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1、异常产程的处理,泸州市妇幼保健院 赵雪梅,头 位 异 常,头盆不称： 因胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度仰伸）使胎头通过骨盆的径线增加，导致胎头大小与骨盆大小的不相称。,头位异常高直后位：胎头不屈不俯衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。胎头枕骨向后靠近骶岬。前不均倾位：枕横位入盆的胎头以前顶骨先入盆（前顶骨落于耻骨联 合后方），使后顶骨架于骶岬上无法入盆。,持续性枕后位 凡在临产后经过充分试产，当分娩以任何方式结束时， 不论胎头在骨盆的哪一平面上，胎头枕部仍在母体骨盆 的后方者，发生率约45%。持续性枕横位 凡正式临产后经过充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平
2、面，胎头仍持续于枕横位者。发生率3%左右.,头位异常,异常产程的处理,第一产程 第二产程 第三产程,第一产程,确定临产时间：按照临产的定义，有规律宫缩伴有宫颈扩张及胎先露的下降即为临产的开始。通常情况下，初产妇规律宫缩开始后，首先是宫颈管短缩，而后才出现宫颈口扩张，但也有少数产妇规律宫缩开始时宫口已扩张至1-2cm。对于正常产程的产妇，临产开始的时间较为明确。但对于原发宫缩乏力的产妇，宫缩可能一直表现不规律，也可不伴有宫颈的扩张，但宫缩影响产妇的正常生活，且应用强镇静剂如哌替啶100mg肌注4小时后仍不能抑制，此种情况也应确定为临产的开始，并考虑原发宫缩乏力加以干预。,第一产程,需要关注： 子
3、宫收缩 宫口扩张 胎头下降 产妇状态分类：一、潜伏期二、活跃期,潜伏期,潜伏期:指临产到宫口开大6cm。延长：初产妇超过20小时，经产妇超过14小时。,潜伏期延长,病因：1）产力异常2）产道异常3）胎儿异常4）产妇精神心理因素,潜伏期异常,临床表现：1、母体方面2、胎儿方面,临床表现,母体：除产程延长外，还可出现以下表现1、产妇衰竭：产妇可出现乏力，进食减少或烦躁不安，部分出现体温升高，严重者肠胀气、尿潴留、甚至水电解质紊乱2、子宫收缩力异常3、胎膜早破,临床表现,胎儿方面： 1、胎儿头皮水肿或血肿 2、胎头下降受阻：表现为规律宫缩后迟迟不入盆或跨耻征阳性，入盆后颅骨重叠过度 3、胎儿窘迫,处
4、理：,在排除头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征，即潜伏期延长本身不作为剖宫产指征，但当存在头盆不称、胎窘等问题时应考虑。在母婴状态良好的情况下，缓慢但有进展的产程无需干预。当产程停滞或母婴状况出现改变时应采取以下处理措施：,1、一般处理,寻找原因，如是否存在膀胱充盈影响胎头下降及宫口扩张；重新评估胎儿大小及胎头入盆情况，是否存在头盆不称；尽可能明确胎儿枕位是否正常，必要时通过调整孕妇体位（如枕后位的产妇采用与胎儿背部同侧的侧俯卧位）来纠正胎儿枕位的异常；评估宫缩情况；加强支持治疗，如鼓励进食、精神安慰、适当补液。,2、强镇静剂
5、,助产妇休息肌内注射强镇静剂。考虑患者较为疲劳的情况下使用，且24小时内使用后不再重复。85%潜伏期延长产妇经镇静剂处理将会进入活跃期，约5%仍处于不规律宫缩阶段，需要用缩宫素加强宫缩，而另外10%在应用镇静剂后宫缩消失，即假临产。,3、人工破膜,当产程停滞时，或羊水过少，胎心监护异常时可考虑使用，不仅可以加强宫缩，促进产程进展，同时还可以了解羊水性状及胎儿宫内状态。但需在胎头衔接的情况下才可以使用，在宫缩间隙时破膜，破膜后警惕脐带脱垂。掌握并记录人工破膜的指征，不主张常规人工破膜。,4、缩宫素加强宫缩,如产程停滞确因宫缩乏力所致，需使用缩宫素加强宫缩，可配合人工破膜。破膜后，在无母婴异常表现
6、的情况下，应至少静脉点滴缩宫素12-18小时，若无改善则考虑助产失败。,干预指征,1、孕妇异常1）孕妇极度疲倦或衰竭2）脉搏明显增快，体温37.83）脱水、皮肤黏膜下干燥、尿液浓缩甚至少尿。4）孕妇情绪失控2、胎儿窘迫1）胎监出现反复变异减速或晚期减速2）胎心基线160次/分3）羊水粪染,潜伏期异常,3、剖宫产指征1）经过充分试产及处理，胎头始终不能衔接者。2）产程经积极处理后无进展，考虑有头盆不称的可能。3）出现上述孕妇异常或胎儿窘迫的情况，产妇短时间不能经阴道分娩。,活跃期异常,定义：从宫口扩张6cm到宫口完全扩张的阶段。当破膜且宫口扩张6cm后，如宫缩正常，宫口停止扩张4小时；如宫缩欠佳
7、，宫口停止扩张6小时，可诊断活跃期停滞。需要关注以下几方面：宫缩，宫口扩张，胎先露下降，产妇精神心理因素胎先露下降：宫口扩张49cm，胎先露下降加速，初产妇1cm/h，经产妇2cm/h，则为先露下降延缓，胎先露下降1小时以上无进展则为胎先露下降阻滞。,活跃期异常,病因：导致潜伏期延长的所有病因均可导致活跃期异常的发生：1）产力异常；2）产道异常；3）胎儿异常：胎位异常常见。,活跃期异常,临床表现：活跃期除需关注宫口扩张情况外，还应关注胎先露下降情况。当宫口开大5cm时，胎先露通常可达到坐骨棘水平，若出现胎先露下降延缓或阻滞，则应重视。宫口扩张0.5cm/h，应积极处理，积极处理后产程无进展，超
8、过诊断时限考虑活跃期停滞。,活跃期异常,处理：原则于潜伏期处理基本相同。镇静剂,活跃期异常,剖宫产指征： 1）出现上述孕妇异常或胎儿窘迫的情况，经积极处理无改善，短期内不能经阴道分娩。 2）胎头下降停滞于+2或+2以上水平，考虑头盆不称可能。 3）胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位等）产程中不能纠正，且影响产程进展。 4）活跃期停滞经积极处理产程无进展。,活跃期异常,处理技巧：如产程过程中产妇疲劳，但胎心好，可先行产程休息，有利于宫缩协调；若潜伏期曾有产程休息，或产程时间不长，产妇一般情况尚好，可先行人工破膜了解胎儿宫内情况，而后给予酌情给予缩宫素加强宫缩；若产妇疲劳，胎心监护不确定，亦可
9、先行人工破膜了解胎儿宫内情况，而后给予产程休息，待产妇情况好转、宫缩协调后，再给予缩宫素加强宫缩。,第二产程异常,需要关注的问题：1.子宫收缩2.胎头下降3.指导产妇屏气,第二产程异常,椎管内镇痛 无椎管内镇痛初产妇 4小时 3小时经产妇 3小时 2小时胎先露：初产妇1cm/h，经产妇2cm/h，为胎先露下降延缓，胎先露下降1小时以上无进展，为胎先露下降停滞,第二产程异常,病因1、产力异常2、产道异常：多由中骨盆水平异常所致3、胎儿因素：胎儿过大或胎位异常4、产妇精神心理因素5、脐带异常,第二产程异常,临床表现1、母体方面：出现衰竭表现，若有头盆不称，产妇可出现不协调宫缩，宫缩乏力，亦可出现病
10、理性缩复环、血尿、腹痛、烦躁等，应警惕子宫破裂。2、胎儿方面：若胎头受阻下降，可能出现颅骨骨缝过度重叠，也可因胎儿头皮水肿或血肿骨缝探查不清；或产瘤逐渐增大，误认为为胎头下降，从而延误治疗。胎儿因胎儿受压过久引起脑组织缺氧或受到损伤，出现胎儿窘迫等。,第二产程异常,处理：1、评估与判断：出现胎先露下降延缓或停滞，应及时行阴道检查，评估是否存在头盆不称，若存在明显头盆不称应剖宫产终止妊娠；若无明显头盆不称，可采取进一步处理。应注意膀胱充盈或尿潴留等情况导致的胎头下降受阻。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应检查胎方位。2、缩宫素加强宫缩3、手转胎头 提倡预防性第二产程早期行手转胎位。
11、,干预指征,1、孕妇异常及胎儿窘迫：表现见潜伏期2、剖宫产指征 1）不能纠正的孕妇异常或胎儿窘迫，短期内不能经阴道分娩 2）胎头下降停滞于+2水平以上，考虑头盆不称可能 3）胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位等），产程中不能纠正 4）枕横位或枕后位，手转胎头失败，胎头位于+2水平以上，无法阴道助产。,第三产程,需要关注： 1、胎盘剥离征象 2、协助胎盘娩出 3、检查胎盘、胎膜 4、检查软产道 5、预防产后出血定义：指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出的全过程，又称胎盘娩出期。需5-15分钟不应超过30分钟。超过30分钟则称为第三产程延长。,第三产程异常,病因：1、子宫收缩因素2、胎盘因素另外膀胱充
12、盈会阻挡胎盘娩出的通道，同样可导致第三产程延长。,第三产程异常,处理：胎儿娩出后，应等待胎盘自然剥离。1、缩宫素的应用2、可控性牵拉脐带3、人工剥离胎盘术4、手术治疗,第三产程异常,干预指征：1、第三产程 超过15分钟2、产妇阴道出血：超过200ml或一次性出血150ml，而胎盘未剥离。,34床 解顺英5-29 05:39 宫颈容受90% 未扩张 20-40秒/4-5分 临产 21:06 1cm5-30 18:00 规律宫缩 1cm 22:48 胎膜自破 2cm 5-31 00:40 10cm,8床 杨霜16:55 2cm 羊水II18:20 LOT S-2 IIIII21：25 3cm LOT S-200:30 10cm LOT S-0 03:30 S-0 沟通手术04:36 LOT分娩 2-6-7 3600g,20床 邹茂08:10 3cm -212:50 羊水I粪染17:30 10cm 0 LOT20:15 +2/0 III 沟通手术21:20 剖宫产 4-7-10 3100g,31床 杨雪05:47 宫颈容受90% 未扩张 30-40秒/3-4分 临产18:30 4cm 20:00 5cm S-2 LOT23:45 10cm S-1 LOT02:45 S+3 沟通胎吸 羊水I 10-10-10 3900g（36:98）,
