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1、,持续质量改进-品管圈,概 念,评审标准与全面质量管理,方针管理,流程管理,日常管理,5s活动、品管圈、提案制度,标准化（如iso、JCI . 临床路径）,高阶管理者,中阶管理者,基层管理者,基 层 员 工,管理制度和组织的建立,全面质量管理(TQM)架构,6,威廉爱德华兹戴明PDCA,管理,改善,改善,管理,改善,Plan,Do,Check,Action,稳定,改革,领先,7,是质量改进工具之一,管理,戴明奖质量控制指南,促进柏拉图、鱼骨图,日本著名的质量管理专家,“质量圈”运动倡导者,石川馨,8,QCC的定义,QCC, Quality Control Circle,“质量控制圈”。 196
2、2年4月，日本品管大师石川馨博士在“日本科学技术联盟”发行“现场与QC”杂志创刊词中，提倡“以现场领班为中心，组成一个圈，共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心”。,工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内问题以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种改善手法使成员感受到参与感、满足感、成就感因解决问题而工作的意义和目的,步骤与方法,1、组圈,组圈方式由规划单位分派（草创期）自行组圈（成熟期）,圈成员（不超过12人）辅 导 员 （12名）圈 长 （1名）圈 员 （若干）,11,圈员组成,圈 长,此次质量改善活动受到医务部袁大川副处长、护理部孔东副主任的巨大支持、督导,2、
3、头脑风暴-创意的激发,头脑风暴Brain Storming,头脑风暴的规则,禁止批评规则： 不任意地评价创意的好坏自由畅谈规则： 即使偏离目标的创意也有帮助 追求提案量规则： 由量生质每人至少要提一个创意充分活用别人的创意规则： 一个构想可以激发其它的灵感活用别人的意见，用不着客气,圈名意义与单位的关系表达对于此活动的期盼语词的意思（分开、合并）图形型态的意义（整体、个别）图形颜色的意义,3、圈名、圈徽,圈名的选定,注：由圈员10人投票，每人可投1票，票数最高的为圈名。,圈名、圈徽、意义,OR圈: Operating Room的简写以OR为主体，嵌入quality & safety英文字母。寓
4、意以护理品质保障手术安全。无影灯下闪动的红心，寓意我们始终以爱心、精心、细心、责任心呵护手术安全。自由飞翔的蝴蝶寓意我们在这份神圣的职业中得到自我实现。happiness寓意我们在辛勤工作中收获幸福快乐。,4、实施步骤,a.主题选定,20,重要性,(1)按照医院目标管理的方向 (2)上级重视、反复提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品质 (4) 患者经常抱怨的问题 (5) 问卷调查中发现的问题 (6)从工作结果的分析讨论中发现的问题 （如不良事件记录和分析）,发现问题的方法,主题选定,注： 圈员共10人，根据上级政策、可行性性、迫切性、圈能力和四个方面依次为每个主题打分，得分最高的为选定主题
5、。,拟定活动计划书,表示计划线,表示召开圈会（地点：手术室示教室）,.,制定活动计划,提高手术安全核查执行率,执行率%=,单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数,同一单位时间查检手术患者总例数,计算与评价： 护士依照手术安全核查制度规定的安全核查内容及流程执行手术安全核查并有记录即视为“执行”， 一项不符合即视为“未执行 。,参考依据：1、三级综合医院评审标准与评审细则：第三章，第3节，3.3.3 所有条款。2、美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准：国际患者安全目标：确保手术部位的正确、操作正确、患者正确。,衡量指标：每月手术安全核查执行率（%）改善标准：比例上升,100%,选题背景,
6、选题背景,三级综合医院评审标准实施细则,现状调查,2013年7月1日至8月30日，麻醉手术科护士长使用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表，检查手术安全核查300例。,现状把握,2013年6月24日至8月31日，医务部相关工作人员使用临床科室手术安全核查相关指标查检表，检查手术安全核查494例。,现状把握,现状把握,2013年6月24日至8月31日医务部及麻醉手术科相关人员使用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表和临床科室手术安全核查相关指标查检表检查794例，收集手术安全核查未执行原因统计结果如下：,现状把握,衡量指标,单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数,同一单位时间查检手术患
7、者总例数,100%,794-104,794,100%,= 86.90%,=,手术安全核查执行率（%） =,目标设定,目标值 =现况值+改善值(现况值累计百分比圈员能力)目标值 = 86.90%+（13.10%79.81%0.6） = 93.17%,目标设定,手术安全核查未执行率,升幅7.22%,麻醉开始前安全核查,患者进入手术室,手术开始前安全核查,手术医生到达房间,护士确认,手术医生确认,麻醉医生确认,护士确认,手术医生确认,麻醉医生确认,患者离开前安全核查,护士确认,麻醉医生确认,患者离开,手术安全核查的流程图,yes,手术医生确认,yes,yes,麻醉开始,yes,手术开始,yes,患者
8、离开,再次落实确认,再次落实确认,再次落实确认,NO,NO,NO,活动重点,原因分析,头脑风暴,核查的三个时间点不明确不统一 。三方签字的时间点不严谨。手术风险评估未在核查单中体现。 手术医生人员紧张，晨间查房、换药等导致手术迟到。个别医护人员对手术安全核查意义和重要性理解不到位。手术后管路交接未包含外周静脉通路的核查局麻手术核查及麻醉相关内容的记录不严谨个别医护人员法律意识不强，工作态度不严谨,2013.6.22，圈会，参加人员10人,鱼骨图分析,圈选要因,对策制定和审核,对策拟定评分,评价方式：优5分、可3分、差1分。圈员共10人，总分150分。最高分为施行对策。,对策实施及检讨,修订完善
9、手术安全核查表,培训手术安全核查制度细化填表说明,填表说明：1、手术安全核查表眉栏项目由巡回护士填写，手术方式确认后填写。2、手术安全核查由麻醉医师主持，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时间点，带领具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成核查并打“”确认。三方互相监督保证落实。3、手术安全核查必须按步骤依次进行，每一步核查无误，三方签字后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。手术医师“手术开始前核查”签名可以手术结束下台后补签。4、手术切口清洁程度、麻醉分级、患者去向部分为单项选择，其他各项目应填写完整无空项。5、患者手术为局部麻醉时，麻醉相关项目可空项，麻醉
10、医师签名画“”,明确核查流程、制作培训视频、落实核查细节,以国内外真实案例增强医护人员的理解和重视,医务部随机检查，每月要求分析原因，制定整改措施,医务部随机检查，每月总结公示结果并与科室绩效挂钩,护理部将手术安全核查列入每月质控重点及安全监测上报指标,成果确认,2013年9月1日至11月22日，麻醉手术科护士长使用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表，检查手术安全核查800例。,现状把握,2013年9月1日至10月31日，医务部相关工作人员使用临床科室手术安全核查相关指标查检表，检查手术安全核查338例。,现状把握,效果确认,2013年9月1日至11月22日医务部及麻醉手术科相关人员使用
11、麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表和临床科室手术安全核查相关指标查检表检查1138例，收集手术安全核查未执行原因统计结果如下：,效果确认,单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数,同一单位时间查检手术患者总例数,100%,1138-65,1138,100%,= 94.29%,=,手术安全核查执行率（%） =,效果确认,效果确认-有形成果,目标达成率 =（改善后-改善前）/(目标值-改善前) 100% =（94.29%-86.90%）/ （93.17%-86.90%） 100% = 117.86%,效果确认-有形成果,效果确认-有形成果,改善前后柏拉图对比,下降57.48%,效果确认-无形成果,说明:由圈员自我评分，每项最高5分，最低1分，总分50分，取平均分。,效果确认-无形成果,标准化及改进（待完成）,活动总结（待完成）,敬请批评指正 谢谢！,
