与财物有关，含有积累储存的过 程 ，贮存备用 。储存: 积蓄备用，储存起来以备不时之需。,临床输血技术规范卫生部 二000年六月二曰第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回
6、输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。,稀释式自体输血,第75章输血与自体输血 第三版,术前自体采血贮存 preoperative active blood donation急性血液稀释 acute hemodilution术中和术后血液回收intraoperative and postoperative blood salvage,稀释式自体输血,稀释式自体输血,急性高容血液稀释联合抑肽酶及回收式自体输血应用于骨科手术的效果 王鹏，吴永伟，姜丽华等.中华麻醉学杂志， 2003，23（8）急性等容血液稀释用于心血管外科血液保护的效果 黄维勤，邓硕曾.中华麻醉学杂志，2002，22
7、（11）稀释性自体输血在次广泛子宫切除术中的应用 刘棋，阎慧芝，王同显.中国输血杂志，2005，18（1）,稀释式自体输血,急性等容量血液稀释Acute Normovolemic Hemodilution急性高容量血液稀释Acute Hypervolemic Hemodilution急性非等容量血液稀释Acute non-isovolemic Hemodilution,稀释式自体输血,临床输血技术规范卫生部 二000年六月二曰第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻
8、醉科医师负责实施。,回收式自体输血,第75章输血与自体输血 第三版,术前自体采血贮存 preoperative active blood donation急性血液稀释 acute hemodilution术中和术后血液回收intraoperative and postoperative blood salvage,回收式自体输血,机器回收式自体输血在外科手术围术期的应用 成海，林园，王唯.中国输血杂志， 2009，22（3）异位妊娠手术患者回收式自体输血的效果 张凤霞，刘玉华，刘新平等.中华麻醉学杂志，2007，27(4),回收式自体输血,回收式自体输血,Use of cell salvage
9、 in patients with sickle cell trait Int J Obstet Anesth ，2009，18（1） Facilities for blood salvage(cell saver technique must be available in every obstetrie theatreJ Int J Obstet Anesth，2005，14(1)：4852Use of an autologous blood recovery system during emergency pericardiocentesis in the electrophysiolo
10、gy laboratory. Journal of cardiovascular electrophysiology 2009 ，20（3）,回收式自体输血,贮存式自体输血稀释式自体输血回收式自体输血,自体输血分类,贮存式自体输血 回收式自体输血稀释式自体输血 成分式自体输血？,困惑之三：成分式自体输血？, 医 院 自体输血治疗同意书拟施行自体输血方式：1、回收式 2、稀释式 3、贮存式 4、成分式,成分式自体输血？,成分输血,单采？,成分式自体输血？,贮存式自体输血,财富积累,稀释式自体输血,掺假,回收式自体输血,变废为宝、提炼,大纲,2000年我国卫生部颁布的临床输血技术规范附录二自身输血
11、指南,定义血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。,回收血质量的比较（洗涤法与非洗涤法）,回收式自体输血的原理,离心动力学 回收式自体输血是利用离心力来分离血液。当离心室内的血液受到离心力的作用时，因其成分的重量（密度）不同而分层。 红细胞因密度最大而分离至离心室外侧面。白细胞和血小板属中等密度，移向离心室的内胆。血浆是最轻的成分，最贴近内胆表面，最终流出离心室帽的流出管道。,各种机器的离心机参数,判断离心机质量的标准，不在于离心机转速的高低，而在于离心机
12、转速的稳定性，和工作状态时离心机噪音的高低。,各种机器的离心机参数,各种机器的其他参数,临床中判断阀门质量的标准，不在于其设计的时间，精度和美观，在于其在开启时不影响管路流量，关闭时无渗漏。泵是机器中的重要动力部件，其现场发挥直接影响回收式自体输血的临床应用。临床中判断泵标准的标准，除了比较泵速的最大可调范围，还需要比较泵的变速能力和泵的自我保护能力。,各种机器的其他参数,血液回收机技术参数,适应证,（1）择期手术：术前备红细胞2u 以上，无回收式自体输血禁忌症。,自体输血,适应证,（2）急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁，这时可否使
13、用自体血液回收? 可以。当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意设置的清洗量，不宜过少。,适应证,异位妊娠患者实施自体血液回收要注意哪些方面？异位妊娠腹腔出血患者在符合以下情况时可以实施：停经不超过3个月，羊膜未破，无羊水混入者；出血在24h以内，血液新鲜，无严重溶血者；体温不超过38的患者；未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者。,异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施：血液稠、发臭，疑有感染者；腹腔回收血的血浆血红蛋白定量超过1g/L，说明溶血严重者
14、；怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。,适应证,适应证,（3）体外循环用体外循环机时，是否还需要用自体血回输机? A、心脏和肝脏手术都是无菌手术、密闭管道 可以直接回输。B、体外循环 红细胞破坏、含大量抗凝剂，直接回输存在红细胞碎片及游离血红蛋白造成肾损害，鱼精蛋白拮抗肝素副作用。C、体外循环时间长、血液破坏严重，剩余大量血液 离心和洗涤后再回输；体外循环时间短、血液破坏轻、剩余积血少的患者，可直接回输。,适应证,（4）术中：意外大出血。（5）术后：无污染的引流血，如纵隔引流、估计出 血量较多的创口引流血。（6）稀有血型或曾经配血发生困难者。（7）因宗教信仰而拒绝异体输
15、血者。（8）剖宫产术中自体血回收。,1. 恶性肿瘤 手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞,但不能完全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。2. 被污染的血液(1) 腹部空腔脏器破裂；(2) 感染伤口、菌血症、败血症等；(3) 开放性创伤超过4h的积血；(4) 术中其他污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、 高渗糖、过氧化氢等；创面有外用止血药物，如胶原、纤维素、凝血酶等）。,禁忌证,红细胞膜,碘酒1min,碘酒15min,酒精,50%G S,5%碳酸氢钠-碱溶血,正常血细胞,3大量溶血红细胞大量破坏，无回收价值。4镰状细胞性贫血（洗涤过程可能使回收细胞镰状化，红细
16、胞形状发生突变，由平滑的圆圈形状改变为新月形或半月形。畸形细胞缺乏可塑性，含氧量低并且会阻塞毛细血管，阻碍血液流动。）,禁忌证,需要指出的是禁忌证是相对的，尤其是存在不确定因素和患者处于危急时刻，必须对每例患者确定风险/受益比后，麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一致意见。充分告知患者可能承担的风险、后果。,禁忌证,回收式自体输血简图,各控制键的功能说明,失血后容量替代治疗步骤,Target controlled replacement,Volume loss (%),Colloids + crystalloids,100,+ 红细胞,+新鲜冰冻血浆,+ 血小板,30,晶+胶,1. 自体血回收患
17、者是否还需要备血?,2、为什么要分步安装？,在不知预期失血量的情况下采集或在操作员或机器到达之前开始紧急采集，应先安装贮血器（170元），如果没有采集到足量血液，则不必组装其余的一次性耗材（680元），只用所需的耗材，可降低费用。,170,680,3、 使用何种抗凝剂最好?,1、可用于静脉输注的抗凝剂均可使用，但以肝素或枸橼酸为最佳。2、在抗凝时最主要的问题不是抗凝剂的种类，而是抗凝剂与血液混合的比例和均匀度。3、配制肝素抗凝液的方法是： 在500ml盐水袋中加入15000-20000单位肝素，摇匀。,肝素剂量单位“mg”与“U”的区别,“mg” 为重量单位，“U”为药理作用效价单位。60年代
18、其生物效价为每1.0mg相当于125U 12500U= 100mg/支1977版中国药典规定每mg效价不得少于140U 12500U= 89.3mg/支1995版中国药典规定每mg效价不得少于150U 12500U= 83.3mg/支商品肝素制剂的有效量为140190U/mg，因此用毫克表达肝素剂量在治疗上没有实际意义。,4、进行血液回收时，抗凝剂滴速？,通常情况下，抗凝液滴速可以调节为约1滴/秒，回收血吸入的速度改变时应同时调整抗凝剂的滴入速度，抗凝液若用肝素，则将滴速调至抗凝液与回收血之比约为1:7。若用由厂家预混的ACD-A（3%枸橼酸盐溶液），则将滴速调至抗凝液与回收血之比约为1:51
19、:10。创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速。,5、肝素残留会对患者造成损害吗？,不会！抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少1、血液回收机的肝素清除率达（97.5 0.5）% ，个别机型达99%。国外报道用自体血回收系统行术中血液回收，以30000U/L的肝素对术野血液抗凝，回输血残余的肝素(0.30.5U/L)，所以其最终血产品中残留的肝素，已经不会对患者的凝血系统产生影响。 2、抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯，一旦发生爆杯，则系统内全部回收血均有被弃用的风险。,6、为什么要预充抗凝剂？,先用抗凝剂预充（管道、储血器）50-100ml，为红细胞创造初始的生理
20、环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。,美国血库协会（AABB）的指南中建议：在进行术中血液回收时，负压以控制在120150mmHg为宜。据文献报道，如果在高压吸血的同时有空气混入，红细胞溶解率将显著增加，明显大于单纯增加负压时的溶血率，因二者之间有协同作用。 满足吸引条件下尽可能使用小的吸引负压，尽量避免空气吸入。,7、合适的吸引负压?,8、 那些液体可用作为清洗液?,理论上只要不引起溶血，可以使用各种液体清洗。1、大包装冲洗液：便于管理和确保机器连续运转。2、国外目前常规使用林格液，因其在各方面(pH值、 渗透压、各种离子的浓度等)更符合生理情况。3、国内目前多使用生理盐水作为清洗液，大量
21、回收时 可引起高氯性酸中毒 。但在条件允许，或希望减 少清洗对红细胞形态、功能的影响时，应尽量使用 林格液清洗。,9、混有杂质的不洁血 ，洗涤量？,清洗回收血，在美国血库协会（AABB）的指南中有明确的标准：清洗盐水量为离心杯/盘容量 一般手术而言：35倍明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：57倍，甚至达1012倍。,10、 如何判断血液是否己洗涤充分?,所谓洗涤充分，一般应包含对组织碎片、异物、游离血红蛋白、脂肪滴和抗凝剂两大类是否均清洗干净。一般第一类物质清洗干净时，离心杯流出的废液很清亮，但有些特殊情况下，如游离血红蛋白不多，而混入过量抗凝剂情况下，即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。一般
22、来说，最少要洗500ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。,11、回收血的保存和回输？,保存 输注前室温下保存不超过4小时；假如收集后4小时内，将其移至（42）环境下，可以保存24小时。回输 任何处理完的洗涤自体红细胞（都可含有微血栓），必须通过标准的输血滤器回输。因为红细胞袋中含有少量空气，所以严禁在回输袋上使用加压输注装置，仅靠重力回输红细胞。,12、回收血能否转让？,禁止转让 术中回收处理的血液严禁转让给其它患者使用。,大纲,产科中的应用,一、应用价值二、安全性三、目前观点,美国孕产妇死亡病因分类百分比,2005年世界孕产妇死亡原因,产科出血,全球每年约有30万产妇因产后出血死亡美国统计
23、产科出血占孕产妇死亡者的13%我国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的49.1%，是引起产妇死亡的首位原因。,低体温,凝血功能障碍,酸中毒,死亡三角,输血是危险的，但是出血更是致命的！,产科出血,分娩如儿戏，遍地开花！,但没有人应该死于出血 ！,产科出血,红细胞的价格,献血员数量,红细胞的需求,输血指南自体输血,时间：1992-1-11996-6-30和1998-6-12003-6-30病例：术中可以提供回收式自体输血输血指征：血红蛋白7g/dl,理论上回收式自体输血可以减少异体红细胞输注的例数（n=115）和合理输注例数（87） 11791：207：115：87,Anesth Analg 2
24、007，104:666 72,87例合理输注异体红细胞的剖宫产患者实施回收式自体输血可以免输异体红细胞的例数,（5720）%,结果：剖宫产患者输血率为1.8%。207例输血患者中有115例 （55.6%）通过回收式自体输血减少异体红细胞的输注， 而115例中只有87例（75.7%）的患者输注红细胞是合理的。结论：理论上，按照红细胞回收优、中、差计算，合理输血患者中 分别有25.1%、21.2%、14.5%的患者可以完全免输异体红细胞。,产科实施回收式自体输血的安全性,1、羊水栓塞？2、感染（类切口，良好的培养基）？3、胎儿红细胞免疫反应（血液回收机不能分辨胎儿还是母体红细胞，因此回输给妊娠妇女
25、的血液中或多或少混有胎儿红细胞。）？,羊水栓塞？,传统羊水栓塞观点羊水栓塞是羊水及羊水中有形成份进入母血中引起肺血管痉挛所致。因此，将在肺小动脉和肺毛细血管中发现有鳞状上皮、无定形碎片、胎脂、粘液和毳毛等物质作为诊断标准。,取下腔静脉或右心房或肺动脉血标本离心沉淀后分3层，上层为血浆，取中层涂片染色镜检可查找羊水中毳毛、胎脂、鳞状上皮、黏液诊断羊水栓塞。,羊水栓塞？,目前认为：正常孕妇血中含有鳞状细胞和其他羊水成份而不发生羊水栓塞，单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断为羊水栓塞。有些学者通过检测中心静脉和肺动脉导管细胞学，但检测到鳞状细胞也不能单独作为诊断依据，因为它可能在操作过程中通过母
26、体的上皮细胞污染血液所致。,羊水栓塞？,进一步深入研究和各种动物模型 用全羊水灌注离体肺，也未产生由于机械性栓塞引起肺动脉高压和肺水肿，镜下检查见有胎儿毳毛和上皮细胞沉着在血管内，也无明显血管痉挛发生，而用不含羊水有形成份的羊水栓塞样血浆灌注离体肺，虽无机械性栓塞现象，但能立即使肺动脉压升高，导致肺水肿形成，这表明羊水栓塞肺循环病变，不完全是羊水中有形成份引起的机械性栓塞，而羊水入血后引起的一些物质的释放才是重要因素。,羊水栓塞？,有形成份机械性栓塞,IgE参与的I型变态反应,妊娠过敏样综合征,羊水栓塞？,羊水的主要成分1）水（占98%99%）2）有机物中含有葡萄糖、脂肪、蛋白质及蛋白质衍生
27、物、胆红素、代谢产物、胎儿甲型蛋白、激素（来自 胎盘及胎儿、酶（种类数十种）。3）无机成分包括电解质、气体4）少量胎儿身体表面脱落的细胞。,羊水栓塞？,钾板层小体鳞状细胞细菌培养胎儿血红蛋白,通过联合应用新型的白细胞过滤器(Pall RS)，并与胎盘剥离后抽取的母体下腔静脉血作比较，发现处理后的剖宫产回收血中儿钾离子与板层状小体(由卵磷脂和鞘磷脂构成，来自于胎肺型上皮细胞)则低于母血，鳞状上皮细胞与母血相似，但胎儿Hb浓度高于母血。这样经上述处理后的回收血除胎儿Hb外，与产后母血基本相似。,大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌 、脆弱拟杆菌,胎儿红细胞免疫？,除了在母婴血型不合的情况下，这种
28、胎儿红细胞的存在并无多大临床意义。在妊娠妇女Rh阴性的情况下，使用IOCS的妊娠妇女产后早期应给予适当的抗D免疫球蛋白。抗D免疫球蛋白剂量主要根据可能进人母体中的胎儿红细胞量而定。一般而言，219 mL胎血输入母体可能需5002500IU抗D免疫球蛋白。,母体血+脐动脉血,血型不合,如何去除胎儿红细胞？,如何去除胎儿上皮细胞？,尽管至今仍缺乏大量IOCS在产科中使用的前瞻性研究，但尚未有直接因自体血回收所致的并发症导致不良后果的报道。血液回收机加白细胞滤器可以提供跟母体静脉血细菌、微粒含量相当的回输血，但不能清除胎儿红细胞。研究认为产科IOCS并不增加AFE、DIC和感染的发生率，IOCS在产
29、科中应用比其它技术更为有效有用。Cell salvage in obstetrics. Int J Obstet Anesth，2008(17)：37 45,回收式自体输血,IOCS在产科中应用已被英国国家临床进展研究所（NICE）、英国母婴健康机密调查机构（CEMACH）、美国麻醉医师协会妇科麻醉指南（2006版修正版）所倡导。,目前推荐用于不可预计的术中大出血或大出血高危病人，如前置胎盘。血液回收也减少异体血输注的感染或非感染并发症，甚至降低死亡率。它已经被很多组织和临床医生支持。然而，在广泛应用于产科之前，尚需要设计严谨的大样本前瞻性研究对其有效性和安全性进行评价，中期临床试验必须认真收集资料，确保临床实践建立在最可靠的资料之上。Cell salvage in obstetrics. Int J Obstet Anesth，2008(17)：37 45,回收式自体输血,注意事项,与其他手术领域不同，剖宫产时应用IOCS应注意：1、确定母婴血型；2、尽量避免吸引脐带血；3、在胎盘剥离后开始收集失血；4、充分的生理盐水洗涤；5、除去回收血中血沉棕黄层(胎儿细胞存在部位)。6、推荐将血液回收机与白细胞过滤器联合使用以增加安全性。,Thank You!,
