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1、损伤控制外科理念在急性颅脑损伤治疗中的应用,长治医学院附属和济医院神经外科 任新亮 2015.12.02,一、项目研究的必要性和重要性,颅脑创伤占全身创伤第2位，死残率却居第1位，是神经外科常见的急危重症。恰当的治疗可以减轻或避免某些继发性损伤的病理变化，提高患者的疗效，改善预后。,损伤控制外科(damage control surgery，DCS) DCS是近年创伤外科领域中提出的一个极有实用价值的外科救治原则，即在救治危重创伤患者的过程中，早期不进行复杂、完整的手术，而采用快捷、简单的操作，控制伤情的进一步恶化，使患者获得复苏的时间，待患者一般情况好转或稳定后，择期进行完整、合理的再次或分
2、期手术。,DCS已广泛应用于胸外科、普通外科、骨科等急危重病人的救治中，并取得了良好的效果。但DCS在神经外科中的应用，尚在起始阶段。,近年来，DCS在急性颅脑损伤中的应用，已被国内外学者广泛关注，可明显提高急性颅脑损伤的救治水平并可明显改善患者的预后。,本项目通过DCS在急性颅脑损伤治疗中的应用研究，采用回顾性分析，与传统的救治过程进行对照，重点讨论双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿、颅内静脉窦损伤、纵裂血肿的DCS手术处理。,第一部分 单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿,二、详细科学技术内容,本组200例，男110例，女90例；年龄22-56岁，平均33.6岁。入院时格拉斯哥昏迷（GCS）计分
3、：8分90例；6-8分70例；3-5分80例。头颅CT表现：所有患者均显示双侧额叶呈高低密度混杂影，周围有广泛的脑水肿，并有占位效应（图1）。,2.1.1 临床资料,术前,术后,伤后当日,伤后3天,术后,术后2周,术前,术后,出院前,2.1.2手术方法,采取单额皮瓣切开头皮，从病变重的一侧开瓣入颅，两侧病变无明显差异时从右侧入颅，铣下游离骨瓣，骨瓣尽量靠近大脑镰，显微镜下先清除开骨瓣侧破碎脑组织和脑内血肿后，经大脑镰下孔或在大脑镰取纵行切口1-2cm，即见破碎脑组织及凝血块涌出，清除后，仔细止血。对照组按常规方法进行手术。,2.1.3 结果 单侧开颅组恢复良好的患者明显多于对照组，死亡例数明显
4、少于对照组。(表1)。,伤后3个月，在恢复良好的患者中，单侧开颅组精神障碍及语言障碍的发生率明显低于对照组(表2)。,手术用时、住院时间明显少于对照组（表3）。,2.1.4结论,单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿，创伤小，用时短，减压快，利于保护正常脑组织。,第二部分 损伤控制外科在外伤性颅内静脉窦破损中的应用,2.2.1临床资料,本组7例，男5例，女2例；年龄1255岁，平均33岁。格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分2例，912分3例，12分2例。损伤部位和大小：前13上矢状窦损伤1例，中13上矢状窦损伤2例，后13上矢状窦损伤1例，横窦损伤3例（右侧1例，左侧2例）。2例破裂长1.5 cm
5、，3例长0.51.0 cm，2例0.5 cm。,2.2.2手术方法,7例外伤性颅内静脉窦破损患者行常规开颅，均可见静脉窦大量血液涌出，探查出血处可见静脉窦壁破裂、裂口较大，静脉窦裂口处破碎无法缝合，一例见到回流静脉汇入静脉窦入口处，形成“三岔口”样损伤。为迅速止血用棉条、纱布条立即堵塞裂口压迫止血，止血后将骨窗附近硬脑膜悬吊，预留一骨窗，手术结束。35 d后再进行二次手术，沿原切口预留小骨窗处进入手术创腔，轻轻将棉条及纱布条缓缓取出。,外伤性静脉窦破裂：7例患者无一例死亡及术后感染。术后24h均复查头颅CT手术局部无血肿发生，无局限性及弥漫性脑水肿、脑缺血等静脉窦回流障碍的表现。手术时间751
6、36min，平均102min，术中出血200 ml。二次手术间隔时间35d，。随访14年，按格拉斯哥预后评分（GOS）良好4例，轻残1例，中残2例。,典型病例,患者，男性，12岁，头外伤后意识丧失4小时入院。院前就诊于外院，意识丧失，瞳孔散大，自主呼吸微弱，给予气管插管，呼吸器辅助呼吸，转到我院。全麻后，取右颞顶枕切口，右侧乙状窦-横窦交界处破裂，明胶海绵棉片压迫失败后，用小块无菌纱布止血成功，悬吊硬膜，清除硬膜下血肿手术结束。8天后再次打开原预留切口，原有静脉窦破口已经愈合，将纱布小心去除，无出血，手术结束。术后6月患者随访，GOS恢复轻残。,2.2.3 结果,应用DCS理念救治外伤性颅内静
7、脉窦破损，手术时间原来开颅手术的5-6小时缩短为75136 min，平均102 min，出血量小于 200ml，大出血、静脉窦回流障碍、颅内感染等并发症发生率显著降低，病死率大幅下降。,对于严重的外伤性静脉窦破裂患者，早期简单化处理及延期处理不失为比较安全、稳妥的救治方法，可有效地降低严重外伤性颅内静脉窦破裂的死亡率和并发症的发生。,2.2.4 结论,第三部分 损伤控制外科在外伤性纵裂血肿的应用,2.3.1 临床资料,本组10例，男7例，女3例，年龄4582岁，平均60.2岁。均为闭合性颅脑损伤。发病至就诊时间3 h4 d。按格拉斯哥昏迷计分法(GCS)38分l例，912分4例，1315分5例
8、。头颅CT典型表现为中线部位血肿影像（图2）。,图2 外伤性纵裂血肿CT片,伤后4 d（2a）,伤后11 d（2b）,伤后18 d（2c）,伤后20 d（2d），钻孔引流术后复查,2.3.2 手术方法,1.钻孔引流术2.开颅手术3.保守治疗,10例纵裂血肿患者，4例经严密观察，动态复查头颅CT，观察到大脑纵裂血肿逐渐液化并流入凸面硬膜下腔，转为慢性硬膜下血肿，3周后行钻孔引流术。4例血肿位于纵裂前三分之一，意识进行性加重，24 h内行开颅血肿清除术。行单额开颅，骨窗跨上矢状窦1 cm，经额前入路或胼胝体前入路，利用额中与额后静脉，额后与中央沟前静脉间隙清除血肿,注意保护大脑前动脉远端及分支，上
9、矢状窦桥静脉和纵裂大脑内侧面静脉。2例一般状况良好，入院观察无明显意识及肢体肌力进行性下降等变化，行改善微循环、防止血管痉挛、腰大池引流术置换血性脑脊液、高压氧等保守治疗。,2.3.3 结果,外伤性纵裂血肿：本组10例患者按格拉斯哥预后计分法（GOS），9例良好，其中2例行手术治疗，3例行保守治疗，4例行钻孔引流术，肢体瘫痪和排尿困难均明显恢复；l例轻度残疾，3月后复查右下肢肌力级。,2.3.4 结论,对纵裂血肿，根据病情发展，采取多种简单的操作方法，减轻了患者的二次损伤，取得满意的临床疗效。,三、主要解决的关键性或共性技术和创新点,1.DCS是近年创伤外科领域中提出的一个极有实用价值的外科救
10、治原则，充分体现了微创理念。本项目将DCS应用于急性颅脑损伤（双额脑挫裂伤、外伤性静脉窦破损及纵裂血肿）的救治中，取得了满意的疗效。,2.应用DCS理念，单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿，创伤小，用时短，减压快，利于保护正常脑组织。 3. DCS在外伤性颅内静脉窦破裂中的应用，充分相信机体自身的修复能力，避免了术中大出血、失血性休克而引起的全身机能衰竭，可有效地降低严重外伤性颅内静脉窦破裂的死亡率和并发症的发生。4.DCS在外伤性纵裂血肿治疗中，根据病情发展，采取多种简单的治疗方法，避免了二次损伤，取得了满意的临床疗效。,三、项目工作的组织与管理,本课题组由长治医学院附属和济医院神经外科
11、牵头,四、取得的主要成果,发表论文5篇（其中中华系列杂志3篇）：1、“单侧开颅清除双侧额叶脑挫裂伤及脑内血肿”已发表于2003年第19期中华创伤杂志。2、“外伤性大脑纵裂血肿1例” 已发表于2012年第21期齐齐哈尔医学院学报。3、“损伤控制外科理念在外伤性颅内静脉窦破裂治疗中的应用” 已发表于2013年第11期中华创伤杂志。4、“损伤控制理念在外伤性纵裂血肿治疗中的应用”已发表于2013年第32期中国医师进修杂志。5、“微创神经外科理念在双额叶脑挫裂伤治疗中的应用”已发表于2014年第2期中西医结合心血管病杂志。,急诊科、手术室、影像科、图书馆等相关科室提供西门子128层螺旋CT、西门子1.5T磁共振,莱卡专用手术显微镜，以及精细手术器械，百级层流手术间，万方数据库系统。,谢 谢,
