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1、1、恶性肿瘤各种手段的优势与不足,从总体上看，肿瘤方法的演变经历了以外治,法为主的古代阶段，以内治法为主的中世纪阶段，以局部为主的近代阶段以及向综合演变为主的现代阶段。,2.1 不同方法在肿瘤学中的地位,纵观恶性肿瘤方法，肿瘤外科学、肿瘤放射,学、肿瘤化学是现代肿瘤的三大支柱。三种手段各有千秋，在肿瘤学中都有无法替代的地位。形成肿瘤学中缺一不可的格局，尽管细胞分子生物学和生物工程学的发展造就了不少新的手段如生物和介入等，但这些新方法就效果尚不能与三大传统手段媲美。除此以外，还有热疗、电化学、冷冻、激光等，Walker 最近提出心理可能成为手术、放疗、化疗、生物后的第 5 种肿瘤方法。,门，门外
2、的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,2.1.1 外科手术和放射都为局部方法，因为已往外科学家和放射学家对肿瘤的概念及结构的认识极为相似，两者都认为恶性肿瘤发生在局部，侵犯周围组织，经淋巴管、血管或通过自然腔隙转移，的重点是原发病灶、局部侵犯和区域淋巴结转移上。这两种，对大多数早、中期肿瘤是最有效的手段。但对中、晚期恶性肿瘤而言，往往因局部不彻底，残留病灶的复发及远地转移而毙命。当然手术和放疗在技术和的措施上有较,大差异，除对某些早期肿瘤如喉癌、子宫颈癌等都能取得相似的外，手术更能将相对静止细胞及对放疗不敏感的肿瘤，有根治可能，但受细胞的乏氧程度、肿瘤类型与细胞修复等因素的影响，对肿
3、瘤局部的控制不如外科手术，但对因解剖部位，如鼻咽癌、脑干肿瘤，肿瘤侵犯较广泛（如b 期肺癌）特别是临近重要结构手术切除困难（如中晚期直肠癌、前列腺癌）及亚临床灶的存在（如口腔癌），放疗有更大的适应症及灵活性。,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,随着立体定向三维调强适形放疗概念的建立，新设备的更新如 mm50 回旋加速器及质子加速器的普及应用，对保护正常组织，提高肿瘤靶区剂量，更能进一步控制肿瘤（如前列腺癌、胰腺癌等）。,虽然手术与放疗控制局部肿瘤有效，但对大多数恶性肿瘤而言，一开始就应看作是全身性疾病，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、小细细胞肺癌、,绒毛膜上皮细胞癌及乳腺癌、骨
4、肉瘤除极早期的局部有效外，大多数需要与化疗结合的综合。,2.1.2 肿瘤化疗是一个发展迅速的领域，因随着对肿瘤本质认识的不断深入，恶性肿瘤被看成为一种全身性疾病，由于肿瘤局部的局限性，肿瘤的观念发生了明显的转向，有人预计，未来的恶性肿瘤将以化疗为主。目前单用化疗即可以治愈某些肿瘤如小儿急淋、绒癌、精原细胞癌、,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,恶性淋巴瘤之外，许多恶性肿瘤如小细胞肺癌、骨肉瘤、乳腺癌、卵巢癌等，几乎必需有化疗参与才能治愈；对中期恶性肿瘤的术前、术中化疗、术后辅佐化疗；对化疗有一定敏感性的肿瘤放疗增敏；手术、放疗后复发转移癌的姑息等应用日渐广泛。,但尽管新药
5、不断问世，化疗方法不断进步，5HT3 受体拮抗剂（止吐）及 CSF （集落刺激因子）,的应用，监测系统不断完善等，标志着化疗的进步，但对大多数实体恶性肿瘤而言，因肿瘤对化疗药物的多药耐药、肿瘤的异质性、乏氧细胞的不敏感性等等，单用化疗有限，应该与其它学种结合，方能达到更好的。例如，即使对化疗敏感的小细胞肺癌，可切除的病例即使是局部肿瘤大部消退或影像学诊断达 CR，也应手术切除原发灶及区域淋巴结，因为在局部往往含有耐药细胞及非小细胞肺癌的成份。,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,2.1.380 年代开始的生物，如过断性免疫疗法，细胞因子疗法，基因瘤苗疗法等等，不断推出令人眼
6、花缭乱的新疗法，但因目前对宿主对肿瘤细胞的生物学应答的机制了解不充分而陷入了理论巨人效果矮子的尴尬局面，生物除对恶性黑色素瘤、肾癌、低度恶性淋巴瘤、卵巢癌有较肯定外，更多的是在临床试验阶段。近年，对生物化疗的认识逐渐统一，在某些肿瘤的取得了较好。,癌基因和抑癌基因的研究已成为当今生命,科学研究中的热点。随着细胞分子生物学的发展，于 20 世纪 70 年代提出了基因这一概念，通过对人体遗传物质进行修正、补充或改造来达到疾病的目的，或曰 以基因作为靶点的 （geargetedtherapy）。也有人将其定义为将遗传物质导入人体组织或细胞进行的疾病。这两种定义有所区别：前者强调以基因作为靶点，后者强
7、调以基因作为手段。,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,基因经过了近 20 年的历程，已经告别了婴儿时代，正在逐步走向成熟。伴随着人类基因组计划（humangenomeprojet）日益完善，基因必将在攻克人类肿瘤的过程中，占据越来越重要的地位，在不久的将来成为肿瘤的又一常规手段。,2.1.2 肿瘤化疗是一个发展迅速的领域,因随着对肿瘤本质认识的不断深入,恶性肿瘤被看成为一种全身性疾病,由于肿瘤局部的局限性,肿瘤的观念发生了明显的转向,有人预计未来的恶性肿瘤将以化疗为主。,目前单用化疗即可以治愈某些肿瘤如小儿急淋、绒癌、精原细胞瘤、何杰金氏病及恶性淋巴瘤外，许多恶性肿瘤如小
8、细胞肺瘤、骨肉瘤、乳腺癌、卵巢癌等，几乎必需有化疗参与才能治愈；对中期恶性肿瘤的术前术中化疗，术后辅佐化疗；手术、放射后复发转移癌的姑息等应用日,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,渐广泛。对化疗有一定敏感性的肿瘤放疗增敏。,但尽管新药不断问世，化疗方法日益先进，监测系统不断完善，但对大多数实体恶性肿瘤而言，因肿瘤对化疗药物的多药耐药、肿瘤的异质性、乏氧细胞的不敏感性等等，单用化疗有限，即使对化疗敏感的小细胞肺癌，对可切除的病例，即使是经化疗局部肿瘤大部消退或影像学诊断达 CR，也应手术切除原发灶及区域淋巴结，因为,在局部往往含有耐药细胞及非小细胞肺癌的成份。,多药耐药（M
9、ultidrugResistanceMDR）是肿,瘤细胞产生耐药的主要形式。,80 年代开始的生物,不断推出令人眼花缭乱的新疗法，如过继性免疫疗法,细胞因子疗法,基因瘤苗疗法等等。但因目前对宿主对肿瘤细胞的生物学应答的机制了解不充分而陷入了理,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,论巨人效果矮子的尴尬局面，生物除对恶性黑色素瘤、肾癌、低度恶性淋巴瘤、卵巢癌有较肯定外，更多的是在临床试验阶段。,癌基因和抑癌基因的研究已成为当今生命,科学研究中的热点。随着细胞分子生物学的发展，于 20 世纪 70 年代提出了基因这一概念，通过对人体遗传物质进行修正、补充或改造来达到疾病的目的，或
10、曰 以基因作为靶点的 ,（gene-targetedtherapy）。也有人将其定义为将遗传物质导入人体组织或细胞进行的疾病。这两种定义有所区别：前者强调以基因作为靶点，后者强调以基因作为手段。,基因经过了近 20 年的历程，已经告别了婴儿时代，正在逐步走向成熟。伴随着人类基因组计划（humangenomeprojet）的完成，细胞分子生物技术的进一步发展和其他肿瘤手段的日益,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,完善，基因必将在攻克人类肿瘤的过程中，占据越来越重要的地位，在不久的将来成为肿瘤的又一常规手段。,到上世纪末，全世界已有逾三百份基因临床试验项目在开展，其中一部分已
11、是临床期和试验。可望于近年内获取大量可靠的临床研究资料。,近年来国内多家单位也相继开展了血友病、,神经胶质细胞瘤、肝癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、大肠癌、鼻咽癌及开展比较多的黑色素瘤的基因。,基因虽然正在逐步走向成熟，但要想将其作为外科手术、化疗、放疗之后肿瘤的一种常规方法，还有非常大的距离，主要的问题是组织和细胞选择性、高效率的截体、更富杀伤力的目的基因，如何与其它肿瘤手段有机的结合起来，以及,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,如何进行准确的的评价。,3 恶性肿瘤多学科综合的基本原则,一个好的多学科综合方案，必需是能够延长病人的无瘤生存期，必须有尽量少的近、远期毒付作
12、用，必须是能够提高病人的生存质量，也必须是符合成本效益的原则。,局部与全身并重的原则,分期的原则虽然每一种癌症最佳的综合方案还没有定论,但这是一个花大力气进行探索的领域(本讲座对常见肿瘤的各期综合进行了探索与推荐),个体化原则就是要根据个体病人的预期寿命,对的耐受性、期望的生活质量、病人自己的愿望和肿瘤的异质性，来设计具体的多学科综合方案。总的原则应是简单、有效、副作用,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,小，效果评价的重点在于生存质量，不要过分的追求生命的延长。,生存率与生活质量并重的原则随着生物心理社会医学模式的建立，改善、提高病人生活质量已成为恶性肿瘤方案设计中日益受
13、到重视的问题，一是尽量减少破坏性所致的毁容致残程度，二是重视姑息支持。方案的实施应是病人的生命得到延长，同时生活质量也得到提高，漠视生活,质量而过分追求技巧，实际是对癌症病人的犯罪。,3.5 成本与效果并重的原则,在肿瘤综合方案的决策中，成本分析是临床医生常被忽视的，合理使用有限卫生资源，应引起高度重视，深入研究。,3.6 中西医并重的原则,4 恶性肿瘤多学科综合的生物学基础,门，门外的天上云蒸霞蔚，已经是黄昏时分。门外种着几棵香,TNM 分期在决策肿瘤的中尤其在决策是否采取综合和如何采用多学科的优势进行协作，有较为重要的价值，但在同一分期，同一病理类型的同一种恶性肿瘤，采取了几乎相同的，为什么有不同的和预后呢？这就是肿瘤异质性、生物学行为及社会、心理起着重要的作用。在肿瘤多学科治中，越来越引起重视。,2du0f8c7b 澳门百家乐http:/www.0376.in/news/,
