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学院学生因病缺课登记表（报告人签名）时间班级姓名性别年龄宿舍主要症状疾病名称就医情况（医院）联系电话家庭住址注：1.因病缺课主要症状真写以下代码：1发热2咳嗽3头疼4咽痛5腹泻6呕吐7红眼8皮疹9意外伤害10其他2 .因病缺课疾病名称填写以下代码：1不明原因疾病2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7腮腺炎8胃肠道疾病9心脏病10眼病11牙病12耳鼻喉疾病13泌尿系疾病14神经衰弱15意外伤害16结核17肝炎18其他传染病3 .就医情况填写以下代码：1在家2门诊3住院4不详4 .此表必须第一时间报给校医务室工作人员特别提醒：因病休学学生，凭医院康复证明回校就读！
