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1、-,1,第二章 呼吸系统疾病病人的护理第11节 呼吸衰竭病人的护理,-,2,呼吸衰竭的概念、身心状况、血气分析诊断标准、氧疗原则和疗效观察,重点,-,3,主要内容,-,4,1,1,-,5,COPD等病因,通气障碍,换气障碍,低氧血症和（或）高碳酸血症,病理生理紊乱的综合征,或,-,6,急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。,-,7,-,8,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭 本节重点介绍,-,9,病例导入,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，
2、神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病。,-,10,病例导入,结合上述病例请思考：1.为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？2.它们之间有关系吗？3.导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？4.呼吸衰竭分几型？,-,11,慢性呼吸衰竭是在肺部疾病基础上发生的。早期可表现为型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg。随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于
3、60mmHg 。,概 述,慢性呼吸衰竭分哪两型？,-,12,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,-,13,肺通气不足,-,14,（一）发病机制1肺泡通气不足 可引起缺氧和二氧化碳潴留2通气与血流比例失调 是低氧血症最常见原因3弥散障碍 导致单纯性缺氧,-,15,1对中枢神经系统的影响 （1）轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退等。严重缺O2可导致烦躁、谵妄、昏迷。（2）CO2潴留可引起精神神经症状。,（二）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,-,16,2对呼吸的影响 （1） 缺O2可反射刺激通气，若缺O2缓慢加重，则这种反射迟钝。（2）CO2过高反而抑制呼吸
4、中枢。,-,17,3对心脏、循环的影响缺O2和CO2潴留均可刺激心脏，使心率加快，心搏量增加，血压上升；缺氧使右心负荷加重；长期缺O2可使心肌发生变性、坏死和心肌收缩力降低，导致心力衰竭。缺O2、CO2潴留还可引起严重心律失常。,-,18,4对细胞代谢、酸碱平衡和电解质影响严重缺O2时，机体产生能量少，无氧酵解增加，乳酸堆积导致代谢性酸中毒。5对肝、肾功能的影响缺O2可直接或间接引起谷丙转氨酶上升。缺O2使肾血管痉挛，引起肾功能障碍。,-,19,6对血液系统的影响慢性缺氧时，红细胞增多，使血液粘稠度增加，易引起DIC等并发症。,-,20,-,21,5,-,22,病因,诱因,COPD（最常见）重
5、症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸重症肌无力,呼吸道感染（最常见）高浓度吸氧手术外伤麻醉,起病情况,诊治经过,既往健康状况,-,23,除原发病症状外，主要表现为缺O2 和CO2潴留引起的多脏器功能障碍,1.症状,2.体征,各脏器损害体征,-,24,（1）呼吸困难： 最早、最突出的症状。表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。,1.症状,-,25,（2）发绀： 是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。,-,26,口唇
6、及指甲发绀,-,27,（3）精神神经症状,-,28,精神神经系统症状,-,29,（4）循环系统症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。,-,30,（5）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。,-,31,上消化道出血,-,32,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减
7、弱或消失、锥体束征阳性等。,2.体征,-,33,球结膜充血水肿,-,34,血气分析,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血pH电解质测定,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。,-,35,动脉采血进行动脉血气分析,-,36,呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。,随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。,部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼
8、吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。,-,37,1.在保持呼吸道通畅的前提下,-,38,与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关。,清理呼吸道无效,水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血,潜在并发症,-,39,1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.血气分析指标得到改善3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.焦虑减轻或消失5.意识状态好转,-,40,一般护理,对症护理,病情观察,治疗配合,并发症护理,心理护理,健康指导,-,41,1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。
9、,一般护理,-,42,呼吸衰竭多采用半坐位,-,43,2饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。,-,44,3氧疗护理 重要治疗措施,（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO260mmHg。,-,45,（2）氧疗的方法： 临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）。,-,46,
10、鼻塞法 鼻导管,-,47,面罩吸氧,-,48,（3）氧疗的原则： I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。,-,49,（4）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸
11、氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,-,50,吸氧及停止的护理记录,-,51,1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量， 5.监测血气分析和血生化检查 6.监测电解质和酸碱平衡状态。 7.观察呕吐物和粪便性状 8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。,病情观察,-,52,（1）清除呼吸道分泌物 指导病人
12、进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。,对症护理,（2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。,-,53,根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度,-,54,呼吸机,人工气道和机械通气持,-,55,治疗配合,遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。,-,56,治疗配合,在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，
13、若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。 对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。,-,57,治疗配合,做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。,-,58,并发症护理,1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2上消化道出血 详见第四章第八
14、节 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。,-,59,心理护理,经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。,-,60,健康指导,1疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。,2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。,-,
15、61,健康指导,3生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态,4用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。,-,62,1.病人呼吸困难、发绀是否减轻2.PaO2、PaCO2等指标是否得到改善3.气道是否通畅，痰鸣音是否消失4.焦虑是否减轻或消失5.意识状态有无好转,-,63,病例分析,1诊断分析 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（型）的诊断。有神志改变，符合肺
16、脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（型）、肺性脑病。,-,64,2、护理分析 咳嗽、咳痰伴气喘保持气道通畅、半卧位或端坐位、吸氧。咳嗽、咳黄色、发热应用抗生素、雾化、饮水、湿化空气、叩背、协助排痰。发绀、球结膜水肿氧疗护理、呼吸兴奋剂应用护理、必要时机械通气护理。意识障碍密切观察神志等病情变化情况。,病例分析,-,65,课堂小结,慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病变基 础上合并PaO260mmHg，PaCO250mmHg。临床主要表现为缺氧、CO2潴留。若同时有精神神经症状，即肺性脑病，常由CO2潴留所致。 I型呼吸衰竭治疗护理关键是短时间内高浓度、高流量吸氧；II型呼吸衰竭治疗护理关键是持续
17、低流量吸氧，增加通气量。,-,66,（二）发病机制,缺氧行性加重，难以纠正,肺毛细血管内皮细胞的损伤、通透性增加和肺表面活性物质减少,肺含水量增多，肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成,肺容量减少，顺应性降低，以及气体交换和弥散功能障碍,-,67,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性呼吸衰竭的一种类型，是急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。 临床特点除原发病表现外，以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，死亡率高达50%70%。,-,68,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS病因有肺内因素及肺外因素。肺内因素包括吸入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧、各种严重肺炎、淹溺。肺外因素包括休克、败血症、严重的非胸部创伤及药物中毒等。 治疗要点为积极治疗原发病，纠正低氧血症，机械通气以及调节体液平衡。一般需用面罩进行高浓度（50%）给氧，应用鼻导管或面罩给氧很难达到效果，需及早应用机械通气，并需采用肺保护性通气。,
