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1、第一篇 常见症状,概 念,症状（symptom) ：患者主观感觉到的异常或不适，如:头痛、腹痛、恶心；也可通过检查获得，如发热、包块等。体征(sign)：医生检查或其他人发现的异常，如：压痛、叩击痛、杂音、发热、包块等。,一、 发 热（fever）,概念：机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。,正常体温和生理变化正常人体温相对恒定在3637。因各种原因导致体温升高超过正常范围,称之为发热。即腋温超过37，口温超37.2，肛温超过37.7。体温的生理波动：下午高于早晨；运动或进餐后升高；妇女经前或妊娠期升高

2、等 但升高1 。,发生机制,致热源性,非致热源性,发生机制,1.致热源性发热 是主要原因， 外源性和内源性两大类。 （1）外源性致热源（exogenous pyrogen）： 产生并释放内源性致热源,微生物病原体及其产物炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物,中性嗜酸性粒细胞单核-吞噬细胞系统,发生机制,（2）内源性致热源（endogenous pyrogen）： 又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen） 血-脑屏障 体温调节中枢 交感神经 皮肤血管及竖毛肌收缩 散热 运动神经 骨骼肌紧张性增高或寒战 产热,白细胞介素肿瘤坏死因子干扰素,发热,发生机制,2. 非致热源性发热

3、：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等；引起散热减少的疾病，如心力衰竭、广泛性皮肤病等。,无菌坏死物质吸收； 免疫性疾病； 内分泌、代谢疾病； 皮肤散热障碍； 体温调节中枢功能障碍； 自主神经功能紊乱；,发热的病因,感染性发热：主要因素，各种急慢性，局部，全身性感染均可引起发热。 非感染性发热,临床表现,（一）发热的分度 ：1低热 ： 37.3382中度发热 ：38.1393高热 ： 39.1414超高热： 41以上,（二）发热的临床过程与特点 ：体温上升期：产热散热 皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升高热期： 产热散热（阈值高

4、水平）体温下降期：散热产热 多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降高热的后果： 意识改变；小儿高热易出现惊厥；胃肠功能异常；消瘦；口腔炎症；降温时饮水不足可引起脱水，重者可发生休克。,1.稽留热：稽留热（continued fever）：体温持续在39-40以上高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1。常见于:伤寒、大叶性肺炎 （图4-1）2. 弛张热（remittent fever）：体温在39以上，24小时波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于:败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性肺炎等（图4-2）,（三）热型及临床意义,热型及临床意义,3.间歇热（intermittent fever

5、）：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。常见于:疟疾、急性肾盂肾炎等（图4-3）。4.回归热（recurrent fever）：体温急骤上升达39或以上持续数天后又骤然降致正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。常见于:霍奇金病（图4-5）。,热型及临床意义,5.波状热（undulant fever）：体温逐渐上升达39或以上，持续数天后又逐渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。常见于:布氏杆菌病（图4-4）。6.不规则热（irregular fever）：发热的体温曲线无一定规律，可见于:结核病、风湿热、支气管

6、肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发热等（图4-6）。,伴随症状,寒战：大叶性肺炎，败血症，流脑等，结膜充血:麻疹等传染病，单纯疱疹：流感淋巴结肿大：传单，结核，血液病等，肝脾肿大：结缔组织疾病，血液病等，,伴随症状,出血：流行性出血热等传染病，血液病等，关节痛：风湿热，败血症等，皮疹：传染病；昏迷：颅内感染，中暑等。,问诊要点,起病的时间、缓急、发热程度、诱因伴随症状围绕主诉、现病史展开关注个人史、传染病接触史、职业、服药等情况获取的病史尽可能全面：多系统问诊,问诊要点,1.起病的缓急发热程度与热型。2. 发热对人体功能性健康形态的影响，主要： 有无营养与代谢形态的改变； 谵妄、幻觉等意识障碍的发生。

7、3.诊断、治疗与护理经过。,举例,患者、女性、30岁，以发冷、发热为主要不适，如何问诊？某一患者突然昏迷，头颅示大面积脑出血，此时体温高达。按发热机制属哪一类？按病因属哪一类？,二、皮肤粘膜出血,概 念,机体止血和凝血功能障碍部位：全身或局部皮肤粘膜出血方式：自发或损伤后难以止血,病因与发生机制,血管壁功能异常,血小板异常,凝血功能障碍,血管壁功能异常 常见于： (1)先天性或遗传性因素: 遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。 (2)后天性或获得性因素: 过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。 (3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍: 维生素C或维生素PP缺乏、尿毒

8、症、动脉硬化等。,2血小板异常 常见于： (1)血小板减少：血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染；药物性抑制等；血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。 (2)血小板功能异常：遗传性：血小板无力症；血小板病等；继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。 (3)血小板增多：原发性：原发性血小板增多症；继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。,3凝血功能障碍 (1)遗传性：血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。 (2)继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。 (3)循环血液中抗凝物

9、质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多；抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶。,临床表现,皮肤：瘀点、紫癜、瘀斑内脏出血肌肉软组织、关节腔,瘀点（petechia）,直径2mm,紫癜（purpura）,直径35mm,瘀斑（ecchymosis）,直径5mm,血肿（haematoma）,片状出血伴皮肤隆起,四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者;见于过敏性紫癜；紫癜伴有广泛性出血，如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、DIC；紫癜伴有黄疽见于肝脏病；自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者，见于血友病。,伴随症状,三、水 肿,过多液体潴留在人

10、体组织间隙中，导致组织肿胀，称为水肿（edema）。 提问: 人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？,人体重量的60%为体液，体液分： 细胞内液（40%）细胞内进行各种生化反应。 15%组织间液 细胞外液（20%） 5%血浆(是内环境中最 活跃部分),水肿,定义,全身水肿：液体在组织间隙弥漫性分布；局部水肿：液体积聚在局部组织间隙；积液：体腔内液体积聚过多（胸腔、腹腔积液）；显性水肿：体重增加10%以上，指压凹陷明显；隐性水肿：体重增加10%以下，指压凹陷不明显。水肿不包括内脏局部水肿（脑水肿、肺水肿）。,概念,凹陷性水肿(pitting edema)：指压后组织下陷。 病因：心、肝、肾源性

11、水肿；营养不良性水肿等。 非凹陷性水肿(nonpitting edema)：指压后组织下陷不明显或没有凹痕。 病因：粘液性水肿(myxedema) 丝虫病(filariasis),二 水肿的发生机制,血管内外液体交换失调 取决于 有效流体静压 有效胶体渗透压 淋巴回流体内外液体交换平衡失调 依赖于 排泄器官正常的结构和功能 体内的容量和渗透压调节,发生机制,产生水肿的主要因素钠水潴留；毛细血管静水压增高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻。,1、全身性水肿2局限性水肿 液体局限性积聚于身体局部组织间隙，常见于局部炎症，栓塞性静脉炎等。,水肿,病因与临床表现,心源性水肿

12、与肾源性水肿的鉴别,临床检查分度 (clinical examination),轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较 快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴 亦可严重水肿,伴随症状,伴消瘦、体重减轻者营养不良与月经周期有关经前期紧张综合征伴重度蛋白尿肾源性水肿伴呼吸困难、发绀心脏病、上腔静脉综合征伴肝大、颈静脉怒张心源性水肿,患病时,平时,同一患者正常状态和发病状态,腹水,水肿,问诊要点,从水肿涉及的病因问起注意先从症状鉴别从系统中了解伴随症状女性注意月经、妊娠

13、的关系,呼吸系统由呼吸道和肺组成，呼吸道包括上呼吸道（鼻，咽，喉）和下呼吸道（气管及各级支气管）呼吸过程分为外呼吸，气体在血液中的运输和内呼吸；外呼吸又分为肺通气和肺换气肺通气：气体经呼吸道出入肺泡的过程肺换气：肺泡与毛细血管血液之间的气体交换,四、咳嗽与咳痰,Cough and expectoration,咳嗽（cough）是机体保护性反射动作通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的病理性分泌物和从外界进入呼吸道内的异物。 咳嗽频繁则影响工作和休息，为病理性表现。咳痰（expectoration）指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。,定义,发生机制,1咳嗽：,呼吸道粘膜、肺泡与胸膜

14、以及呼吸系统以外的器官的刺激,迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维,延髓咳嗽中枢,喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌,咳嗽,发生机制,2. 咳痰 ： 正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜湿润。 当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性 ，腺体分泌物 ，漏出物、渗出物与粘液、组织坏死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽动作排出口腔外时方觉咳痰。,病 因,呼吸系统疾病 胸膜疾病 ：胸膜炎、自发性气胸等循环系统疾病 ：左心衰引起肺淤血或肺水肿神经、精神因素,感染肿瘤变态反应其他,临床表现,1.咳嗽的性质干咳无痰或少痰为干咳，见于急性咽喉炎、胸

15、膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等；特点：咳嗽短促，断续，音调高，可呈单发，散发或阵发性咳嗽咳嗽伴有痰液为湿咳，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等特点：多为连续性,2.咳嗽的时间与节律,咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿；于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰常见于肺结核、左心衰竭；骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物；长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。,临床表现,3.咳嗽的音色,咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管；咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声带麻痹等所致。鸡鸣样的咳嗽，见

16、于百日咳、会厌、喉部疾患,临床表现,4.痰的性状和量,性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等颜色：白色、铁锈色、黄色、粉红色等。一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液性白痰；肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样痰；痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症；静止后可分为三层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏死组织，见于支气管扩张或肺脓肿。脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。,临床表现,伴随症状,1.发热 呼吸道感染、结核、胸膜炎 2.胸痛 胸膜疾病、肺炎、肺癌 3.哮鸣 哮喘、喘息性支气管炎、等 4.呼吸困难 喉炎、喉肿瘤、COPD、气胸等 5.体重减轻 TB、Ca 6.咯血 TB、Ca

17、、支扩 7.杵状指：支扩、 Ca、先心病等,问诊要点,1. 相关的疾病病史或诱发因素。2.咳嗽的性质、时间、音色及其与体位、睡眠的关系。3.痰液性状、痰量、颜色、气味、粘稠度。4. 伴随症状5.诊疗经过 。,五、咯 血 hemoptysis,概 念,咯血（hemotpysis）是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。提示：鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血鉴别。,与呕血的鉴别,病因与发病机制,呼吸系统疾病：为咯血的常见病因支气管疾病：支气管扩张肺部疾病：主要原因首推肺结核。心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄 全身性疾病：血液病急性传染病风湿性疾病更等

18、。,临床表现,年龄：青壮年肺结核、支扩、二尖瓣狭 肺癌有吸烟史中老年男性颜色与性状 铁锈色肺炎球菌肺炎 砖红胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎 黏稠暗红色血痰肺栓塞 鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿等,临床表现,咯血量有很大差异少量咯血：每日咯血量在100ml以内,仅表现为痰中带血。中等量咯血：每日咯血量100500ml,咯血前可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血液。大量咯血：每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。,临床表现-并发症,窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。,窒息表现,表现为咯血过

19、程中突然咯血减少或停止，进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；,紧急抢救!,肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼吸音减弱或消失；继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音；失血性休克：,问诊要点,注意咯血量、色伴随症状：以呼吸、心血管、血液、全身其他方面注意了解个人史,病 例,患者女性，25岁，于1988年9月15日入院。患者于1988年9月10日被雨淋后出现发冷、发热，体温达39咳嗽，在村卫生所给予中西药治疗，病情无好转，24小时内体温在39-39.7之间波动，咳嗽进行性加重。于9月13日因剧烈咳嗽后吐出鲜血300ml。并感上腹隐痛，进食时明显

20、。,体查：T37.8 P84次/分 R20次/分BP 114/78mmHg。神志清，自动体位，皮肤无黄染及瘀点、蜘蛛痣，表浅淋巴结不大，双下肺语颤稍强，叩呈浊音。可闻及少许湿罗音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无静脉曲张，剑下轻压痛，肝脾未触及。化验WBC12109/L，N 82%，L 18%，RBC2.921012/L。Hb 90g/L。BPC130109/L，BUN5mmol/L，ESR35mm/h，粪OB（）。住院第二天出现黑便，再查Hb50g/L。,问题,是呕血还是咯血？如何确定是咯血？提出理由？,常见症状疼 痛(pain),疼痛的定义,疼痛（pain）是机体受到伤害性刺激产生

21、的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因。,疼痛发生机制,各种刺激（物理或化学性） 致痛物 痛觉感受器大脑皮质第一感觉区 疼痛,传导途径,疼痛的分类,按疼痛起始部位及传导途径按疼痛的病程按疼痛程度按疼痛性质按疼痛部位,按疼痛起始部位及传导途径分类,常见内脏牵涉痛部位,心心前区，左臂尺侧胃、胰左上腹、肩胛区肝、胆右肩部肾结石腹股沟阑尾上腹部或脐区,按病程分,急性疼痛：突然发生，有明确开始时间，持续时间短慢性疼痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性，顽固性和反复发作的特点,按程度分,微痛轻痛中度疼痛剧烈疼痛,按疼痛的性质分类,锐痛痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、

22、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。 钝痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。 其他 跳痛、牵拉样痛,按疼痛部位分,头痛胸痛腹痛颈肩痛腰背痛关节肌肉痛,临床常见疼痛的病因及临床表现,一.头痛(headache)头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛,1颅脑病变：,头痛病因,感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿等）脑血管病变（脑出血、脑栓塞等）颅内占位性病变（如脑肿瘤）颅脑外伤等等。,颅骨疾病、颈椎病、神经痛（如三叉神经）、 眼耳鼻齿疾病所致头痛。,2颅外病变：,急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒）等等,4神经官能症,3全身性疾病：,头

23、痛的临床表现,1头痛的部位：,前额痛屈光不正，青光眼和鼻窦炎者； 一侧头痛为中耳炎、乳突炎或偏头痛者； 全头痛颅内或全身性感染。,眼源性、鼻源性、齿源性等头痛为浅表性疼痛颅内病变的头痛常为深部疼痛 高血压、血管性及发热性疾病搏动性或跳痛三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激剧烈头痛脑肿瘤中度或轻度头痛,2头痛的性质与程度：,鼻窦炎的头痛发生于清晨或上午颅内占位性病变往往清晨疼痛加剧颅内高压时头痛多呈持续性血管神经性头痛为阵发性,3头痛出现与持续时间：,头痛的伴随症状,头痛伴剧烈呕吐颅内压增高头痛伴眩晕者小脑病变头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退神经官能性头痛头痛伴视力障碍青光眼和脑肿瘤头痛伴脑

24、膜刺激征脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛伴发热颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者可能发生脑疝,影响头痛的因素,高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧；腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重；血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重。颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。,胸痛（chest pain）,病因胸壁疾病：带状疱疹，肋间神经炎，肋 骨骨折等呼吸系统：胸膜炎，自发性气胸，肺 炎，肺癌等心血管系统疾病：心绞痛，急性心肌梗死， 心肌炎等纵隔疾病：纵隔肿瘤，食管癌等,

25、引起胸痛的疾病及疼痛特点,胸痛的伴随症状,伴吞咽困难食管疾病，如反流性食管炎伴呼吸困难病变范围较大，如大叶性肺炎，自发性气胸，胸膜炎等伴苍白，大汗，血压下降或休克表现心肌梗死，主动脉窦瘤破裂，肺栓塞等,腹 痛(abdominal pain),腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病均可以引起腹痛,急性腹痛 慢性腹痛特点：起病急 病情重 转变快,特点：起病缓慢 病程长、迁延 或间歇性发作,急性腹痛相关的疾病及特点,.腹腔器官急性炎症：胃、肠、胰腺、胆囊、阑尾 特点：定位较明确 伴随症状明显 .腹膜急性炎症：胃、肠穿孔，自发性腹膜炎，阑尾穿孔 特点：定位不明确 持续性锐痛 腹内压增加时加剧 腹膜刺激征

26、(+) 肠鸣音消失、肝浊音界消失,.空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道蛔虫、泌尿系结石 特点：阵发性/绞痛性，剧烈 .脏器扭转或破裂：肠扭转、异位妊娠破裂 特点：强烈绞痛持续性痛 .腹腔内血管阻塞：缺血性肠病 特点：间歇性、痉挛性疼痛 .胸腔疾病：肺炎、心肌梗死 特点：牵涉痛 .全身性疾病：腹型过敏性紫癜、铅中毒 特点：腹痛剧烈而无明确定位 腹部体征轻微，伴原发病表现,慢性腹痛相关的疾病,腹腔内脏器的慢性炎症（结核性腹膜炎）空腔脏器的张力变化（胃痉挛） 胃、十二指肠溃疡 腹腔内脏器的扭转或梗阻（慢性胃肠扭转）包膜张力(肝淤血、肝脓肿、肝癌) 中毒与代谢障碍(铅中毒、尿毒症) 肿瘤压迫及浸润（恶性

27、肿瘤） 胃肠神经功能紊乱,临床表现,腹痛部位：多为病变所在 中上腹痛、右上腹痛、右下腹痛 下腹痛、脐周痛、弥漫性(不定位)腹痛性质及程度突发的中上腹刀割样痛、烧灼样痛：胃肠穿孔持续性痛、阵发性加剧：急性胰腺炎 阵发性绞痛、患者辗转不安：胆石症、泌尿系结石骤起骤停的剑突下钻顶样痛：胆道蛔虫腹痛、腹肌紧张：急性腹膜炎,诱发因素 暴饮暴食：急性胰腺炎 进食油腻食物：胆囊炎、胆石症 腹部手术：机械性肠梗阻 腹部受暴力而休克：肝脾破裂发作时间 餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良 饥饿痛：十二指肠溃疡 与月经周期相关：子宫内膜异位与体位的关系 左侧卧位可使疼痛减轻：胃黏膜脱垂 胸膝位或俯卧位可使疼痛减轻

28、：胰腺癌 直立时减轻俯卧位加重：返流性食管炎,疼痛时间：何时疼痛？持续时间？ 阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或周期性、间歇性发作等。 急性疼痛、慢性疼痛影响疼痛的因素,问诊要点,疼痛的性质：锐痛、钝痛 ？采用Saint-Antoine疼痛调查表有无伴随症状有无牵涉痛及其放射部位,七 发 绀,cyanosis,概念：,发绀是指血液中还原血红蛋白增多，或出现异常血红蛋白衍化物时，皮肤粘膜呈青紫色现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂和甲床等处较明显易于观察。,发病机制,血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L时，即可出现发绀。 血液

29、中高铁血红蛋白达到30g/L可出现发绀。血液中硫化血红蛋白达到5g/L，可引起发绀。,病因与临床表现,1.血液中还原血红蛋白增多 （1）中心性发绀：由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起。 分为 肺性发绀:肺泡通气、换气、弥散功能障碍。 心性发绀：心与大血管之间存在 异常通道。 特点：发绀呈全身性；发绀部位皮肤温暖 严重者常伴呼吸困难。,病因与临床表现,（2）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致 。分为：淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀 特点：发绀出现在肢体末稍与下垂部分。发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或消失。（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心功能不

30、全。,:,临床表现,中心性发绀 周围性发绀,发绀部位 全身性 肢体末稍 （皮肤、黏膜） 下垂部位皮肤温度 温暖 冷按摩或加温 无变化 消失杵状指 常有 少见红细胞数 增多 正常动脉血氧饱和度 降低 正常,病因与临床表现,2.血液中存在异常血红蛋白衍化物（1）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚硝酸盐等中毒导致Fe+被Fe+取代。特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红。抢救措施：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量Vc肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀。,病因与临床表现,（2）硫化血红蛋白血症：有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大

31、量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症。特点：发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈蓝褐色。,问诊要点,1.询问发病的年龄、时间；与发绀相关的疾病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄入史。 2.发绀的特点：中心性、周围性3. 诊疗经过。,:,1.毛细血管内还原血红蛋白绝对量 超过多少时可出现紫绀？2.中心性发绀的主要原因,常见疾病 和临床特点?3.体检最易见到发绀的部位?,思考题,八、呼 吸 困 难Dyspnea,概念(concept) 主观患者有感到“空气不足” 节律客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率 深度 的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸肌参与活动。,病因,呼吸系统疾病,气

32、道阻塞肺部疾病 胸廓、壁、腔疾病 神经、肌肉疾病 膈肌运动障碍,循环系统疾病,中毒,神经精神因素,血液病,发病机制及临床表现,1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：吸气期延长。 提示：喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻 吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征” ，且有吸气性哮音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙,肺源性呼吸困难,胸骨上窝,三凹征,锁骨上窝,肋间隙,1.肺源性呼吸困难 (2)呼气性呼吸困难:呼气期延长，呼气费力特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。 临床见于：哮喘、喘息型支气管炎等,1.肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 提示:呼吸面积减少,肺换气功能受损特点:为吸气、呼气均感

33、费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。 见于：重症肺结核、大面积肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸等。,心源性呼吸困难,左心衰竭-肺淤血 特点： 1.劳力性呼吸困难 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。2.端坐呼吸 仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量，膈肌位置）强迫体位。3.夜间阵发性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰。机制：.迷走神经冠状A收缩心肌供血心功.回心血量肺淤血加重。 3.膈肌上移；小气道收缩，肺泡通气量减少。 4.呼吸中枢敏感性下降，对缺氧反应迟钝

34、。,右心衰竭,体循环淤血特点：也常取半坐位，以缓解呼吸困难。常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病。,酸中毒性 大呼吸（Kussmaul呼吸）,机制：血中酸性代谢产物，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢。特点：呼吸深长而规则，常伴鼾声.常见疾病：慢性肾功能衰竭（尿毒症），糖尿病酮症酸中毒。,血源性呼吸困难,机制： RBC携O2量，血氧含量- R缺血与BP刺激呼中R常见： 中度贫血、高Fe血红蛋白血症、大出血或休克时,神经精神性呼吸困难,颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅,问诊要点,了解基础疾病寻找诱因重点了解伴随症状注意体位与活动的关系,九、心 悸(palpitation),概 念,患者自觉心跳或心慌常伴有心前区不适感,病 因,心脏搏动增强,生理性剧烈运动饮酒药物,病理性心室肥大心脏搏出量增加,病因,心动过速 心动过缓 心律不齐,心律失常,心脏神经症,发生机制,心脏活动过度或失常失常,患者神经敏感性,与心率、心律及 心搏出量改变有关 精神因素及注意力有关,问诊要点,病史诱因,发作 特点,伴随症状,心前区痛;晕厥或抽搐;发热;伴面色苍白、无力 ；呼吸困难；消瘦及出汗；失眠多梦。,